第8章 腹部檢查（講稿）

1、 腹部檢查講稿梁海龍 腹部檢查是體格檢查的重要組成部分，以觸診最有意義。只有依靠完整的病史、詳細的體格檢查及輔以必要的實驗室、x線及其他特殊檢查，才能對腹部疾病作出正確的診斷。腹部檢查應(yīng)先由正常部位開始，逐漸移向病變部位，檢查時按視、觸、叩、聽診順序進行，以免遺漏。一、腹部體表標(biāo)志與分區(qū)體格檢查中腹部的范圍為：上方以膈肌為頂，下面以骨盆為底，后面以肋骨、脊柱、骨盆壁及骶骨為支架，前面上起肋骨下緣和劍突基底，下至恥骨聯(lián)合處及腹股溝，左右兩側(cè)上為第10或11肋骨下緣，下為髂嵴。為了便于記述癥狀、體征的確實部位及范圍，了解體表位置與腹內(nèi)臟器的關(guān)系，常用人工劃定的水平線和垂直線將腹部分成若干區(qū)。 (一

2、)體表標(biāo)志：1.肋弓下緣；2.臍；3.腹股溝韌帶；4.腹上角；5.腹中線；6.腹直肌外緣；7.髂前上棘；8.肋脊角。 (一)四區(qū)法：以臍為交點，劃一水平線與垂直線，將腹部分為右上腹、右下腹、左上腹和左下腹。(二)九區(qū)法：目前常用的腹部分區(qū)法。用兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為九個區(qū)。上水平線為兩側(cè)第10肋骨下緣最低點的連線(肋弓線)，下水平線為兩側(cè)髂前上棘的連線(髂棘線)，左、右兩條垂直線是在骼前上棘至腹正中線的水平線的中點上所作的垂直線。自上而下，正中的三區(qū)分別稱為上腹部，臍部和下腹部，兩側(cè)各三區(qū)分別稱為左、右上腹部，左、右側(cè)腹部，左右下腹部。左上腹雙稱左季肋部，重要臟器有胃、脾、結(jié)腸脾曲、

3、胰尾、左腎上腺、左腎中上部。左側(cè)腹部又稱左腰部，有降結(jié)腸、空腸、回腸、左腎下部。左下腹又稱左髂部，有乙狀結(jié)腸、左側(cè)卵巢及輸卵管、男性左側(cè)精索、淋巴結(jié)。上腹部有肝左葉、胃幽門端、十二指腸、胰頭和胰體、大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸和腹主動脈。中腹部：大網(wǎng)膜、十二指腸下部、空回腸、輸尿管、腹主動脈、腸系膜和淋巴結(jié)、下腹部：回腸、輸尿管、乙狀結(jié)腸、膀胱、子宮。右上腹部：肝右葉、膽囊、部分十二指腸、結(jié)腸肝曲、右腎上腺、右腎中上部。右側(cè)腹部：升結(jié)腸、空腸、右腎下部。右下腹部：盲腸、闌尾、回腸下端、淋巴結(jié)、女性右側(cè)卵巢及輸卵管、男性右側(cè)精索。(三)七區(qū)法：在九區(qū)法的基礎(chǔ)上提出，將兩側(cè)腹部的三區(qū)改為通過臍水平線分成上下區(qū)。

4、自上而下分別稱為右上腹部、右下腹部、上腹部、中腹部、左上腹部、左下腹部七區(qū)二、視診內(nèi)容包括：腹部外形、呼吸運動、腹壁靜脈、皮疹、疝和腹紋、胃腸型及蠕動波。(一)注意事項(1)光線；(2)室內(nèi)要溫暖；(3)病人仰臥、裸露全腹。醫(yī)生站在病人右側(cè)按一定順序全面進行視診，可稍微移動視線以采取不同角度仔細觀察，可能會易于查出腹部外形的異常。(二)腹部外形 健康成人仰臥時腹部外觀對稱平坦，即前腹壁與自胸骨下端到恥骨聯(lián)合的連線大致相平。腹部圓凸和稍高出此連線者，稱腹部飽滿，多見于小兒和肥胖者，前腹壁稍內(nèi)凹并低于此連線者，稱腹部低乎，多見于老年人和消瘦者。腹部明顯膨隆或凹陷者具有病理意義。1.腹部膨隆 ：生理

5、性的見于妊娠、肥胖等病理性的腹部膨隆又分為全腹與局部兩種。(1)全腹膨?。何改c脹氣、腹腔積液(腹水)、巨大卵巢囊腫、其他。至于大量腹水與肥胖癥的鑒別可觀察臍部，臍部膨出者為大量腹水，臍凹陷者為肥胖癥。為了觀察全腹膨隆的程度和變化，應(yīng)定期測量腹圍，可讓病人排尿后平臥，用一軟尺經(jīng)臍繞腹一周，測得的周長(以cm計)即為腹圍。 (2)局部膨?。簯?yīng)注意局部膨隆的部位、外形、有無搏動、是否隨體位改變或隨呼吸運動而移位等。腹內(nèi)有增大的臟器、腫瘤，炎性包塊，局部積液或局部腸曲脹氣，以及腹壁上的腫物和疝等，均可引起腹部局限性膨隆。右上腹膨隆、上腹部膨隆、腰部膨隆、下腹部膨隆。應(yīng)當(dāng)鑒別局部腫塊是在腹腔內(nèi)還是在腹壁

6、上，方法是讓病人雙手托頭，從仰臥位作起坐動作，使腹壁肌肉緊張，如腫塊更為明顯，說明是在腹壁上，被緊張的腹肌托起而明顯，如腫塊變得不清楚或消失，說明被緊張的腹肌所遮蓋，證明腫塊可能在腹腔內(nèi)。由囊腫、腫瘤或炎性包塊所致的局部膨隆多呈圓形，而腸道病變?nèi)缒c梗阻、腸套疊、巨大結(jié)腸癥等所致局部膨隆則呈長形。動脈瘤和壓在動脈上的腫塊或腫大的臟器可使局部膨隆出現(xiàn)搏動。游走且腫大的腎或脾、帶蒂腫塊、大網(wǎng)膜或腸系膜上的腫塊可隨體位變更而明顯移位，腹壁或腹膜后臟器的臟塊，一般不隨體位變更而移位。膈下臟器或其腫塊可隨呼吸運動而移位。臍疝等在腹壓增加時出現(xiàn)，臥位或腹壓減低后消失。2.腹部凹陷 仰臥位時前腹壁明顯低于胸骨

7、恥骨連線者稱為腹部凹陷。(1)全腹凹陷：多見于顯著消瘦、嚴(yán)重脫水及惡病質(zhì)等病人。嚴(yán)重者前腹壁極度凹陷，幾乎貼近脊柱，常見到腹主動脈搏動，肋弓、髂嵴和恥骨聯(lián)合顯露，全腹呈舟狀，稱為舟狀腹。早期急性彌漫性腹膜炎引起的腹肌痙攣性收縮、隔疝時腹內(nèi)臟器進入胸腔，都可導(dǎo)致全腹凹陷。吸氣時出現(xiàn)全腹凹陷可見于膈肌麻痹和上呼吸道梗阻。(2)局部凹陷：多由于腹壁瘢痕收縮所致。(三)呼吸運動 正常情況下，男性和兒童以腹式呼吸為主，女性和青年人以胸式呼吸為主。腹式呼吸運動減弱或消失、腹式呼吸增強。(四)腹壁1.皮膚改變(1)皮疹：多見于發(fā)疹性傳染病，如傷寒的玫瑰疹，最早、而且常常僅出現(xiàn)在腹部皮膚。如皰疹局限于一側(cè)的肋

8、間、腹部或腰部且沿脊神經(jīng)走行分布，常提示帶狀皰疹。(2)腹紋：多分布于下腹部。長期的腹部膨脹，使腹壁真皮層的結(jié)締組織萎縮或斷裂可產(chǎn)生白色腹紋，見于曾患腹水、過度肥胖和經(jīng)產(chǎn)婦(又稱妊娠紋)，紫色腹紋稱紫紋，見于腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥或長期服用腎上腺皮質(zhì)激素的病人。2.腹壁靜脈 正常情況下腹壁靜脈一般看不清楚，在門靜脈循環(huán)障礙或上、下腔靜脈回流受阻時，由于形成側(cè)支循環(huán)而導(dǎo)致腹壁靜脈呈現(xiàn)紆曲、擴張狀態(tài)，稱靜脈曲張，測定腹壁靜脈血流方向，有助于鑒別靜脈阻塞的部位。檢查血流方向的方法。正常時，臍水平線以上的腹壁靜脈自下而上經(jīng)胸壁靜脈和腋靜脈而進入上腔靜脈，臍水平線以下的腹壁靜脈自上而下經(jīng)大隱靜脈而匯入下腔

9、靜脈，當(dāng)門靜脈阻塞有門脈高壓而形成側(cè)支循環(huán)時，曲張的靜脈以臍為中心向四周伸展，血流的方向是從臍靜脈經(jīng)臍孔再經(jīng)擴張的腹壁淺表靜脈，向上流入胸壁靜脈和腋靜脈，向下流入大隱靜脈，故與正常的血流方向相同。下腔靜脈阻塞時，曲張的靜脈大多數(shù)分布在腹壁兩側(cè)，臍水平線以下的腹壁靜脈血流的方向不是向下，而是向上匯入上腔靜脈。上腔靜脈阻塞時，臍水平線以上的靜脈血流方向不是向上，而是向下匯入下腔靜脈。 3.臍的狀態(tài) 正常時臍與腹壁相平或稍凹陷。臍深陷見于腹壁肥胖者，臍稍凸出見于少年或腹壁菲薄者，大量腹水或高度腹脹時臍明顯凸出，當(dāng)劇咳或腹內(nèi)壓顯著增加并有臍部組織薄弱時，臍可膨出而發(fā)生臍疝。腹內(nèi)炎癥性病變，如粘連性結(jié)核

10、性腹膜炎時，臍內(nèi)陷。臍的皮膚變藍色，見于腹壁或腹腔內(nèi)出血。臍凹分泌物呈漿液或膿性，有臭味，多為炎癥所致，分泌物呈水樣，具有尿臊味，為臍尿管未閉的征象，臍部發(fā)炎潰爛，可能由于化膿性或結(jié)核性感染所致，臍部潰瘍?nèi)绻麍杂?、固定而凸出者，多為癌性?4.疝 任何臟器或組織離開了原來的部位，通過人體正?；虿徽５谋∪觞c或缺損，孔隙進入另一部位即稱為疝，腹部疝可分為腹內(nèi)疝和腹外疝兩大類，腹內(nèi)疝很少見，腹外疝較多見，臍疝多見于嬰幼兒，亦可見于經(jīng)產(chǎn)婦或高度腹脹的腹水病人，手術(shù)瘢痕薄弱處可出現(xiàn)腹壁疝，股疝位于腹股溝韌帶中部，多見于女性，腹股溝疝則發(fā)生于髂窩部，男性斜疝可下降至陰囊。因疝在咳嗽或直立位時明顯，平臥位

11、時可縮小或消失，所以必要時還可變換體位或囑病人咳嗽時進行檢查。5.蠕動波 胃腸蠕動過程中呈現(xiàn)的波浪式運動稱蠕動波，正常人一般看不到蠕動波，只有極度消瘦的病人和腹壁松弛菲薄的多產(chǎn)婦有時可以觀察到輕微的胃腸蠕動波。幽門梗阻時，由于胃的蠕動增強，除腹壁過于肥厚者外，可以看到自左肋下向右緩慢推進的蠕動波，有時還可見到自右向左的逆蠕動波，隨蠕動波進行觀察，可以大致看出胃的輪廓，故又稱為胃型。腸梗阻時，可以看到腸蠕動波和腸型。小腸梗阻所致蠕動波見于臍部，結(jié)腸遠端梗阻 (如結(jié)腸癌，宜腸癌等)，其寬大的腸型出現(xiàn)于腹壁周邊，同時盲腸多脹大成球形。6.上腹部搏動 上腹部搏動大多由腹主動脈搏動傳導(dǎo)所致，可見于較瘦的

12、健康人。病理情況下見于右心室肥大，腹主動脈或其分支的動脈瘤等，在右房室瓣關(guān)閉不全和肝血管瘤時，由于肝臟搏劫亦可引起上腹部搏動。三、觸診 (一)觸診方法及注意事項(二)觸診的內(nèi)容1.腹壁緊張度 正常腹壁觸之柔軟、緊張度適中，全腹緊張度減低，觸之松軟無力，見于慢性消耗性疾病、體弱的老年人、經(jīng)產(chǎn)婦及放出大量腹水后的病人：全腹緊張度消失，見于脊髓損傷所致腹肌癱瘓和重癥肌無力癥等。腹壁緊張度增加，觸之有明顯抵抗感，多為腹腔內(nèi)炎癥或化學(xué)性刺激引起腹肌反射性痙攣所致i局限性腹壁緊張見于該處臟器的炎癥侵及鄰近腹膜所致，如急性闌尾炎出現(xiàn)右下腹緊張，急性膽囊炎可發(fā)生右上腹緊張。全腹高度緊張常見于急性胃腸穿孔或?qū)嵸|(zhì)

13、臟器破裂所引起的急性彌漫性腹膜炎，此時腹壁不僅緊張，且常強直，甚至硬如木板，稱為板狀腹；在結(jié)核性腹膜炎時，由于呈慢性炎癥，對腹膜的刺激不強，且伴有腹膜增厚、腸管和腸系膜粘連，故全腹緊張，觸之猶如揉面團一樣，稱揉面感或柔韌感，此征亦可見于癌性腹膜炎。2.壓痛和反跳痛 正常腹部無壓痛和反跳痛，當(dāng)腹部臟器有炎癥等病變時，可有相應(yīng)部位的壓痛。觸診時由淺入深進行按壓，即可發(fā)生疼痛，稱為壓痛。在檢查壓痛時，如突然移去手指，病人腹痛加劇，稱為反跳痛。反跳痛的出現(xiàn)，提示炎癥已波及到腹膜壁層，當(dāng)突然松手時腹膜被牽拉而引起疼痛。腹壁緊張，同時伴有壓痛和反跳痛，是急性腹膜炎的重要體征，稱為腹膜刺激征。腹部壓痛常因炎

14、癥、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤等病變所引起，其壓痛部位及其臨床意義壓痛點：壓痛局限于一點時，稱為壓痛點。闌尾點，位于右髂前上棘與臍連線的外1/3與內(nèi)2/3交界處。在闌尾炎病例，此處常有壓痛，故稱為闌尾點，又稱mc,burney點(麥?zhǔn)宵c)，此處壓痛也可見于回盲部和右側(cè)輸卵管病變。膽囊點：膽囊病變時，位于右側(cè)腹直肌外緣與肋弓交界處有明顯壓痛，稱膽囊點。3.腹部腫塊 多由腫大或異位的臟器，腫瘤，囊腫，炎性組織或腫大的淋巴結(jié)等所形成。觸診時如發(fā)現(xiàn)有腹部腫塊時，要鑒別所屬臟器或組織、是炎癥性還是非炎癥性，是囊性還是實質(zhì)性、是良性還是惡性、在腹壁上還是在腹腔內(nèi)等。因此，在觸診腫塊時必須注意下列各點： (1)部位、

15、 (2)大小、(3)形態(tài)、(4)硬度及質(zhì)地、 (5)壓痛、 (6)搏動、 (7)活動度、 (8)與鄰近器官的關(guān)系。 4.液波震顫 又稱液波感或波動感。病人平臥，醫(yī)師用一手的掌面輕貼于腹壁一側(cè)，以另一手的手指迅速叩擊腹壁另一側(cè)，如腹腔內(nèi)有大量游離腹水存在時，貼于腹壁的手掌就有波動沖擊的感覺，稱為液波震顫。5.肝臟觸診病人取仰臥位，兩腿稍屈曲，使腹壁松弛，常用雙手觸診法進行觸診。醫(yī)師位于病人右側(cè)，用左手托住病人右后腰，大拇指固定于右肋下緣，右手掌乎放于病人右側(cè)腹壁上，腕關(guān)節(jié)自然伸直，手指并攏，以食指與中指指端或食指橈側(cè)緣對著肋緣，自髂前上棘連線水平、右腹直肌外側(cè)開始，自下而上，逐漸向右季肋緣移動。

16、讓病人作慢而深的腹式呼吸運動，觸診的手應(yīng)與呼吸運動密切配合，吸氣時，右手在繼續(xù)施壓中隨腹壁抬高，并向季肋緣方向觸探，同時左手一面向前推，使肝下緣緊貼前腹壁下移，一面抵住右下胸限制其擴張，以增加膈肌下移的幅度。如此，隨吸氣下移的肝下緣就可碰到迎觸它的右手手指。呼氣時，腹壁松弛并下降，右手及時向深部加壓，如肝臟腫大，則往往可觸到肝下緣自手下滑過。 肝臟觸診時，應(yīng)在同一部位的不同深度進行，還要觸診由臍平面到劍突這一區(qū)域(肝左葉)。于腹部某處觸到肝下緣后，還應(yīng)向兩側(cè)延伸觸診，以了解全部肝下緣和整個肝臟情況。 觸到肝臟后，應(yīng)詳細描述下列各點。 (1)大?。河涗浉闻K的大小，一般測定右鎖骨中線肋下緣至肝下緣

17、(平靜呼吸時)的距離(以cm計)，同時應(yīng)注明肝上界的位置(以叩診法叩出)，尚應(yīng)測量前正中線上劍突下至肝下緣的距離。 (2)質(zhì)地：肝臟質(zhì)地一般分為三級，質(zhì)軟、質(zhì)韌和質(zhì)硬。柔軟，如觸口唇或舌體；質(zhì)韌，如觸鼻尖，質(zhì)硬如觸前額。 (3)表面形態(tài)及邊緣：注意肝臟表面是否光滑，有無結(jié)節(jié)，邊緣是否整齊。(4)壓痛：正常肝臟和肝硬化時無壓痛。如果肝包膜有炎性反應(yīng)或被繃緊，則肝有壓痛。急性肝炎、肝淤血時，常有輕度彌漫性壓痛，較表淺的肝膿腫有劇烈局限性壓痛。 (5)搏動：正常肝臟觸不到搏動。肝區(qū)觸到搏動時，應(yīng)區(qū)別為肝臟本身的擴張性搏動或是傳導(dǎo)而來的搏動。當(dāng)右心功能不全引起肝淤血腫大時，用力壓迫肝臟可使頸靜脈怒張更

18、明顯，稱肝頸靜脈回流征陽性。這是有心功能不全的表現(xiàn)之一。6.膽囊觸診 觸診要領(lǐng)與肝臟觸診同。膽囊腫大時，在右肋下腹直肌外緣可觸及一卵圓形或梨形、張力較高的腫塊，隨呼吸而上下移動，其質(zhì)地和壓痛視病變性質(zhì)而定。例如急性膽囊炎所致膽囊腫大，呈囊性感，有明顯壓痛；壺腹周圍癌所致膽囊腫大，呈囊性感而無壓痛，膽囊結(jié)石或膽囊癌其腫大膽囊有實體感，引起膽囊腫大的主要原因有，膽總管阻塞，膽汁大量淤積，見于膽總管癌，膽總管結(jié)石及胰頭痛等。急性膽囊炎時膽囊滲出物潴留。膽囊內(nèi)有大量結(jié)石或痛腫。 莫菲(murphy)征 庫瓦濟埃(courvoisier)征7.脾臟觸診 脾臟明顯腫大而位置又較表淺時，用淺部觸診法就可以查

19、到，如果脾臟腫大而位置較深，則要用雙手觸診法進行檢查。病人仰臥，兩腿稍屈曲，醫(yī)師左手自病人前方繞過，手掌置于病人左腰部第710肋處，盡可能固定胸廓，右手掌平放于腹部，與肋弓成垂直方向，以稍微彎曲的手指末端輕輕壓向腹部深處，并隨病人的腹式呼吸運動由下向上逐漸接近左肋弓，有節(jié)奏地進行觸診檢查。如脾臟腫大，當(dāng)病人深吸氣時，觸診的手指可觸到脾臟邊緣。脾臟輕度腫大而仰臥位不易觸到時，可囑病人改用右側(cè)臥位檢查，病人右下肢伸直，左下肢屈髖、屈膝進行檢查，則較易觸到。 正常脾臟不能觸及。內(nèi)臟下垂、左側(cè)胸腔積液和積氣時，膈肌下降可使脾向下移，除此之外能觸到脾臟則提示脾臟腫大。脾臟觸診內(nèi)容除需注意大小外，還要注意

20、脾臟的形態(tài)、質(zhì)地、表面情況、有無壓痛及摩擦感等。 8.腎臟觸診 腎臟觸診常采用雙手觸診法。病人平臥，兩腿屈曲，醫(yī)師站在其右側(cè)，左手放在病人的后腰部，手指托住肋脊角部位(觸左腎時，左手自病人前方繞過)，右手乎放于被檢側(cè)季肋部，手指微彎，指端位于肋弓下方，隨病人每次呼氣，將右手逐漸壓向深部，直到與在后腰部向前推的左手接近。如已接近，但未觸到腎臟，則讓病人深吸氣，這時隨吸氣下移的腎臟有可能滑入兩手之間而被觸知。若病人腹壁較厚或配合不當(dāng)，以致右手準(zhǔn)以壓抵后腹壁時，可采用反擊觸診法，即當(dāng)病人吸氣時，左手向前沖擊后腰部，這時如腎下移至兩手之間，則右手有被頂舉之感覺。如平臥位未觸到腎，可讓病人取坐位或立位，

21、腹肌放松，然后進行檢查，檢查左腎時，也可位于病人左側(cè)進行，此時左右手的位置正好和檢查右腎時相反。 觸及腎臟時要注意其大小，形狀、硬度、表面狀態(tài)、敏感性和移動度等。 當(dāng)腎臟和尿路疾病特別是炎癥性疾病時，可在一些部位出現(xiàn)壓痛點。(1)肋脊點、(2)肋腰點、(3)季肋點、(4)上輸尿管點、(5)中輸尿管點。 肋脊點和肋腰點是腎臟一些炎癥性疾病如腎盂腎炎、腎膿腫或腎結(jié)核等常出現(xiàn)壓痛的部位，如炎癥深隱于腎實質(zhì)內(nèi)，可無壓痛而僅有叩擊痛。輸尿管有結(jié)石、結(jié)核或化膿性炎癥時，可于上或中輸尿管點出現(xiàn)壓痛。9.膀胱觸診 正常膀胱空虛時不能觸到。當(dāng)膀胱充盈脹大時，在恥骨聯(lián)合上區(qū)可觸到一圓形具有壓痛的彈性腫物。一般采用

22、單手滑行觸診法檢查：病人仰臥，兩腿屈曲，醫(yī)師位于其左側(cè)，以左手自臍開始向恥骨方向觸摸。若觸及腫物，應(yīng)詳查其性質(zhì)，以便鑒別是否為脹大的膀胱。 膀胱脹大最多見于尿道梗阻、脊髓病所致的尿潴留，也見于昏迷病人，腰椎或骶椎麻醉后、手術(shù)后局部疼痛病人。導(dǎo)尿后腫物消失即可確診為膀胱脹大。 10.胰腺觸診 胰腺位于上腹部的腹膜后，橫跨第1、2腰椎。正常胰腺質(zhì)軟，且部位較深，故不能看到或觸到。深部觸診如在上腹部發(fā)現(xiàn)有橫行的帶狀壓痛區(qū)和腹肌緊張，尤其是左季肋部和肋脊角也有壓痛者，應(yīng)想到急性胰腺炎的可能，如同時左腰部因淤血而發(fā)藍，則為急性出血性胰腺炎的征象，于上腹深部觸到質(zhì)硬而無移動性的腫物時，如為橫行索條狀應(yīng)考慮

23、慢性胰腺炎，如為塊狀，表面似有結(jié)節(jié)，則可能為胰腺癌。胰頭癌時，可出現(xiàn)courvoisiers征。在上腹部肝下或左季肋部觸到囊性腫物，如果位置固定，表面光滑，無壓痛，應(yīng)考慮假性胰腺囊腫。 11.正常腹部可觸到的臟器 正常時除可觸及瘦弱者和經(jīng)產(chǎn)婦的右腎下端及兒童的肝下緣外，尚可觸及以下臟器，應(yīng)注意與病理腫塊區(qū)別。 (1)腹主動脈、 (2)腰椎椎、 (3)乙狀結(jié)腸、(4)盲腸、(5)橫結(jié)腸。 此外，腹肌發(fā)達者或運動員，在腹壁中上部可觸及腹宜肌腱劃與腱劃間突出的肌段，位置淺表，兩側(cè)對稱，易與腹壁腫塊鑒別。四、叩診 腹部叩診可采用直接叩診法和間接叩診法，但臨床一般常采用較為可靠的間接叩診法，借以了解實質(zhì)

24、臟器的大小、部位和叩痛情況，胃腸道充氣情況，胃與膀胱擴大程度，腹腔內(nèi)有無積液、積氣和腫塊等。 (一)腹部叩診音 正常腹部除肝、脾所在部位叩診呈濁音或?qū)嵰敉?，其余部位叩診均為鼓音。明顯的鼓音可見于胃腸高度脹氣、人工氣腹和胃腸穿孔等。肝脾或其他實質(zhì)性臟器極度腫大、腹腔內(nèi)腫瘤和大量腹水時，鼓音范圍縮小，病變部位可出現(xiàn)濁音或?qū)嵰簟?(二)肝臟及膽囊叩診 叩診肝臟上、下界，一般都是沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線由肺區(qū)往下叩向腹部，當(dāng)由清音轉(zhuǎn)為濁音時即為肝上界，此處相當(dāng)于肝頂部，由于被肺遮蓋，故又稱肝相對濁音界，再往下輕叩，由濁音轉(zhuǎn)為實音時，此處不被肺遮蓋，肝臟直接貼近胸壁，稱肝絕對濁音界，繼續(xù)往下叩，

25、由實音轉(zhuǎn)為鼓音處，即為肝下界。因肝下界與胃、結(jié)腸等重疊，很難叩準(zhǔn)，故多用觸診或叩聽診確定，一般叩得的肝下界比觸得的肝下緣約高23cm。正常肝上界在右鎖骨中線上第5肋間，下界在右季肋下緣，兩者之距離約為911cm，即肝濁音區(qū)的上下徑；在右腋中線上，其上界為第7肋間，下界相當(dāng)于第10肋骨水平，在右肩胛線上，上界為第10肋間，下界不易叩出。體型對肝臟位置有一定影響，矮胖型肝上、下界均可高一個肋間，瘦長型則可低一個肋間。 病理情況下，肝濁音界上移見于右肺纖維化、右下肺不張、氣腹和鼓腸等，肝濁音界下移見于肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸、內(nèi)臟下垂等。肝濁音界擴大見于肝癌、肝膿腫、肝炎、肝淤血、多囊肝等，膈下膿腫時

26、，由于肝臟下移和膈肌升高，肝濁音區(qū)也擴大，但肝臟本身并未增大，肝濁音界縮小見于急性肝壞死、肝硬化和胃腸脹氣等。肝濁音界消失代之以鼓音者，多因肝表面覆蓋有氣體所致，是急性胃腸穿孔的一個重要征象，亦可見于腹部大手術(shù)后數(shù)日內(nèi)，人工氣腹后、間位結(jié)腸(結(jié)腸位于肝與膈之間)，全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位等，肝臟叩擊痛對肝炎，肝膿腫有一定診斷意義，膽囊位于深處，且被肝臟遮蓋，叩診不能檢查膽囊的大小，但膽囊叩擊痛是膽囊炎的重要體征。 (三)冒泡鼓音區(qū)(traube區(qū)) 位于左前胸下部，呈半圓形，為胃內(nèi)含氣所致，叩診呈鼓音。其上界為膈及肺下緣，下界為肋弓，左界為脾臟，右界為肝左緣。正常時此區(qū)大小與胃內(nèi)含氣量的多少有關(guān)，也受鄰近器

27、官和組織的影響。胃擴張、幽門梗阻等時可見明顯擴大，心包積液、左側(cè)胸腔積液，肝左葉腫大、脾腫大等時可見明顯縮小，當(dāng)胃內(nèi)充滿液體或食物時鼓音區(qū)消失而轉(zhuǎn)為濁音，見于進食過多所致急性胃擴張或溺水病人。 (四)脾臟叩診 病人仰臥位或右側(cè)臥位，沿左腋中線由上向下進行輕叩診。正常脾濁音區(qū)在該線上第911肋間，寬約47cm，前方不超過腋前線。脾臟腫大時，脾濁音區(qū)擴大，左側(cè)氣胸，胃擴張，鼓腸等，脾濁音區(qū)縮小或消失。 (五)腎臟叩診 主要檢查腎臟有無叩擊痛。病人取坐位或側(cè)臥位，醫(yī)師用左手掌子放在病人的腎區(qū)(肋脊角處)，右手握拳用輕到中等強度的力量向左手背進行叩擊。健康人無叩擊痛。腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎

28、周圍炎病人，腎區(qū)可有不同程度的叩擊痛。 (六)膀胱叩診 在恥骨聯(lián)合上方進行。膀胱空虛時，因腸管的遮蓋，叩診呈鼓音，叩不出膀胱的輪廓。膀胱充盈時，恥骨上方可叩出圓形濁音區(qū)。在妊娠子宮、卵巢囊腫，子宮肌瘤等，該區(qū)叩診也呈濁音，應(yīng)予鑒別：排尿或?qū)蚝髲?fù)查，如濁音區(qū)消失，即為尿潴留所致膀胱腫大。腹水時，恥骨上方叩診也可有濁音區(qū)，但濁音區(qū)的弧形上緣凹向臍部，而脹大的膀胱區(qū)其濁音區(qū)弧形上緣則凸向臍部。 (七)腹水的叩診 當(dāng)腹腔內(nèi)有中等量以上(超過1000m1)腹水時，如病人取仰臥位，因重力作用，腹水多潴積于腹腔的低處，含氣的腸管漂浮于其上方，故叩診時腹部兩側(cè)呈濁音，腹中部呈鼓音，當(dāng)病人側(cè)臥時，下側(cè)腹部呈濁

29、音，上側(cè)腹部呈鼓音，這種因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動的現(xiàn)象，稱為移動性濁音，這是發(fā)現(xiàn)腹腔有無積液的重要體征。如果腹水量少，用上述方法不能查出時，可讓病人排空膀胱后，取立位，自恥骨聯(lián)合上緣向臍部叩診，如在恥骨上方出現(xiàn)濁音區(qū)，則表明有腹水。亦可讓病人取肘膝位，使臍部處于最低位，叩診臍部，如該部由仰臥位時的鼓音轉(zhuǎn)為濁音，則捉示有腹水的可能。五、聽診 (一)腸蠕動音 當(dāng)腸道蠕動時，腸內(nèi)氣體和液體隨之而流動，產(chǎn)生氣過水聲，稱為腸蠕動音或腸鳴音。正常時為一斷續(xù)的咕嚕音，在臍部聽得最清楚，大約45次min；超過重10次min為腸蠕動音頻繁，持續(xù)35cm才聽到1次者，稱腸蠕動音稀少，始終聽不到者稱腸蠕動音消失或

30、靜腹。腸蠕動音頻繁、響亮，但音調(diào)不特別亢進者，見于急性腸炎、胃腸道大出血或服瀉藥后。腸蠕動音響亮，高亢，甚至呈金屬音者，見于機械性腸梗阻，系因腸腔梗阻，積氣增多，腸壁被脹大變薄而極度緊張，使亢進的腸蠕動音產(chǎn)生共鳴而成高亢的金屬音調(diào)。腸蠕動音稀少、低弱甚至消失者，見于急性腹膜炎、電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重膿毒血癥或腹部大手術(shù)等所致的腸麻痹。(二)震水音 病人仰臥，將聽診器體件置于其上腹部，或用一耳湊近此處，然后用稍彎曲的手指連續(xù)迅速地沖擊病人上腹部，如聽到胃內(nèi)氣體與液體相撞擊而發(fā)出的聲音，稱為震水音。也可用兩手左右搖晃病人上腹部來聽震水音。 正常人如進較多量的液體后可出現(xiàn)震水音。但若在空腹時或餐后68h以

31、上仍有震水音，則表示胃內(nèi)有液體潴留，見于幽門梗阻、胃擴張和胃液分泌過多等。(三)心血管音 健康人腹部無心血管音。當(dāng)左葉肝癌壓迫腹主動脈時，在腫塊部位可聽到吹風(fēng)樣雜音；腎動脈狹窄時，可在臍周及其左右上方相應(yīng)部位聽到吹風(fēng)樣雜音，并伴有血壓升高，腹主動脈瘤在搏動性腫塊處可聽到收縮期雜音；腹主動脈狹窄時，可在相應(yīng)部位聽到收縮期雜音，并伴有下肢血壓低于上肢血壓，嚴(yán)重者足背動脈搏動觸不到。肝硬化門靜脈高壓病人，由于側(cè)支循環(huán)致腹壁靜脈擴張彎曲，有時在臍附近或劍突下部可聽到連續(xù)的類似蜜峰展翅樣的“營營”音，是由于靜脈內(nèi)出現(xiàn)渦流而產(chǎn)生的雜音，壓迫脾臟時此音可增強，當(dāng)用手在腹壁上按壓阻斷血流后，此音即消失。此音的

32、產(chǎn)生系門靜脈血經(jīng)復(fù)通的臍旁靜脈流入腹壁淺表靜脈時，血管管徑和內(nèi)壓改變之故。此外，妊娠5個月以上，可在孕婦臍下左或右方聽到胎兒心音。(四)摩擦音 在脾梗死、脾周圍炎、肝周圍炎或膽囊炎累及局部腹膜等情況下，可于深呼吸時，在各相應(yīng)部位聽到摩擦音。(五)搔彈音 主要用于協(xié)助測定肝下緣、胃緣和微量腹水等。 1.肝下緣的測定2.胃緣的測定3.微量腹水的測定 六、腹部常見疾病體征 (一)急性腹膜炎 1.急性彌漫性腹膜炎 病人呈沉重病危面容，表情痛苦?？人浴⒑粑⑥D(zhuǎn)動身體均可使腹痛加劇，病人被迫采取仰臥位，兩下肢屈曲，呼吸頻速表淺。由于高熱、不進飲食、失水、酸中毒等情況，后期患者精神抑郁、面色灰白、皮膚及舌面干燥、眼球