《中國(guó)急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識(shí)》要點(diǎn)

1、中國(guó)急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識(shí)要點(diǎn)因不同病因、不同病原菌、在不同場(chǎng)合所導(dǎo)致的肺組織(細(xì)支氣管、肺 泡、 間質(zhì))炎癥，有著相似或相同的病理生理過程，發(fā)展到一定疾病階段，均可惡化 加重成為重癥肺炎(severe pneumonia, SP) z引起器官功能障礙甚至危及生命。 社區(qū)獲得性肺炎(CAP)、醫(yī)院獲得忸市炎(HAP)、健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎 (HCAP)和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)均可引起重癥肺炎，重癥肺炎的病死率高達(dá) 30% 50%,可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，加重醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。重癥肺炎救治的首站多 為急診科，并需要呼吸、監(jiān)護(hù)病房、感染、檢驗(yàn)等臨床多科室協(xié)作才能完成。1重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

2、、疾病嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)及輔助檢查1-1重癥肺炎的診斷111肺炎(pneumonia)具備下述前4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加上第5項(xiàng)，并 除外肺結(jié) 核、肺部腫瘤、非感染忸市問質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒 細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等即可診斷。包括：新近出現(xiàn)的咳嗽、咯痰或原有呼吸 道癥狀加重，出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；發(fā)熱；肺實(shí)變體征和(或)濕性啰 音；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)>10x109/L或v4x109/Lz伴或不伴核左移;胸 部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)片狀、斑片狀浚潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔 積液。1.1.2 CAP CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺炎，包括具有明確潛伏 期的病 原體

3、感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，其重癥者稱為重癥社區(qū)獲得性 肺炎(SCAP)。SCAP目前在國(guó)內(nèi)外無統(tǒng)一的界定標(biāo)準(zhǔn)。1.1.3 HAP HAP是指患者入院時(shí)不存在，也不處于感染潛伏期內(nèi)，而 于人院 48 h后在醫(yī)院發(fā)生的肺炎，其重癥者稱為重癥醫(yī)院獲得性肺炎(SHAP)o國(guó)內(nèi) 2002版醫(yī)院獲得性月市炎診斷和治療指南(草案)湄出SHAP標(biāo)準(zhǔn)同SCAP標(biāo) 準(zhǔn)，但是HAP中晚發(fā)性發(fā)病(入院5d、機(jī)械通氣4d)和存在高危因素者，即 使不完全符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，亦視為重癥。SCAP和SHAP在致病菌譜、潛在耐藥菌和多重耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)、抗菌藥 物選 擇等方面存在明顯差異。1.1.4 重癥肺炎目目前

4、多采用美國(guó)IDSA/ATS制訂的重癥肺炎判定標(biāo) 準(zhǔn)，包括 2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和9項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。符合下列1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或n 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者即可 診斷。主要標(biāo)準(zhǔn)：氣管插管需要機(jī)械通氣；感染性休克積極液體復(fù)蘇后仍需 要血管活性藥物。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率30次/min :Pa02/Fi02V 250mmHg ;多肺葉浸潤(rùn)；意識(shí)障礙和(或定向 障礙；血尿素氮 20mg/dL ;白細(xì)胞減少癥(WBCv4x109/L);血 小板減少癥(PLT 100X109/L)；體溫降低(中心體溫V36兀)：低血壓需要液體復(fù)蘇。中國(guó)2015 年成人CAP指南采用新的簡(jiǎn)化診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合下列1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn) 者可診斷為重癥肺炎，

5、需密切觀察、積極救治,并建議收住監(jiān)護(hù)病房治療。主要標(biāo)準(zhǔn)：氣管插管需要機(jī)械通氣;感染性休克積極體液復(fù)蘇后仍需要 血管活性藥物。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率>30次/min :Pa02/Fi02 < 250mmHg ;多肺葉浸潤(rùn)；意識(shí)障礙和(或)定向障礙； 血尿素氮 7mmol/L ;低血壓需要積極的液體復(fù)蘇。1.2病情剛古1.2.1 肺炎評(píng)分系統(tǒng) 目前，用于評(píng)估肺炎病情嚴(yán)重程度的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)有很 多，最 常使用的是CURB評(píng)分、臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)和PSI評(píng)分。1.2.2 臟器功能評(píng)分系統(tǒng) 美國(guó)IDSA/ATS指南推薦，對(duì)于重癥月市炎患 者，需 要收入ICU治療，且重癥肺炎患者多引起臟器功

6、能不全，故亦須對(duì) 重癥患者進(jìn) 行臟器功能評(píng)估以提供客觀、量化的指標(biāo)指導(dǎo)臨床診治及判斷預(yù)后。臨床使用最 為廣泛的是MODS評(píng)分、SOFA評(píng)分和APACHEH評(píng) 分。1.2.2.1多臟器功能障礙綜合征(MODS)評(píng)分MODS評(píng)分由6個(gè)臟器 系統(tǒng)的評(píng) 分組成，每個(gè)臟器系統(tǒng)的分值為04分，0分代表臟器功能基 本正常，總分為0 24 分。1.2.2.3全身性感染相關(guān)性功能衰竭評(píng)分(SOFA)同MODS評(píng)分相似，SOFA 評(píng)分亦由6個(gè)臟器系統(tǒng)的評(píng)分組成,每一個(gè)臟器的分值為0(正常)4分(最 差)”每天記錄一次最差值。1.2.2.3急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHE) APACHE評(píng) 分系統(tǒng)

7、是由急性生理學(xué)(APS)、年齡評(píng)分和慢性健康狀況評(píng)分三部分組成，理論最高分 值為71分，分值越高病情越重。1.3實(shí)驗(yàn)室檢查1.3.1 血、尿、便常規(guī)1.3.1.1 血常規(guī)重點(diǎn)關(guān)注WBC及其分類，紅細(xì)胞(RBC)、血紅蛋白(Hb)及紅細(xì) 胞壓積(HCT)、血小板(PLT)。1.3.1.2 尿常規(guī)重點(diǎn)關(guān)注尿pH、尿比重(SG)、WBC、RBC、亞硝酸鹽和 酮 體。1.3.1.3 便常規(guī)重點(diǎn)關(guān)注便潛血試驗(yàn)。1.3.2 生化檢查 包括乳酸、肝功能(轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、白球比)、腎功能(肌 酹、尿素氮)、血糖、電解質(zhì)、白蛋白等監(jiān)測(cè)指標(biāo)。1.3.3 動(dòng)脈血?dú)夥治鲋匕Y肺炎患者應(yīng)第一時(shí)間檢查并連續(xù)多次監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?/p>

8、分 析，同時(shí)記錄標(biāo)本采集時(shí)的吸氧濃度。重點(diǎn)關(guān)注pH、PaO2xPaC02v BE、HC03-O1.3.4 凝血功能重癥感染及其炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致凝血功能障礙、血栓形成 及出血 風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者可引起彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的發(fā)生。故凝血四項(xiàng)及D-二聚體 等檢查應(yīng)作為重癥肺炎患者的常規(guī)檢測(cè)和監(jiān)測(cè)指標(biāo)。1.3.5 C-反應(yīng)蛋白(CRP)可以較好地反映機(jī)體的急性炎癥狀態(tài)，敏感性 局。1.36 降鈣素原(PCT) PCT是細(xì)菌感染早期的一個(gè)診斷指標(biāo),并與感染的嚴(yán)重程 度和預(yù)后密切相關(guān)。1.37 原學(xué)診斷重癥肺炎患者推薦病原學(xué)檢查方法包括:痰涂片及培養(yǎng)、血培養(yǎng)、胸腔積液 培養(yǎng)、肺泡灌洗、非典型病原體篩查、呼吸

9、道病毒篩查、嗜肺軍團(tuán)菌1型尿抗 原及肺炎鏈球菌尿抗原等。1.37.1 生物標(biāo)本檢測(cè)應(yīng)在抗菌藥物使用前，同時(shí)進(jìn)行常規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道標(biāo)本的病原學(xué)檢查(痰涂片及痰培養(yǎng))。凡合并胸腔積液并能夠進(jìn)行穿刺者，均應(yīng)進(jìn)行胸水病原檢測(cè)，插管患者可進(jìn)行抽吸物培養(yǎng)。1.37.1.1 標(biāo)本要求1.37.1.2 培養(yǎng)標(biāo)本要求1.37.1.3 泡灌洗對(duì)于有條件的醫(yī)院，還可以用肺泡灌洗液(BALF)進(jìn)行涂片、 培養(yǎng)及分子生物學(xué)診斷。1.37.1.4 毒分離從呼吸道樣本中分離出流感病毒為流感實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的 什1.37.1.5 炎支原體(1/)分離1.37.1.6 菌的微生物標(biāo)本及檢測(cè)1.37.2 檢及血清學(xué)檢測(cè)1.37.2.1

10、 尿檢1.37.2.2 清學(xué)抗體檢測(cè)1.37.2.3 清學(xué)抗原檢測(cè)1.37.3 酸檢測(cè)等分子診斷學(xué)進(jìn)展1.38 像學(xué)檢查肺炎患者應(yīng)于人院時(shí)常規(guī)進(jìn)行正側(cè)位X片檢查,對(duì)于體位受限及不方便移 動(dòng)的患者可行床旁胸片檢查。如條件許可應(yīng)行胸部CT進(jìn)一步了解肺部情況。2重癥肺炎的治療2.1 抗菌藥物使用原則重癥月市炎患者應(yīng)立即給予恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性初始抗菌藥物治療，給 予抗菌藥物治療前留取病原學(xué)檢測(cè)標(biāo)本。根據(jù)臨床和流行病學(xué)基礎(chǔ)，抗菌藥物方 案應(yīng)盡量覆蓋可能的致病菌。在重疵市炎致病菌未能明確時(shí)，推薦廣譜抗菌藥物治療。2.1.1 抗菌藥物種類選擇的原則2.1.1.1 SCAP及SHAP病原學(xué)的特殊性青壯年、無基礎(chǔ)疾病

11、患者：肺炎鏈球菌、全黃色葡萄球菌、流感病 毒、腺病毒、軍團(tuán)菌一老年人（年齡65歲）或有基礎(chǔ)疾病患者：肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌、肺 炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、全黃色葡萄球菌、厭氧菌、流感病毒、RSV病毒有結(jié)構(gòu)忸市病患者：銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌、肺炎克雷 伯菌等腸桿菌科菌、全黃色葡萄球菌、厭氧菌、流感病毒、RSV病毒目前國(guó)內(nèi)外指南指出，對(duì)于SP患者，經(jīng)驗(yàn)性初始治療多推薦聯(lián)合用 藥以覆蓋可能的致病菌。綜合以下國(guó)內(nèi)外指南及綜述初始性可給予P-內(nèi) 沫胺類聯(lián)合阿奇霉素或氟嗟諾酮類治療；對(duì)有銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素的患者可予抗假單胞的P-內(nèi)酰胺+阿奇霉素或P-內(nèi)酰胺+氟嗟諾酮治療。見表2o推薦在初始洽療后根據(jù)

12、病原體培養(yǎng)結(jié)果和患者對(duì)初始治療的臨床反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，以決定是否進(jìn)行調(diào)整（如降階梯治療）。2.1.2.1 常用抗菌藥物的使用方法時(shí)間依賴性抗菌藥物：主要包括半衰期較短的P-內(nèi)酰胺類藥物、大環(huán)內(nèi)酯類等。尤其是半衰期較短的抗菌藥物，可增加給藥頻次，延長(zhǎng)靜脈滴 注時(shí)間，或采取持續(xù)靜脈給藥可以增加藥物與致病菌接觸時(shí)間。濃度依賴性抗菌藥物：濃度依賴性藥物的殺菌效果、臨床療效與藥物 峰濃 度高低密切相關(guān)，主要包括氨基糖背類藥物、氟嗟諾酮類等藥物。推 薦以最大 的無副作用劑量每日單次給藥，可獲得理想治療效果和PK/PD參數(shù)。時(shí)間依賴性且抗菌作用持續(xù)較長(zhǎng)的抗菌藥物：該類抗菌藥物主要包括糖肽 類藥物、碳青霉烯類藥物

13、、利奈哩胺、四環(huán)素類等，具有較長(zhǎng)PAE。ICU內(nèi)連 續(xù)靜脈給藥相比間隔給藥，其PK/PD參數(shù)更為優(yōu)化。2.1.2.2 治療療程抗感染治療一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3 5d停藥，但療 程視不同病原體、病情嚴(yán)重程度而異，不能把肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥 物的指征。對(duì)于昔通細(xì)菌性感染，如肺炎鏈球菌，用藥至患者熱退后72h即可。對(duì)于全黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞 死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程2周。對(duì)于非典型病原體治療反應(yīng) 較慢者療程可延長(zhǎng)至10-14d。軍團(tuán)菌屬 感染的療程建議為1021d。2.1.2.3 抗菌藥物疑有吸人因素時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇氨

14、茉西林/舒巴坦鈉、阿莫西彬克拉維酸等有抗 厭氧菌活性的藥物,或聯(lián)合應(yīng)用甲硝哩、克林霉素等。老年有基礎(chǔ)疾病患者要考 慮到腸桿菌科菌感染可能，由于我國(guó)腸桿菌科菌對(duì)氟嗟諾酮耐藥率高、產(chǎn)ESBL 比例高，經(jīng)驗(yàn)性治療可選擇哌拉西彬他瞠巴坦、頭抱哌酮/舒巴坦或厄他培南等 碳青霉烯類。2.1.2.4 血藥濃度的監(jiān)測(cè)及處理藥物濃度的監(jiān)測(cè)對(duì)優(yōu)化治療方案尤為重要，目前臨床上主要監(jiān)測(cè)治療 窗較 窄的藥物，如氨基糖背類藥物和萬古霉素，對(duì)無法進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè) 的藥物，臨 床醫(yī)生首先要了解抗菌藥物的理化性質(zhì)及全面評(píng)估患者疾病狀態(tài)下藥物PK變 化。1.1.1 合并感染性休克的SCAP患者建議合并感染性休克的CAP患者可遵循

15、 感染性休克的處理原則，適量短程使用小劑量糖皮質(zhì)激素。1.1.2 不合并感染性休克的SCAP患者對(duì)于不合并感染性休克的重癥 肺炎患 者，不常規(guī)建議推薦糖皮質(zhì)激素的使用。2.3 丙種球蛋白(IVIG)雖然國(guó)內(nèi)外并無權(quán)威指南推薦，但其臨床使用廣泛并有一定臨床效果，應(yīng) 肯定其對(duì)免疫缺陷患者及病毒感染的作用。細(xì)菌感染尚有爭(zhēng)論,對(duì)于細(xì)菌感染的重癥肺炎患者的臨床療效有待進(jìn)一步 的循證證據(jù)。2.4 對(duì)癥支持治療液體復(fù)蘇時(shí)，可考慮應(yīng)用白蛋白作為液體復(fù)蘇的治療手段之一。2.4.2營(yíng)養(yǎng)支持早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可維持腸道黏膜完整性，并防止細(xì)菌移位和器官2.4.1白蛋白目前國(guó)內(nèi)外并無權(quán)威指南推薦，但在合并膿毒癥尤其需要功能障

16、礙，但同時(shí)亦需注意高分解代謝狀態(tài)。2.4.3非藥物治療2.4.3.1 監(jiān)護(hù)如有條件，重癥肺炎患者應(yīng)盡量收入ICU治療。243.2氧療和輔助呼吸2.433引流3重癥肺炎治療后的評(píng)估及預(yù)后3.1 治療評(píng)估的內(nèi)容、時(shí)機(jī)和頻率3.1.1 臨床表現(xiàn)包括全身癥狀、體征和呼吸道癥狀。3.1.2 生命體征3.1.4 微生物學(xué)評(píng)價(jià)3.1.5 胸部影像學(xué)3.1.3血液生化指標(biāo)3.2 治療療效的評(píng)估及處理3.2.1 初始治療有效的定義和處理3.2.1.1 定義 經(jīng)治療后達(dá)到臨床穩(wěn)定，可以認(rèn)定為初始治療有效，臨床 穩(wěn)定標(biāo) 準(zhǔn)即體溫37.2。(2,心率V100次/min,呼吸頻率24次/min,收 縮壓 90mm Hg

17、，血氧飽和度90%(或 PaO260mmHg),3.2.12處理經(jīng)初始治療后，癥狀明顯改善者可繼續(xù)原有抗菌藥物治療。3.213對(duì)達(dá)到臨床穩(wěn)定且能接受口服藥物治療的患者，改用同類或抗菌 譜相 近、致病菌敏感的口服制劑進(jìn)行序貫治療。3.2.2.1 定義3.2.2初始治療失敗的定義和處理患者對(duì)初始治療反應(yīng)不良，癥狀持續(xù)無改善，需要更換抗 菌藥物或一度改善又惡化，病情進(jìn)展，出現(xiàn)并發(fā)癥，甚至死亡，認(rèn)為治療失 敗。322.2處理注意與非感染性疾病的鑒別診斷：如肺部腫瘤、間質(zhì)性肺部疾 病、結(jié)締組織疾病和肺栓塞等疾病。并發(fā)癥或合并癥因素（免疫狀況、臟器 功能不全、基礎(chǔ)肺部疾病如COPD、糖尿病、腦血管疾?。?，

18、并注意排痰障 礙、體位及引流、反復(fù)誤吸等情況。病原體的因素：需仔細(xì)追 蹤患者的流行 病史，采集合格標(biāo)本尋找病原體證據(jù)，結(jié)合藥敏及藥動(dòng)學(xué)特性,調(diào)整抗菌藥物 方案。初始治療未能覆蓋致病病原體。出現(xiàn)二重感染。耐藥因素。未 能按藥物最佳PK/PD等藥代動(dòng)力學(xué)使用院內(nèi)感染 患者注意定植菌和致病菌的 區(qū)分。警惕特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺抱子菌、包括SAILS 和人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病。3.3預(yù)后重癥肺炎往往需要收住ICU,死亡率高，病情變化快，應(yīng)根據(jù)患者的臨床 表現(xiàn)/結(jié)合肺炎疾病評(píng)分、臟器功能評(píng)分及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查綜合評(píng)估預(yù)后。3.3.1 肺炎疾病病情評(píng)分系統(tǒng)3.3.1.1 CURB評(píng)分系統(tǒng)（包括CURB-65評(píng)分和CRB-65評(píng)分）和PSI評(píng) 分系統(tǒng)直接評(píng)估死亡風(fēng)險(xiǎn)。3.3.1.2 CURB-65和PSI評(píng)分系統(tǒng)在預(yù)測(cè)病死率方面相當(dāng) 預(yù)測(cè)收入ICU患 者評(píng)估的敏感性則PSI更佳。3.3.1.3 常見ICU及臟器功能評(píng)分系統(tǒng)APACHE評(píng)分系統(tǒng)、SOFA評(píng)分 及 MODS評(píng)分等廣泛應(yīng)用于危重患者尤其膿毒癥患者的病情及預(yù)后評(píng)估。3.3.1.4 PIRO評(píng)分在評(píng)估收住監(jiān)護(hù)病房的CAP患者的28天死亡率上優(yōu) 于其 他肺炎評(píng)分和APACHE II評(píng)分;該評(píng)分越高則風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別越高，機(jī)械 通氣和ICU 入住時(shí)間