應(yīng)用膽道鏡對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石并存膽管炎的觀察報(bào)告

1、應(yīng)用膽道鏡對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石并存膽管炎 的觀察報(bào)告 （1） 作者：吳一武，梁建深，梁輝，殷放，鐘煒，鄒勁林 【摘要】目的研究肝內(nèi)膽管結(jié)石并存的膽管炎。方法對(duì) 110 例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者在手術(shù)中或術(shù)后行纖維和電子膽道鏡 檢查取石中，用膽道鏡對(duì)結(jié)石局部膽管和膽管炎和對(duì)服用中 藥抗炎排石的效果進(jìn)行觀察。結(jié)果（ 1）膽道鏡觀察到有結(jié) 石發(fā)生的膽管壁同時(shí)存在膽管炎，盡管取凈了該段的膽管結(jié) 石，膽管炎還會(huì)存在一段較長的時(shí)間，甚至可達(dá)數(shù)月。（ 2）肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后患者體溫、血常規(guī)正常，無腹痛僅表明患 者不存在全身性意義上的膽管炎，但患者可能存在局部性意 義上膽管炎。（3）膽道鏡觀察到服用中藥排石湯可使膽汁變 清

2、、膽管炎減輕、結(jié)石松動(dòng)和移動(dòng)。結(jié)論重視局部膽管炎， 對(duì)術(shù)后患者應(yīng)采用較長時(shí)間的抗感染治療以凈化膽道的感 染，也可用中藥治療?！娟P(guān)鍵詞】肝內(nèi)膽管結(jié)石；膽管炎；纖維和電子膽道鏡【 Abstract 】ObjectiveTostudycholangitisofintrahepaticAppliedcho ledochofiberscopyandvideocholedochoscopetoobservech olangitisofintrahepaticstoneandeffectoftraditionalChinesemedicineofanti-inflammatoryandremovestone

3、in11 0Thereischolangitisinintrahepaticbileductofexisting stone ， despitethestonesaretaked itwouldstillexsitsalongertime itcanexsitforfewthepatientdonotexsitwholebodymeanin gcholangitis thebodytemperatureandbloodcheckofpatientisnormal thestomachachedonotthepatientmayexsitpartialmeaning ofChinesemedic

4、inecanmakethegallbecomepure canalleviatecholangitisandremoveShouldregardpartial cholangitis shouldadoptanti-infectiontreatmentforalongertime shouldadopttheChineseherbalmedicinetreatment.【 Keywords 】 intrahepaticstone ； cholangitis choledochofiberscopyandvideocholedochoscope自1993XX年3月，我們對(duì)110例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者

5、應(yīng)用 纖維和電子膽道鏡對(duì)結(jié)石局部膽管的膽管炎和對(duì)服用中藥 抗炎排石的效果進(jìn)行觀察?，F(xiàn)報(bào)告如下。1 資料與方法般資料本組110例，男34例，女76例；年齡1879歲;急診手術(shù) 8 例，擇期手術(shù) 102 例。方法術(shù)前常規(guī)作各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查、 B超檢查外，還作ERCP或 PTC或CT檢查，外科手術(shù)術(shù)式是根據(jù)術(shù)前檢查、 術(shù)中膽道探 查和術(shù)中纖維和電子膽道鏡檢查情況而決定。應(yīng)用日本OlympusCHF-P10型纖維膽道鏡和 PENTAXECN-153電子膽道 鏡，在手術(shù)中或手術(shù)后進(jìn)行檢查和取石。術(shù)中或術(shù)后膽道鏡 應(yīng)用方法筆者已有論述 1 ， 2，這里不再贅述。用纖維和 電子膽道鏡在術(shù)中或術(shù)后檢查取石的同時(shí)

6、對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石 的局部膽管的膽管炎和對(duì)服用中藥排石湯的抗炎排石效果 進(jìn)行觀察，觀察項(xiàng)目： （1）有結(jié)石和無結(jié)石肝內(nèi)膽管的膽管 炎情況；（ 2）對(duì)術(shù)后多次膽道鏡取石者每次取石時(shí)有結(jié)石膽 管的膽管炎變化； （ 3）結(jié)石取凈后該膽管的膽管炎持續(xù)多長 時(shí)間；（4）服用中藥排石湯后對(duì)服藥前后膽管炎的變化和排 石情況。2 結(jié)果手術(shù)和膽道鏡治療的結(jié)果本組 110 例，行膽總管切開取石 T管引流術(shù) 72 例，肝左外葉切除 16 例，肝右后葉切除 1 例， 行左、右肝管或肝門部膽管切開整形、膽腸吻合 16 例，肝 左外葉切除加膽腸吻合 5 例，全部病例都進(jìn)行術(shù)中或術(shù)后膽 道鏡檢查或取石，治療后僅 1 例肝內(nèi)膽管

7、結(jié)石未取凈，肝內(nèi) 膽管結(jié)石取凈率 %，殘石率 %。膽道鏡對(duì)結(jié)石局部膽管的膽管炎的觀察結(jié)果結(jié)石與膽管炎關(guān)系肝內(nèi)膽管結(jié)石患者殘留膽管結(jié)石在手術(shù) 后34周體溫和血常規(guī)正常的情況下進(jìn)行膽道鏡取石，我 們觀察到?jīng)]有結(jié)石的肝內(nèi)膽管無膽管炎的表現(xiàn)，而有結(jié)石的 肝內(nèi)膽管有膽管炎的表現(xiàn)，表現(xiàn)為膽管壁的充血、水腫、潰 瘍，同時(shí)可見膽管開口的狹窄和狹窄后的膽管擴(kuò)張，如果該 段膽管內(nèi)的結(jié)石塞得越多，膽管炎和膽管的狹窄和擴(kuò)張就越 嚴(yán)重。當(dāng)我們將該段膽管的結(jié)石取凈，在 1 周后進(jìn)行第 2 次 膽道鏡取石時(shí)，我們可以發(fā)現(xiàn)取凈結(jié)石的該膽管的膽管炎會(huì) 有所減輕，我們?cè)?jīng)給 1 例患者做 6 次術(shù)后膽道鏡檢查歷時(shí) 2 個(gè)多月，在

8、最后一次取石時(shí)發(fā)現(xiàn)最早取凈結(jié)石的膽管仍存 在膽管炎的表現(xiàn)，只是膽管炎程度的不同。膽汁變化我們觀察到，最先一次進(jìn)行膽道鏡取石時(shí)當(dāng)有結(jié)石 的膽管其膽管炎較嚴(yán)重時(shí)，該處的膽汁偏綠色較渾濁，隨著 取石次數(shù)增多膽管炎減輕，膽汁逐漸變清成金黃色，而在其他無結(jié)石的正常膽管內(nèi)的膽汁比較清，呈金黃色 中藥療效我們對(duì)肝內(nèi)膽管殘石多而取石困難需多次取石的患者，每次取石后服中藥排石湯 35劑（主要中藥是柴胡、 木香、枳殼、茵陳、雞內(nèi)金、金錢草、大黃、青皮、陳皮、 黃芩等），隔 1 周進(jìn)行第 2 次膽道鏡取石時(shí)發(fā)現(xiàn)，膽汁較上 次取石時(shí)清，膽管內(nèi)結(jié)石有所松動(dòng)，小結(jié)石排到較大的膽管 甚至一部分排出體外，原有結(jié)石的膽管的膽管

9、炎的表現(xiàn)較未 服中藥的病例減輕得更明顯。3 討論肝內(nèi)膽管結(jié)石病一向以其病變廣泛、病情復(fù)雜、并發(fā)癥多、 復(fù)發(fā)率高而著稱，使得在其治療上，既是患者的痛苦歷程， 亦往往是對(duì)外科醫(yī)生的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，是膽道外科的難題，近年 來由于以肝葉切除為主流外科手術(shù)發(fā)展，以及內(nèi)鏡技術(shù)和設(shè) 備方面的發(fā)展，使得肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療取得長足的進(jìn)步， 然而，結(jié)石高復(fù)發(fā)率和反復(fù)膽管炎嚴(yán)重影響本病治療效果。 文獻(xiàn)報(bào)道 3， 4其手術(shù)死亡率為 %，殘石率為 %，再手術(shù)率 高達(dá) %74%。眾所周知，膽管炎是肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)生和復(fù)發(fā) 的主要原因。目前，國內(nèi)外文獻(xiàn)未見膽道鏡對(duì)膽管炎的觀察 研究報(bào)告，現(xiàn)就我們的觀察結(jié)果進(jìn)行討論。重視局部膽管炎膽

10、管炎可分急性和慢性，也可以是全身性意 義上的膽管炎，即以發(fā)熱、畏寒、腹痛、黃疸等全身癥狀為 主要表現(xiàn)的急性膽管炎 5；也可以是局部性意義上的膽管 炎，即全膽道炎癥病變或局限于某一支、幾支膽管或膽總管 下端的炎癥，無發(fā)熱、畏寒、腹痛、黃疸等全身癥狀。膽道 造影診斷膽管炎十分困難。纖維膽道鏡能直視肝內(nèi)IW級(jí) 膽管的全貌，窺視膽管狹窄的程度和位置以及黏膜病變，鑒 別膽管內(nèi)的炎癥、血塊、蛔蟲、腫物、氣泡、結(jié)石等，并可 取病檢，是目前確診膽管炎的重要手段 6，尤其我們 XX 年 10 月開始使用的電子膽道鏡，是膽道鏡制造技術(shù)上劃時(shí) 代的進(jìn)步。纖維膽道鏡雖為高科技醫(yī)療設(shè)備，但僅供操作者 觀察，需接內(nèi)鏡顯像

11、系統(tǒng)才能供其他人觀察和教學(xué)，且經(jīng)內(nèi) 鏡顯像系統(tǒng)輸出的圖像的清晰度明顯降低。而電子膽道鏡其 基本原理是用被稱為電子眼睛的固體攝像器件代替纖維膽 道鏡的導(dǎo)像束，把圖像的光信號(hào)變成電信號(hào)在監(jiān)視器上表達(dá)， 可直接供多人觀察和進(jìn)行圖像資料編輯及儲(chǔ)存，它顯著提高 了膽道鏡的技術(shù)性能和操作性能以及圖像的清晰度、亮度， 更有利診斷膽管炎。膽道鏡能判斷不同程度的膽管炎，輕度 炎癥表現(xiàn)為充血和血管網(wǎng)增加、水腫，嚴(yán)重時(shí)可見瘀斑、糜 爛和潰瘍形成 7。肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后患者體溫、血常規(guī)正 常、無腹痛在臨床診斷方面是表明未存在膽道感染 （膽管炎）， 這是一個(gè)全身性意義上的膽管炎的概念。我們?yōu)楦蝺?nèi)膽管殘 留結(jié)石患者在手術(shù)后

12、 34周體溫、血常規(guī)正常和無腹痛的 情況下進(jìn)行膽道鏡取石時(shí)發(fā)現(xiàn)，沒有結(jié)石的肝內(nèi)膽管無膽管 炎的表現(xiàn)，而有結(jié)石的肝內(nèi)膽管有膽管炎的表現(xiàn)，表現(xiàn)為膽 管壁的充血、水腫、潰瘍，同時(shí)可見膽管開口的狹窄和狹窄 后的膽管擴(kuò)張，如果該段膽管內(nèi)的結(jié)石塞得越多，膽管炎和 膽管的狹窄和擴(kuò)張就越嚴(yán)重。我們?cè)?jīng)給 1 例患者做 6 次術(shù) 后膽道鏡檢查歷時(shí) 2 個(gè)多月，在最后一次取石時(shí)發(fā)現(xiàn)最早取 凈結(jié)石的膽管仍存在膽管炎的表現(xiàn)，只是膽管炎程度的不同， 該膽管壁和無發(fā)生結(jié)石的膽管壁的表現(xiàn)還是不一樣的。膽道 鏡所見的膽管炎是局部性意義上的膽管炎的概念。從膽道鏡 觀察證明：肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后患者體溫、血常規(guī)正常、無腹 痛只表明患者不存在全身性意義上