腰椎骨折臨床路徑

1、腰椎骨折臨床路徑(2015年版)一、腰椎骨折（含下胸椎）臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為腰椎骨折（ICD-10：M47.1 G99.2*）行腰椎后路減壓或不減壓閉合復(fù)位+植骨內(nèi)固定術(shù)(ICD-9-CM-3:81.02-81.03)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學分冊外科學1.病史：有明確的外傷史。2.體征：出現(xiàn)胸腰部強迫體位，雙下肢肌力下降，甚至大小便功能障礙等陽性體征。3.影像學檢查發(fā)現(xiàn)胸腰椎骨折，椎體高度丟失50%，有椎管占位或沒有椎管占位。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學分冊外科學1.胸腰椎骨折，椎體高度丟失50%或有椎管占位。2.保守治療無效或

2、對以后功能影響大而選擇手術(shù)治療。（四）標準住院日為7-15天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：M47.1G99.2*腰椎骨折疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3.病情需手術(shù)治療。（六）術(shù)前準備3-5天。1.必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、血型;（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、c反應(yīng)蛋白；（3）凝血功能;（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心電圖；（6）胸腰椎正側(cè)位片、CT和MRI?？咕幬铮喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則執(zhí)行。（八）手術(shù)日為入院第4-6天。

3、1.麻醉方式：椎管內(nèi)麻醉或全麻或局麻強化或全麻。 2.手術(shù)方式：腰椎后路減壓或不減壓閉合復(fù)位+植骨內(nèi)固定術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)植物：釘棒系統(tǒng)及各種植骨材料。4.輸血：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5-11天。1.必須復(fù)查的檢查項目：胸腰椎正側(cè)位片。2.術(shù)后處理：（1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則執(zhí)行；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議；（3）激素、脫水藥物和神經(jīng)營養(yǎng)藥物；（4）部分患者可根據(jù)病情給予抗凝治療；（5）術(shù)后康復(fù)：支具保護下逐漸進行功能鍛煉。（十）出院標準。1.體溫正常，常規(guī)化驗指標無明顯異常。2.傷口情況良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況）

4、，無皮瓣壞死。3.術(shù)后復(fù)查內(nèi)植物位置滿意。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.內(nèi)植物的選擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物，可能導(dǎo)致住院費用存在差異。胸腰椎骨折臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腰椎骨折（或下胸椎骨折）（ICD-10：M47.1G99.2*）行腰椎后路減壓或不減壓閉合復(fù)位+植骨內(nèi)固定術(shù)(ICD-9-CM-3:81.02-81.03)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日7-15天時間住院第1天住院第2天住院第3天（術(shù)前日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單及

5、相關(guān)檢查單 上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估 上級醫(yī)師查房 根據(jù)化驗及相關(guān)檢查結(jié)果對患者的手術(shù)風險進行評估，必要者請相關(guān)科室會診 上級醫(yī)師查房 繼續(xù)完成術(shù)前化驗檢查 完成必要的相關(guān)科室會診 行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成必要的相關(guān)科室會診 完成術(shù)前準備與術(shù)前評估 簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書 向患者及家屬交待病情及圍手術(shù)期注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 二級護理 普食 生理鹽水250ml+氯洛昔康16mg 靜脈滴注 qd 生理鹽水100ml+奧美拉唑40mg靜脈滴注臨時醫(yī)囑： 血常規(guī) 尿液分析 凝血功能 血型 肝功能A 腎功能 電解質(zhì) 血糖 血沉 c反應(yīng)蛋白 感染性疾病篩查

6、胸片 心電圖 胸腰椎正側(cè)位片 腰椎CT腰椎MRI金額23.3657.821546137159263402011201458427(42)144229560長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 二級護理 普食 生理鹽水250ml+氯洛昔康16mg 靜脈滴注 qd 生理鹽水100ml+奧美拉唑40mg靜脈滴注臨時醫(yī)囑：金額23.3657.82 長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 二級護理 普食 生理鹽水250ml+氯洛昔康16mg 靜脈滴注 qd 生理鹽水100ml+奧美拉唑40mg靜脈滴注臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：明日在會診麻醉下行腰椎（或下胸椎）后路減壓或不減壓閉合復(fù)位+植骨內(nèi)固定術(shù) 術(shù)前禁食水6小時 頭孢呋辛皮試：（

7、）配血一次性導(dǎo)尿包金額主要護理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院宣教入院護理評估雙人間床位費三人間床位費多人間床位費雙人間取暖費/降溫費三人間取暖費/降溫費多人間取暖費/降溫費 二級護理 陪護費 衛(wèi)生垃圾處理費 腕帶 健康咨詢 住院診察費 體檢費 一次性病人用品 靜脈采血 靜脈采血一增加管×4 采血+真空管一般專項（失禁護理2次） 靜脈輸液 精密輸液器 靜脈輸液（第二瓶起）×1 瓶口貼×2靜脈留置針靜脈穿刺置管術(shù)透明敷料肝素帽動靜脈置管護理×2靜脈注射×2肌肉注射醫(yī)用護理床墊氣墊48×48防褥瘡 大便盆 小便盆4637286446120

8、.94.7515195.24441561110.4422033.79836.93385.32.6觀察患者病情變化心理和生活護理雙人間床位費三人間床位費多人間床位費雙人間取暖費/降溫費三人間取暖費/降溫費多人間取暖費/降溫費 二級護理 陪護費 衛(wèi)生垃圾處理費 腕帶 健康咨詢 住院診察費一般專項（失禁護理2次） 靜脈輸液 精密輸液器 靜脈輸液（第二瓶起）×1 瓶口貼×2靜脈留置針靜脈穿刺置管術(shù)透明敷料肝素帽動靜脈置管護理×2靜脈注射×2肌肉注射醫(yī)用護理床墊防褥瘡4637286446120.94.75151561110.4422033.79836.98 宣教、

9、備皮等術(shù)前準備 提醒患者明晨禁水雙人間床位費三人間床位費多人間床位費雙人間取暖費/降溫費三人間取暖費/降溫費多人間取暖費/降溫費 二級護理 陪護費 衛(wèi)生垃圾處理費 健康咨詢 住院診察費一般專項（失禁護理2次）靜脈輸液精密輸液器靜脈輸液（第二瓶起）×1瓶口貼×2動靜脈置管護理×2靜脈注射×2靜脈留置針靜脈穿刺置管術(shù)透明敷料肝素帽醫(yī)用護理床墊 皮損內(nèi)注射雙腔氣囊導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿抗返流引流袋手套留置導(dǎo)尿一次性導(dǎo)尿包導(dǎo)尿醫(yī)用護理床墊一般專項（會陰沖洗）×2備皮包灌腸一次性沖洗器肌肉注射靜脈采血采血+真空管4637286446124.75151561110

10、.498422033.76.9106.36110.42.5126.59.56.97.5×22.39.58.5344病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4天（手術(shù)日）住院第5天（術(shù)后第1天）住院第6天（術(shù)后第2天）主要診療工作 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程 上級醫(yī)師查房 注意神經(jīng)功能變化 向患者及家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項 上級醫(yī)師查房，注意病情變化 完成常規(guī)病歷書寫 注意引流量 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病歷書寫 根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管 注意觀察體溫 注意神

11、經(jīng)功能變化 注意傷口情況重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 一級護理 普食 傷口引流記量 留置尿管 生理鹽水100ml+頭孢呋辛2.0g 靜脈滴注 bid 生理鹽水250ml+氯諾昔康16mg 靜脈滴注 qd 生理鹽水100ml+奧美拉唑40mg靜脈滴注 生理鹽水250ml+氫化可的松琥珀酸鈉針150mg 靜脈滴注 qd 生理鹽水250ml+單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)40mg靜脈滴注 qd臨時醫(yī)囑： 心電血壓監(jiān)護、吸氧6小時 羥乙基淀粉500ml靜脈滴注st金額7923.3657.82225.2184.8672.4長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 普食 一級護理甘露醇250ml靜脈滴注bid 生理鹽水100m

12、l+頭孢呋辛2.0g 靜脈滴注 bid 生理鹽水250ml+氯諾昔康16mg 靜脈滴注 qd 生理鹽水100ml+奧美拉唑40mg靜脈滴注 生理鹽水250ml+氫化可的松琥珀酸鈉針150mg 靜脈滴注 qd 生理鹽水250ml+單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)40mg靜脈滴注 qd霧化吸入低分子肝素鈉3200單位 皮下注射 qd臨時醫(yī)囑： 通便曲馬多100mg肌注st羥乙基淀粉500ml靜脈滴注st金額17.387923.3657.82184.86184.8639.931472.4長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 普食 一級護理 拔除尿管 拔除引流（根據(jù)情況） 生理鹽水250ml+氯諾昔康16mg 靜脈滴注 qd

13、 生理鹽水100ml+奧美拉唑40mg靜脈滴注臨時醫(yī)囑：換藥補液羥乙基淀粉500ml靜脈滴注st金額23.3657.8272.4主要護理工作腰麻全麻局麻術(shù)后護理常規(guī)觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護理雙人間床位費三人間床位費多人間床位費雙人間取暖費/降溫費三人間取暖費/降溫費多人間取暖費/降溫費 一級護理 陪護費 衛(wèi)生垃圾處理費 健康咨詢 住院診察費 一般專項（失禁護理2次） 靜脈輸液2組 精密輸液器 靜脈輸液（第二瓶起）×4 瓶口貼×7 動靜脈置管護理×2 靜脈注射×2 肝素帽 腰椎內(nèi)固定系統(tǒng)4釘2棒6釘2棒特大換藥無菌敷貼×2一次性使用吸氧管

14、中心加壓吸氧6小時心電監(jiān)護6小時血氧飽和度監(jiān)測6次電極片×5引流袋更換肌肉注射肌肉注射金額46372864412124.751515121161.4983.76358924847.54.6×231.51530184.5333觀察患者情況術(shù)后心理與生活護理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉雙人間床位費三人間床位費多人間床位費雙人間取暖費/降溫費三人間取暖費/降溫費多人間取暖費/降溫費 一級護理 陪護費 衛(wèi)生垃圾處理費 健康咨詢 住院診察費一般專項（失禁護理2次） 靜脈輸液2組 精密輸液器 靜脈輸液（第二瓶起）×7 瓶口貼×9肌肉注射肌肉注射靜脈留置針靜脈穿刺置管術(shù)透明敷

15、料肝素帽 動靜脈置管護理×2 靜脈注射×2留置導(dǎo)尿抗返流引流袋引流袋更換醫(yī)用護理床墊一般專項（會陰沖洗）×2特大換藥無菌敷貼×2霧化吸入（氧化、高亞泵）×2簡易噴霧器金額46372864412124.751515121171.833422033.798110.436.97.5×247.54.6×27.5×248.6 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉雙人間床位費三人間床位費多人間床位費雙人間取暖費/降溫費三人間取暖費/降溫費多人間取暖費/降溫費 一級護理 陪護費 衛(wèi)生垃圾處理費 健康咨詢 住

16、院診察費一般專項（失禁護理2次） 靜脈輸液2組 精密輸液器 靜脈輸液（第二瓶起）×2 瓶口貼×3肌肉注射肌肉注射靜脈留置針靜脈穿刺置管術(shù)透明敷料肝素帽 動靜脈置管護理×2 靜脈注射×2特大換藥無菌敷貼×2一次性手術(shù)刀片抗返流引流袋留置導(dǎo)尿引流袋更換一般專項（會陰沖洗）金額46372864412124.751515121120.633422033.79847.54.6×23.710.4137.5×2雙腔氣囊導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿抗返流引流袋手套留置導(dǎo)尿一次性導(dǎo)尿包導(dǎo)尿醫(yī)用護理床墊一般專項（會陰沖洗）×26.36110.42.

17、5126.59.56.97.5×2病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名 醫(yī)師簽名時間住院第7天（術(shù)后第3天）住院第8天（術(shù)后第4天）住院第9天（術(shù)后5天，出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病歷書寫 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 注意傷口情況 根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病歷書寫 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 注意傷口情況 拍攝術(shù)后胸腰椎正側(cè)位片 上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項，

18、如：返院復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等 患者辦理出院手續(xù)，出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 普食 一級護理 停抗生素 拔除引流（根據(jù)情況） 生理鹽水250ml+氯諾昔康16mg 靜脈滴注 qd 生理鹽水100ml+奧美拉唑40mg靜脈滴注臨時醫(yī)囑：換藥羥乙基淀粉500ml靜脈滴注st金額23.3657.8272.4長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 普食 二級護理 生理鹽水250ml+氯諾昔康16mg 靜脈滴注 qd 生理鹽水100ml+奧美拉唑40mg靜脈滴注臨時醫(yī)囑：換藥金額23.3657.82出院醫(yī)囑： 出院帶藥：神經(jīng)營養(yǎng)藥物（甲鈷銨1盒）消炎止痛藥（氯諾昔康1盒）口服抗生素（頭孢呋

19、辛脂分散片1盒） 預(yù)約拆線時間金額37.1519.6327.05主要護理工作 觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉雙人間床位費三人間床位費多人間床位費雙人間取暖費/降溫費三人間取暖費/降溫費多人間取暖費/降溫費 一級護理 陪護費 衛(wèi)生垃圾處理費 健康咨詢 住院診察費一般專項（失禁護理2次） 靜脈輸液 精密輸液器 靜脈輸液（第二瓶起）×1 瓶口貼×3肌肉注射肌肉注射靜脈留置針靜脈穿刺置管術(shù)透明敷料肝素帽 動靜脈置管護理×2 靜脈注射×2留置導(dǎo)尿抗返流引流袋引流袋更換醫(yī)用護理床墊一般專項（會陰沖洗）×2醫(yī)用護理床墊特大換藥無菌敷貼×2