第8章 腹部檢查（講稿）

1、 腹部檢查講稿梁海龍 腹部檢查是體格檢查的重要組成部分，以觸診最有意義。只有依靠完整的病史、詳細(xì)的體格檢查及輔以必要的實(shí)驗(yàn)室、x線及其他特殊檢查，才能對腹部疾病作出正確的診斷。腹部檢查應(yīng)先由正常部位開始，逐漸移向病變部位，檢查時(shí)按視、觸、叩、聽診順序進(jìn)行，以免遺漏。一、腹部體表標(biāo)志與分區(qū)體格檢查中腹部的范圍為：上方以膈肌為頂，下面以骨盆為底，后面以肋骨、脊柱、骨盆壁及骶骨為支架，前面上起肋骨下緣和劍突基底，下至恥骨聯(lián)合處及腹股溝，左右兩側(cè)上為第10或11肋骨下緣，下為髂嵴。為了便于記述癥狀、體征的確實(shí)部位及范圍，了解體表位置與腹內(nèi)臟器的關(guān)系，常用人工劃定的水平線和垂直線將腹部分成若干區(qū)。 (一

2、)體表標(biāo)志：1.肋弓下緣；2.臍；3.腹股溝韌帶；4.腹上角；5.腹中線；6.腹直肌外緣；7.髂前上棘；8.肋脊角。 (一)四區(qū)法：以臍為交點(diǎn)，劃一水平線與垂直線，將腹部分為右上腹、右下腹、左上腹和左下腹。(二)九區(qū)法：目前常用的腹部分區(qū)法。用兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為九個(gè)區(qū)。上水平線為兩側(cè)第10肋骨下緣最低點(diǎn)的連線(肋弓線)，下水平線為兩側(cè)髂前上棘的連線(髂棘線)，左、右兩條垂直線是在骼前上棘至腹正中線的水平線的中點(diǎn)上所作的垂直線。自上而下，正中的三區(qū)分別稱為上腹部，臍部和下腹部，兩側(cè)各三區(qū)分別稱為左、右上腹部，左、右側(cè)腹部，左右下腹部。左上腹雙稱左季肋部，重要臟器有胃、脾、結(jié)腸脾曲、

3、胰尾、左腎上腺、左腎中上部。左側(cè)腹部又稱左腰部，有降結(jié)腸、空腸、回腸、左腎下部。左下腹又稱左髂部，有乙狀結(jié)腸、左側(cè)卵巢及輸卵管、男性左側(cè)精索、淋巴結(jié)。上腹部有肝左葉、胃幽門端、十二指腸、胰頭和胰體、大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸和腹主動脈。中腹部：大網(wǎng)膜、十二指腸下部、空回腸、輸尿管、腹主動脈、腸系膜和淋巴結(jié)、下腹部：回腸、輸尿管、乙狀結(jié)腸、膀胱、子宮。右上腹部：肝右葉、膽囊、部分十二指腸、結(jié)腸肝曲、右腎上腺、右腎中上部。右側(cè)腹部：升結(jié)腸、空腸、右腎下部。右下腹部：盲腸、闌尾、回腸下端、淋巴結(jié)、女性右側(cè)卵巢及輸卵管、男性右側(cè)精索。(三)七區(qū)法：在九區(qū)法的基礎(chǔ)上提出，將兩側(cè)腹部的三區(qū)改為通過臍水平線分成上下區(qū)。

4、自上而下分別稱為右上腹部、右下腹部、上腹部、中腹部、左上腹部、左下腹部七區(qū)二、視診內(nèi)容包括：腹部外形、呼吸運(yùn)動、腹壁靜脈、皮疹、疝和腹紋、胃腸型及蠕動波。(一)注意事項(xiàng)(1)光線；(2)室內(nèi)要溫暖；(3)病人仰臥、裸露全腹。醫(yī)生站在病人右側(cè)按一定順序全面進(jìn)行視診，可稍微移動視線以采取不同角度仔細(xì)觀察，可能會易于查出腹部外形的異常。(二)腹部外形 健康成人仰臥時(shí)腹部外觀對稱平坦，即前腹壁與自胸骨下端到恥骨聯(lián)合的連線大致相平。腹部圓凸和稍高出此連線者，稱腹部飽滿，多見于小兒和肥胖者，前腹壁稍內(nèi)凹并低于此連線者，稱腹部低乎，多見于老年人和消瘦者。腹部明顯膨隆或凹陷者具有病理意義。1.腹部膨隆 ：生理

5、性的見于妊娠、肥胖等病理性的腹部膨隆又分為全腹與局部兩種。(1)全腹膨?。何改c脹氣、腹腔積液(腹水)、巨大卵巢囊腫、其他。至于大量腹水與肥胖癥的鑒別可觀察臍部，臍部膨出者為大量腹水，臍凹陷者為肥胖癥。為了觀察全腹膨隆的程度和變化，應(yīng)定期測量腹圍，可讓病人排尿后平臥，用一軟尺經(jīng)臍繞腹一周，測得的周長(以cm計(jì))即為腹圍。 (2)局部膨隆：應(yīng)注意局部膨隆的部位、外形、有無搏動、是否隨體位改變或隨呼吸運(yùn)動而移位等。腹內(nèi)有增大的臟器、腫瘤，炎性包塊，局部積液或局部腸曲脹氣，以及腹壁上的腫物和疝等，均可引起腹部局限性膨隆。右上腹膨隆、上腹部膨隆、腰部膨隆、下腹部膨隆。應(yīng)當(dāng)鑒別局部腫塊是在腹腔內(nèi)還是在腹壁

6、上，方法是讓病人雙手托頭，從仰臥位作起坐動作，使腹壁肌肉緊張，如腫塊更為明顯，說明是在腹壁上，被緊張的腹肌托起而明顯，如腫塊變得不清楚或消失，說明被緊張的腹肌所遮蓋，證明腫塊可能在腹腔內(nèi)。由囊腫、腫瘤或炎性包塊所致的局部膨隆多呈圓形，而腸道病變?nèi)缒c梗阻、腸套疊、巨大結(jié)腸癥等所致局部膨隆則呈長形。動脈瘤和壓在動脈上的腫塊或腫大的臟器可使局部膨隆出現(xiàn)搏動。游走且腫大的腎或脾、帶蒂腫塊、大網(wǎng)膜或腸系膜上的腫塊可隨體位變更而明顯移位，腹壁或腹膜后臟器的臟塊，一般不隨體位變更而移位。膈下臟器或其腫塊可隨呼吸運(yùn)動而移位。臍疝等在腹壓增加時(shí)出現(xiàn)，臥位或腹壓減低后消失。2.腹部凹陷 仰臥位時(shí)前腹壁明顯低于胸骨

7、恥骨連線者稱為腹部凹陷。(1)全腹凹陷：多見于顯著消瘦、嚴(yán)重脫水及惡病質(zhì)等病人。嚴(yán)重者前腹壁極度凹陷，幾乎貼近脊柱，常見到腹主動脈搏動，肋弓、髂嵴和恥骨聯(lián)合顯露，全腹呈舟狀，稱為舟狀腹。早期急性彌漫性腹膜炎引起的腹肌痙攣性收縮、隔疝時(shí)腹內(nèi)臟器進(jìn)入胸腔，都可導(dǎo)致全腹凹陷。吸氣時(shí)出現(xiàn)全腹凹陷可見于膈肌麻痹和上呼吸道梗阻。(2)局部凹陷：多由于腹壁瘢痕收縮所致。(三)呼吸運(yùn)動 正常情況下，男性和兒童以腹式呼吸為主，女性和青年人以胸式呼吸為主。腹式呼吸運(yùn)動減弱或消失、腹式呼吸增強(qiáng)。(四)腹壁1.皮膚改變(1)皮疹：多見于發(fā)疹性傳染病，如傷寒的玫瑰疹，最早、而且常常僅出現(xiàn)在腹部皮膚。如皰疹局限于一側(cè)的肋

8、間、腹部或腰部且沿脊神經(jīng)走行分布，常提示帶狀皰疹。(2)腹紋：多分布于下腹部。長期的腹部膨脹，使腹壁真皮層的結(jié)締組織萎縮或斷裂可產(chǎn)生白色腹紋，見于曾患腹水、過度肥胖和經(jīng)產(chǎn)婦(又稱妊娠紋)，紫色腹紋稱紫紋，見于腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥或長期服用腎上腺皮質(zhì)激素的病人。2.腹壁靜脈 正常情況下腹壁靜脈一般看不清楚，在門靜脈循環(huán)障礙或上、下腔靜脈回流受阻時(shí)，由于形成側(cè)支循環(huán)而導(dǎo)致腹壁靜脈呈現(xiàn)紆曲、擴(kuò)張狀態(tài)，稱靜脈曲張，測定腹壁靜脈血流方向，有助于鑒別靜脈阻塞的部位。檢查血流方向的方法。正常時(shí)，臍水平線以上的腹壁靜脈自下而上經(jīng)胸壁靜脈和腋靜脈而進(jìn)入上腔靜脈，臍水平線以下的腹壁靜脈自上而下經(jīng)大隱靜脈而匯入下腔

9、靜脈，當(dāng)門靜脈阻塞有門脈高壓而形成側(cè)支循環(huán)時(shí)，曲張的靜脈以臍為中心向四周伸展，血流的方向是從臍靜脈經(jīng)臍孔再經(jīng)擴(kuò)張的腹壁淺表靜脈，向上流入胸壁靜脈和腋靜脈，向下流入大隱靜脈，故與正常的血流方向相同。下腔靜脈阻塞時(shí)，曲張的靜脈大多數(shù)分布在腹壁兩側(cè)，臍水平線以下的腹壁靜脈血流的方向不是向下，而是向上匯入上腔靜脈。上腔靜脈阻塞時(shí)，臍水平線以上的靜脈血流方向不是向上，而是向下匯入下腔靜脈。 3.臍的狀態(tài) 正常時(shí)臍與腹壁相平或稍凹陷。臍深陷見于腹壁肥胖者，臍稍凸出見于少年或腹壁菲薄者，大量腹水或高度腹脹時(shí)臍明顯凸出，當(dāng)劇咳或腹內(nèi)壓顯著增加并有臍部組織薄弱時(shí)，臍可膨出而發(fā)生臍疝。腹內(nèi)炎癥性病變，如粘連性結(jié)核

10、性腹膜炎時(shí)，臍內(nèi)陷。臍的皮膚變藍(lán)色，見于腹壁或腹腔內(nèi)出血。臍凹分泌物呈漿液或膿性，有臭味，多為炎癥所致，分泌物呈水樣，具有尿臊味，為臍尿管未閉的征象，臍部發(fā)炎潰爛，可能由于化膿性或結(jié)核性感染所致，臍部潰瘍?nèi)绻麍?jiān)硬、固定而凸出者，多為癌性。 4.疝 任何臟器或組織離開了原來的部位，通過人體正常或不正常的薄弱點(diǎn)或缺損，孔隙進(jìn)入另一部位即稱為疝，腹部疝可分為腹內(nèi)疝和腹外疝兩大類，腹內(nèi)疝很少見，腹外疝較多見，臍疝多見于嬰幼兒，亦可見于經(jīng)產(chǎn)婦或高度腹脹的腹水病人，手術(shù)瘢痕薄弱處可出現(xiàn)腹壁疝，股疝位于腹股溝韌帶中部，多見于女性，腹股溝疝則發(fā)生于髂窩部，男性斜疝可下降至陰囊。因疝在咳嗽或直立位時(shí)明顯，平臥位

11、時(shí)可縮小或消失，所以必要時(shí)還可變換體位或囑病人咳嗽時(shí)進(jìn)行檢查。5.蠕動波 胃腸蠕動過程中呈現(xiàn)的波浪式運(yùn)動稱蠕動波，正常人一般看不到蠕動波，只有極度消瘦的病人和腹壁松弛菲薄的多產(chǎn)婦有時(shí)可以觀察到輕微的胃腸蠕動波。幽門梗阻時(shí)，由于胃的蠕動增強(qiáng)，除腹壁過于肥厚者外，可以看到自左肋下向右緩慢推進(jìn)的蠕動波，有時(shí)還可見到自右向左的逆蠕動波，隨蠕動波進(jìn)行觀察，可以大致看出胃的輪廓，故又稱為胃型。腸梗阻時(shí)，可以看到腸蠕動波和腸型。小腸梗阻所致蠕動波見于臍部，結(jié)腸遠(yuǎn)端梗阻 (如結(jié)腸癌，宜腸癌等)，其寬大的腸型出現(xiàn)于腹壁周邊，同時(shí)盲腸多脹大成球形。6.上腹部搏動 上腹部搏動大多由腹主動脈搏動傳導(dǎo)所致，可見于較瘦的

12、健康人。病理情況下見于右心室肥大，腹主動脈或其分支的動脈瘤等，在右房室瓣關(guān)閉不全和肝血管瘤時(shí)，由于肝臟搏劫亦可引起上腹部搏動。三、觸診 (一)觸診方法及注意事項(xiàng)(二)觸診的內(nèi)容1.腹壁緊張度 正常腹壁觸之柔軟、緊張度適中，全腹緊張度減低，觸之松軟無力，見于慢性消耗性疾病、體弱的老年人、經(jīng)產(chǎn)婦及放出大量腹水后的病人：全腹緊張度消失，見于脊髓損傷所致腹肌癱瘓和重癥肌無力癥等。腹壁緊張度增加，觸之有明顯抵抗感，多為腹腔內(nèi)炎癥或化學(xué)性刺激引起腹肌反射性痙攣所致i局限性腹壁緊張見于該處臟器的炎癥侵及鄰近腹膜所致，如急性闌尾炎出現(xiàn)右下腹緊張，急性膽囊炎可發(fā)生右上腹緊張。全腹高度緊張常見于急性胃腸穿孔或?qū)嵸|(zhì)

13、臟器破裂所引起的急性彌漫性腹膜炎，此時(shí)腹壁不僅緊張，且常強(qiáng)直，甚至硬如木板，稱為板狀腹；在結(jié)核性腹膜炎時(shí)，由于呈慢性炎癥，對腹膜的刺激不強(qiáng)，且伴有腹膜增厚、腸管和腸系膜粘連，故全腹緊張，觸之猶如揉面團(tuán)一樣，稱揉面感或柔韌感，此征亦可見于癌性腹膜炎。2.壓痛和反跳痛 正常腹部無壓痛和反跳痛，當(dāng)腹部臟器有炎癥等病變時(shí)，可有相應(yīng)部位的壓痛。觸診時(shí)由淺入深進(jìn)行按壓，即可發(fā)生疼痛，稱為壓痛。在檢查壓痛時(shí)，如突然移去手指，病人腹痛加劇，稱為反跳痛。反跳痛的出現(xiàn)，提示炎癥已波及到腹膜壁層，當(dāng)突然松手時(shí)腹膜被牽拉而引起疼痛。腹壁緊張，同時(shí)伴有壓痛和反跳痛，是急性腹膜炎的重要體征，稱為腹膜刺激征。腹部壓痛常因炎

14、癥、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤等病變所引起，其壓痛部位及其臨床意義壓痛點(diǎn)：壓痛局限于一點(diǎn)時(shí)，稱為壓痛點(diǎn)。闌尾點(diǎn)，位于右髂前上棘與臍連線的外1/3與內(nèi)2/3交界處。在闌尾炎病例，此處常有壓痛，故稱為闌尾點(diǎn)，又稱mc,burney點(diǎn)(麥?zhǔn)宵c(diǎn))，此處壓痛也可見于回盲部和右側(cè)輸卵管病變。膽囊點(diǎn)：膽囊病變時(shí)，位于右側(cè)腹直肌外緣與肋弓交界處有明顯壓痛，稱膽囊點(diǎn)。3.腹部腫塊 多由腫大或異位的臟器，腫瘤，囊腫，炎性組織或腫大的淋巴結(jié)等所形成。觸診時(shí)如發(fā)現(xiàn)有腹部腫塊時(shí)，要鑒別所屬臟器或組織、是炎癥性還是非炎癥性，是囊性還是實(shí)質(zhì)性、是良性還是惡性、在腹壁上還是在腹腔內(nèi)等。因此，在觸診腫塊時(shí)必須注意下列各點(diǎn)： (1)部位、

15、 (2)大小、(3)形態(tài)、(4)硬度及質(zhì)地、 (5)壓痛、 (6)搏動、 (7)活動度、 (8)與鄰近器官的關(guān)系。 4.液波震顫 又稱液波感或波動感。病人平臥，醫(yī)師用一手的掌面輕貼于腹壁一側(cè)，以另一手的手指迅速叩擊腹壁另一側(cè)，如腹腔內(nèi)有大量游離腹水存在時(shí)，貼于腹壁的手掌就有波動沖擊的感覺，稱為液波震顫。5.肝臟觸診病人取仰臥位，兩腿稍屈曲，使腹壁松弛，常用雙手觸診法進(jìn)行觸診。醫(yī)師位于病人右側(cè)，用左手托住病人右后腰，大拇指固定于右肋下緣，右手掌乎放于病人右側(cè)腹壁上，腕關(guān)節(jié)自然伸直，手指并攏，以食指與中指指端或食指橈側(cè)緣對著肋緣，自髂前上棘連線水平、右腹直肌外側(cè)開始，自下而上，逐漸向右季肋緣移動。

16、讓病人作慢而深的腹式呼吸運(yùn)動，觸診的手應(yīng)與呼吸運(yùn)動密切配合，吸氣時(shí)，右手在繼續(xù)施壓中隨腹壁抬高，并向季肋緣方向觸探，同時(shí)左手一面向前推，使肝下緣緊貼前腹壁下移，一面抵住右下胸限制其擴(kuò)張，以增加膈肌下移的幅度。如此，隨吸氣下移的肝下緣就可碰到迎觸它的右手手指。呼氣時(shí)，腹壁松弛并下降，右手及時(shí)向深部加壓，如肝臟腫大，則往往可觸到肝下緣自手下滑過。 肝臟觸診時(shí)，應(yīng)在同一部位的不同深度進(jìn)行，還要觸診由臍平面到劍突這一區(qū)域(肝左葉)。于腹部某處觸到肝下緣后，還應(yīng)向兩側(cè)延伸觸診，以了解全部肝下緣和整個(gè)肝臟情況。 觸到肝臟后，應(yīng)詳細(xì)描述下列各點(diǎn)。 (1)大?。河涗浉闻K的大小，一般測定右鎖骨中線肋下緣至肝下緣

17、(平靜呼吸時(shí))的距離(以cm計(jì))，同時(shí)應(yīng)注明肝上界的位置(以叩診法叩出)，尚應(yīng)測量前正中線上劍突下至肝下緣的距離。 (2)質(zhì)地：肝臟質(zhì)地一般分為三級，質(zhì)軟、質(zhì)韌和質(zhì)硬。柔軟，如觸口唇或舌體；質(zhì)韌，如觸鼻尖，質(zhì)硬如觸前額。 (3)表面形態(tài)及邊緣：注意肝臟表面是否光滑，有無結(jié)節(jié)，邊緣是否整齊。(4)壓痛：正常肝臟和肝硬化時(shí)無壓痛。如果肝包膜有炎性反應(yīng)或被繃緊，則肝有壓痛。急性肝炎、肝淤血時(shí)，常有輕度彌漫性壓痛，較表淺的肝膿腫有劇烈局限性壓痛。 (5)搏動：正常肝臟觸不到搏動。肝區(qū)觸到搏動時(shí)，應(yīng)區(qū)別為肝臟本身的擴(kuò)張性搏動或是傳導(dǎo)而來的搏動。當(dāng)右心功能不全引起肝淤血腫大時(shí)，用力壓迫肝臟可使頸靜脈怒張更

18、明顯，稱肝頸靜脈回流征陽性。這是有心功能不全的表現(xiàn)之一。6.膽囊觸診 觸診要領(lǐng)與肝臟觸診同。膽囊腫大時(shí)，在右肋下腹直肌外緣可觸及一卵圓形或梨形、張力較高的腫塊，隨呼吸而上下移動，其質(zhì)地和壓痛視病變性質(zhì)而定。例如急性膽囊炎所致膽囊腫大，呈囊性感，有明顯壓痛；壺腹周圍癌所致膽囊腫大，呈囊性感而無壓痛，膽囊結(jié)石或膽囊癌其腫大膽囊有實(shí)體感，引起膽囊腫大的主要原因有，膽總管阻塞，膽汁大量淤積，見于膽總管癌，膽總管結(jié)石及胰頭痛等。急性膽囊炎時(shí)膽囊滲出物潴留。膽囊內(nèi)有大量結(jié)石或痛腫。 莫菲(murphy)征 庫瓦濟(jì)埃(courvoisier)征7.脾臟觸診 脾臟明顯腫大而位置又較表淺時(shí)，用淺部觸診法就可以查

19、到，如果脾臟腫大而位置較深，則要用雙手觸診法進(jìn)行檢查。病人仰臥，兩腿稍屈曲，醫(yī)師左手自病人前方繞過，手掌置于病人左腰部第710肋處，盡可能固定胸廓，右手掌平放于腹部，與肋弓成垂直方向，以稍微彎曲的手指末端輕輕壓向腹部深處，并隨病人的腹式呼吸運(yùn)動由下向上逐漸接近左肋弓，有節(jié)奏地進(jìn)行觸診檢查。如脾臟腫大，當(dāng)病人深吸氣時(shí)，觸診的手指可觸到脾臟邊緣。脾臟輕度腫大而仰臥位不易觸到時(shí)，可囑病人改用右側(cè)臥位檢查，病人右下肢伸直，左下肢屈髖、屈膝進(jìn)行檢查，則較易觸到。 正常脾臟不能觸及。內(nèi)臟下垂、左側(cè)胸腔積液和積氣時(shí)，膈肌下降可使脾向下移，除此之外能觸到脾臟則提示脾臟腫大。脾臟觸診內(nèi)容除需注意大小外，還要注意

20、脾臟的形態(tài)、質(zhì)地、表面情況、有無壓痛及摩擦感等。 8.腎臟觸診 腎臟觸診常采用雙手觸診法。病人平臥，兩腿屈曲，醫(yī)師站在其右側(cè)，左手放在病人的后腰部，手指托住肋脊角部位(觸左腎時(shí)，左手自病人前方繞過)，右手乎放于被檢側(cè)季肋部，手指微彎，指端位于肋弓下方，隨病人每次呼氣，將右手逐漸壓向深部，直到與在后腰部向前推的左手接近。如已接近，但未觸到腎臟，則讓病人深吸氣，這時(shí)隨吸氣下移的腎臟有可能滑入兩手之間而被觸知。若病人腹壁較厚或配合不當(dāng)，以致右手準(zhǔn)以壓抵后腹壁時(shí)，可采用反擊觸診法，即當(dāng)病人吸氣時(shí)，左手向前沖擊后腰部，這時(shí)如腎下移至兩手之間，則右手有被頂舉之感覺。如平臥位未觸到腎，可讓病人取坐位或立位，

21、腹肌放松，然后進(jìn)行檢查，檢查左腎時(shí)，也可位于病人左側(cè)進(jìn)行，此時(shí)左右手的位置正好和檢查右腎時(shí)相反。 觸及腎臟時(shí)要注意其大小，形狀、硬度、表面狀態(tài)、敏感性和移動度等。 當(dāng)腎臟和尿路疾病特別是炎癥性疾病時(shí)，可在一些部位出現(xiàn)壓痛點(diǎn)。(1)肋脊點(diǎn)、(2)肋腰點(diǎn)、(3)季肋點(diǎn)、(4)上輸尿管點(diǎn)、(5)中輸尿管點(diǎn)。 肋脊點(diǎn)和肋腰點(diǎn)是腎臟一些炎癥性疾病如腎盂腎炎、腎膿腫或腎結(jié)核等常出現(xiàn)壓痛的部位，如炎癥深隱于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，可無壓痛而僅有叩擊痛。輸尿管有結(jié)石、結(jié)核或化膿性炎癥時(shí)，可于上或中輸尿管點(diǎn)出現(xiàn)壓痛。9.膀胱觸診 正常膀胱空虛時(shí)不能觸到。當(dāng)膀胱充盈脹大時(shí)，在恥骨聯(lián)合上區(qū)可觸到一圓形具有壓痛的彈性腫物。一般采用

22、單手滑行觸診法檢查：病人仰臥，兩腿屈曲，醫(yī)師位于其左側(cè)，以左手自臍開始向恥骨方向觸摸。若觸及腫物，應(yīng)詳查其性質(zhì)，以便鑒別是否為脹大的膀胱。 膀胱脹大最多見于尿道梗阻、脊髓病所致的尿潴留，也見于昏迷病人，腰椎或骶椎麻醉后、手術(shù)后局部疼痛病人。導(dǎo)尿后腫物消失即可確診為膀胱脹大。 10.胰腺觸診 胰腺位于上腹部的腹膜后，橫跨第1、2腰椎。正常胰腺質(zhì)軟，且部位較深，故不能看到或觸到。深部觸診如在上腹部發(fā)現(xiàn)有橫行的帶狀壓痛區(qū)和腹肌緊張，尤其是左季肋部和肋脊角也有壓痛者，應(yīng)想到急性胰腺炎的可能，如同時(shí)左腰部因淤血而發(fā)藍(lán)，則為急性出血性胰腺炎的征象，于上腹深部觸到質(zhì)硬而無移動性的腫物時(shí)，如為橫行索條狀應(yīng)考慮

23、慢性胰腺炎，如為塊狀，表面似有結(jié)節(jié)，則可能為胰腺癌。胰頭癌時(shí)，可出現(xiàn)courvoisiers征。在上腹部肝下或左季肋部觸到囊性腫物，如果位置固定，表面光滑，無壓痛，應(yīng)考慮假性胰腺囊腫。 11.正常腹部可觸到的臟器 正常時(shí)除可觸及瘦弱者和經(jīng)產(chǎn)婦的右腎下端及兒童的肝下緣外，尚可觸及以下臟器，應(yīng)注意與病理腫塊區(qū)別。 (1)腹主動脈、 (2)腰椎椎、 (3)乙狀結(jié)腸、(4)盲腸、(5)橫結(jié)腸。 此外，腹肌發(fā)達(dá)者或運(yùn)動員，在腹壁中上部可觸及腹宜肌腱劃與腱劃間突出的肌段，位置淺表，兩側(cè)對稱，易與腹壁腫塊鑒別。四、叩診 腹部叩診可采用直接叩診法和間接叩診法，但臨床一般常采用較為可靠的間接叩診法，借以了解實(shí)質(zhì)

24、臟器的大小、部位和叩痛情況，胃腸道充氣情況，胃與膀胱擴(kuò)大程度，腹腔內(nèi)有無積液、積氣和腫塊等。 (一)腹部叩診音 正常腹部除肝、脾所在部位叩診呈濁音或?qū)嵰敉?，其余部位叩診均為鼓音。明顯的鼓音可見于胃腸高度脹氣、人工氣腹和胃腸穿孔等。肝脾或其他實(shí)質(zhì)性臟器極度腫大、腹腔內(nèi)腫瘤和大量腹水時(shí)，鼓音范圍縮小，病變部位可出現(xiàn)濁音或?qū)嵰簟?(二)肝臟及膽囊叩診 叩診肝臟上、下界，一般都是沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線由肺區(qū)往下叩向腹部，當(dāng)由清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)即為肝上界，此處相當(dāng)于肝頂部，由于被肺遮蓋，故又稱肝相對濁音界，再往下輕叩，由濁音轉(zhuǎn)為實(shí)音時(shí)，此處不被肺遮蓋，肝臟直接貼近胸壁，稱肝絕對濁音界，繼續(xù)往下叩，

25、由實(shí)音轉(zhuǎn)為鼓音處，即為肝下界。因肝下界與胃、結(jié)腸等重疊，很難叩準(zhǔn)，故多用觸診或叩聽診確定，一般叩得的肝下界比觸得的肝下緣約高23cm。正常肝上界在右鎖骨中線上第5肋間，下界在右季肋下緣，兩者之距離約為911cm，即肝濁音區(qū)的上下徑；在右腋中線上，其上界為第7肋間，下界相當(dāng)于第10肋骨水平，在右肩胛線上，上界為第10肋間，下界不易叩出。體型對肝臟位置有一定影響，矮胖型肝上、下界均可高一個(gè)肋間，瘦長型則可低一個(gè)肋間。 病理情況下，肝濁音界上移見于右肺纖維化、右下肺不張、氣腹和鼓腸等，肝濁音界下移見于肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸、內(nèi)臟下垂等。肝濁音界擴(kuò)大見于肝癌、肝膿腫、肝炎、肝淤血、多囊肝等，膈下膿腫時(shí)

26、，由于肝臟下移和膈肌升高，肝濁音區(qū)也擴(kuò)大，但肝臟本身并未增大，肝濁音界縮小見于急性肝壞死、肝硬化和胃腸脹氣等。肝濁音界消失代之以鼓音者，多因肝表面覆蓋有氣體所致，是急性胃腸穿孔的一個(gè)重要征象，亦可見于腹部大手術(shù)后數(shù)日內(nèi)，人工氣腹后、間位結(jié)腸(結(jié)腸位于肝與膈之間)，全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位等，肝臟叩擊痛對肝炎，肝膿腫有一定診斷意義，膽囊位于深處，且被肝臟遮蓋，叩診不能檢查膽囊的大小，但膽囊叩擊痛是膽囊炎的重要體征。 (三)冒泡鼓音區(qū)(traube區(qū)) 位于左前胸下部，呈半圓形，為胃內(nèi)含氣所致，叩診呈鼓音。其上界為膈及肺下緣，下界為肋弓，左界為脾臟，右界為肝左緣。正常時(shí)此區(qū)大小與胃內(nèi)含氣量的多少有關(guān)，也受鄰近器

27、官和組織的影響。胃擴(kuò)張、幽門梗阻等時(shí)可見明顯擴(kuò)大，心包積液、左側(cè)胸腔積液，肝左葉腫大、脾腫大等時(shí)可見明顯縮小，當(dāng)胃內(nèi)充滿液體或食物時(shí)鼓音區(qū)消失而轉(zhuǎn)為濁音，見于進(jìn)食過多所致急性胃擴(kuò)張或溺水病人。 (四)脾臟叩診 病人仰臥位或右側(cè)臥位，沿左腋中線由上向下進(jìn)行輕叩診。正常脾濁音區(qū)在該線上第911肋間，寬約47cm，前方不超過腋前線。脾臟腫大時(shí)，脾濁音區(qū)擴(kuò)大，左側(cè)氣胸，胃擴(kuò)張，鼓腸等，脾濁音區(qū)縮小或消失。 (五)腎臟叩診 主要檢查腎臟有無叩擊痛。病人取坐位或側(cè)臥位，醫(yī)師用左手掌子放在病人的腎區(qū)(肋脊角處)，右手握拳用輕到中等強(qiáng)度的力量向左手背進(jìn)行叩擊。健康人無叩擊痛。腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎

28、周圍炎病人，腎區(qū)可有不同程度的叩擊痛。 (六)膀胱叩診 在恥骨聯(lián)合上方進(jìn)行。膀胱空虛時(shí)，因腸管的遮蓋，叩診呈鼓音，叩不出膀胱的輪廓。膀胱充盈時(shí)，恥骨上方可叩出圓形濁音區(qū)。在妊娠子宮、卵巢囊腫，子宮肌瘤等，該區(qū)叩診也呈濁音，應(yīng)予鑒別：排尿或?qū)蚝髲?fù)查，如濁音區(qū)消失，即為尿潴留所致膀胱腫大。腹水時(shí)，恥骨上方叩診也可有濁音區(qū)，但濁音區(qū)的弧形上緣凹向臍部，而脹大的膀胱區(qū)其濁音區(qū)弧形上緣則凸向臍部。 (七)腹水的叩診 當(dāng)腹腔內(nèi)有中等量以上(超過1000m1)腹水時(shí)，如病人取仰臥位，因重力作用，腹水多潴積于腹腔的低處，含氣的腸管漂浮于其上方，故叩診時(shí)腹部兩側(cè)呈濁音，腹中部呈鼓音，當(dāng)病人側(cè)臥時(shí)，下側(cè)腹部呈濁

29、音，上側(cè)腹部呈鼓音，這種因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動的現(xiàn)象，稱為移動性濁音，這是發(fā)現(xiàn)腹腔有無積液的重要體征。如果腹水量少，用上述方法不能查出時(shí)，可讓病人排空膀胱后，取立位，自恥骨聯(lián)合上緣向臍部叩診，如在恥骨上方出現(xiàn)濁音區(qū)，則表明有腹水。亦可讓病人取肘膝位，使臍部處于最低位，叩診臍部，如該部由仰臥位時(shí)的鼓音轉(zhuǎn)為濁音，則捉示有腹水的可能。五、聽診 (一)腸蠕動音 當(dāng)腸道蠕動時(shí)，腸內(nèi)氣體和液體隨之而流動，產(chǎn)生氣過水聲，稱為腸蠕動音或腸鳴音。正常時(shí)為一斷續(xù)的咕嚕音，在臍部聽得最清楚，大約45次min；超過重10次min為腸蠕動音頻繁，持續(xù)35cm才聽到1次者，稱腸蠕動音稀少，始終聽不到者稱腸蠕動音消失或

30、靜腹。腸蠕動音頻繁、響亮，但音調(diào)不特別亢進(jìn)者，見于急性腸炎、胃腸道大出血或服瀉藥后。腸蠕動音響亮，高亢，甚至呈金屬音者，見于機(jī)械性腸梗阻，系因腸腔梗阻，積氣增多，腸壁被脹大變薄而極度緊張，使亢進(jìn)的腸蠕動音產(chǎn)生共鳴而成高亢的金屬音調(diào)。腸蠕動音稀少、低弱甚至消失者，見于急性腹膜炎、電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重膿毒血癥或腹部大手術(shù)等所致的腸麻痹。(二)震水音 病人仰臥，將聽診器體件置于其上腹部，或用一耳湊近此處，然后用稍彎曲的手指連續(xù)迅速地沖擊病人上腹部，如聽到胃內(nèi)氣體與液體相撞擊而發(fā)出的聲音，稱為震水音。也可用兩手左右搖晃病人上腹部來聽震水音。 正常人如進(jìn)較多量的液體后可出現(xiàn)震水音。但若在空腹時(shí)或餐后68h以

31、上仍有震水音，則表示胃內(nèi)有液體潴留，見于幽門梗阻、胃擴(kuò)張和胃液分泌過多等。(三)心血管音 健康人腹部無心血管音。當(dāng)左葉肝癌壓迫腹主動脈時(shí)，在腫塊部位可聽到吹風(fēng)樣雜音；腎動脈狹窄時(shí)，可在臍周及其左右上方相應(yīng)部位聽到吹風(fēng)樣雜音，并伴有血壓升高，腹主動脈瘤在搏動性腫塊處可聽到收縮期雜音；腹主動脈狹窄時(shí)，可在相應(yīng)部位聽到收縮期雜音，并伴有下肢血壓低于上肢血壓，嚴(yán)重者足背動脈搏動觸不到。肝硬化門靜脈高壓病人，由于側(cè)支循環(huán)致腹壁靜脈擴(kuò)張彎曲，有時(shí)在臍附近或劍突下部可聽到連續(xù)的類似蜜峰展翅樣的“營營”音，是由于靜脈內(nèi)出現(xiàn)渦流而產(chǎn)生的雜音，壓迫脾臟時(shí)此音可增強(qiáng)，當(dāng)用手在腹壁上按壓阻斷血流后，此音即消失。此音的

32、產(chǎn)生系門靜脈血經(jīng)復(fù)通的臍旁靜脈流入腹壁淺表靜脈時(shí)，血管管徑和內(nèi)壓改變之故。此外，妊娠5個(gè)月以上，可在孕婦臍下左或右方聽到胎兒心音。(四)摩擦音 在脾梗死、脾周圍炎、肝周圍炎或膽囊炎累及局部腹膜等情況下，可于深呼吸時(shí)，在各相應(yīng)部位聽到摩擦音。(五)搔彈音 主要用于協(xié)助測定肝下緣、胃緣和微量腹水等。 1.肝下緣的測定2.胃緣的測定3.微量腹水的測定 六、腹部常見疾病體征 (一)急性腹膜炎 1.急性彌漫性腹膜炎 病人呈沉重病危面容，表情痛苦。咳嗽、呼吸、轉(zhuǎn)動身體均可使腹痛加劇，病人被迫采取仰臥位，兩下肢屈曲，呼吸頻速表淺。由于高熱、不進(jìn)飲食、失水、酸中毒等情況，后期患者精神抑郁、面色灰白、皮膚及舌面干燥、眼球