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供港澳蔬菜種植基地備案申請(qǐng)表種植基地名稱(chēng)：申請(qǐng)單位名稱(chēng)： 申請(qǐng)日期：年月日批準(zhǔn)備案號(hào)： 初次申請(qǐng)口變更申請(qǐng)口供港澳蔬菜種植基地、申請(qǐng)單位情況種植 基地名稱(chēng)（中英文）地址仲英文）負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話申請(qǐng) 單位名稱(chēng)（中英文）地址仲英文）負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話基地植保員姓名 及資格證號(hào)基地種植面積人數(shù)專(zhuān)用農(nóng)藥保管庫(kù) 及狀況專(zhuān)用農(nóng)藥倉(cāng)庫(kù) 有無(wú) 專(zhuān)人保管 有無(wú) 購(gòu)買(mǎi)記錄 有無(wú) 使用和領(lǐng)用記錄 有無(wú) 農(nóng)藥來(lái)源于合法經(jīng)營(yíng)單位 有無(wú) 違禁農(nóng)藥 有無(wú)蔬菜基地周?chē)h(huán)境化工廠有無(wú)造紙廠有無(wú)醫(yī)院有無(wú)專(zhuān)業(yè)養(yǎng)殖場(chǎng)有無(wú)垃圾處理場(chǎng)有無(wú)其他污染源有無(wú)（有則具體注明）蔬菜基地主要蔬菜品種 及產(chǎn)量蔬菜基地承諾：1保證蔬菜基地內(nèi)不使用禁止在蔬菜上使用的農(nóng)藥 ；2保證所使用的農(nóng)藥來(lái)源合法，并保存購(gòu)藥票據(jù)；3保證蔬菜生長(zhǎng)期間實(shí)施用藥登記，并遵守安全用藥的有關(guān)規(guī)定；4保證遵守檢驗(yàn)檢疫有關(guān)法律法規(guī)。申請(qǐng)單位簽字（蓋章）： 年 月日使用農(nóng)藥名稱(chēng)（必須填寫(xiě)農(nóng)藥的正式中文學(xué)名）：農(nóng)藥來(lái)源及購(gòu)買(mǎi)：（國(guó)內(nèi)購(gòu)買(mǎi)、出境購(gòu)買(mǎi)等）：農(nóng)藥施放程序：（農(nóng)藥的領(lǐng)用、稀釋、施放）施藥后的安全處理程序：（空瓶、剩余農(nóng)藥、噴藥用具等）施藥人員安全措施：（組織學(xué)習(xí)、人員培訓(xùn)、防毒面具、急救等） 農(nóng)藥保管人員名單：農(nóng)藥施用人員名單：出境蔬

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