偏癱康復(fù)病例范例1

1、歡送閱讀XXXX康復(fù)醫(yī)學(xué)科康復(fù)治療病歷姓名：XXX性別：男年齡：46歲診斷：腦出血；左側(cè)偏癱發(fā)病時間：2021-04-28 ;檢查時間：2021-9-17 (病后：約17個月)f 1 I家庭住址：XXXXXXX聯(lián)系 ：XXXXXXX| "/I I 嚴(yán) i 卜/ 'r1 | / : ; '一般情況：患者神智清楚,言語流利,左側(cè)偏癱,可獨立翻身、轉(zhuǎn)移、步行,生活完全自理.現(xiàn)病史：患者于2021年4月28號突發(fā)頭痛后出現(xiàn)左側(cè)肢體活動不利,后急送 XXXX醫(yī)院就診, 診斷為“腦出血,對癥保守治療后轉(zhuǎn)至 XX二院行6個月康復(fù)治療.于2021年8月28日在 XXX醫(yī)院行左側(cè)腓腸肌

2、、比目魚肌、脛骨后肌、趾長屈肌、踇長屈肌、趾短屈肌肉毒素注射治療, 治療后左側(cè)肌張力由2級將至1 +級,局部肌張力降至正常,為求進一步康復(fù)治療轉(zhuǎn)入我院,門診 擬“腦出血后遺癥收治入院.現(xiàn)患者可獨立步行,生活完全自理.既往史：患者既往應(yīng)酬較多,每天飲酒約 4兩,煙一包,身高170cm,體重83千克,余無. I：一般臨床資料：生命體征穩(wěn)定.康復(fù)功能評定：1) 綜合運動功能評定(Brunnstrom ):右側(cè)正常,左側(cè)上肢-手-下肢：V -V-V2) 肌張力(Ashworth ):右側(cè)：正常左側(cè)：肱二頭肌1 +級,肱三肌1 +級,旋前肌1級,掌屈肌1級股四頭肌1級、小腿三頭肌1+、脛骨后肌1級、趾長

3、屈肌0級、趾短屈肌0級、踇長屈歡送閱讀3Lovvett :肌力評定右側(cè)：正常左側(cè)：前屈肌群3+、外展肌群3+,腕背伸肌3級、指伸肌3級、指屈肌3級髂腰肌2級、臀中肌2級,臀大肌4級、腘繩肌3-級,脛前肌3-級,腓骨長短肌1 級4PROM :右側(cè)正常左側(cè)踝關(guān)節(jié)背伸0 °* 1 I I I5 反射：左側(cè)腱反射：肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、橈骨膜反射、膝腱反射均+；原始反射：陽性支撐反射+病理反射：Bab inskin +霍夫曼征+X *| I6 平衡評估：坐位/站位：川/ n Berg評分：45分7感覺評估：右側(cè)正常左側(cè)：輕觸覺減退左足底輕觸覺根本正常,下肢重于上肢；手指位置覺、足趾

4、位置覺均減退.一 _ 、 / _8協(xié)調(diào)評估：指鼻試驗+、指指試驗+、跟膝脛試驗+、輪替試驗+,協(xié)調(diào)功能川級_, -j | 匚八9二便：正常10并發(fā)癥：左側(cè)跟腱攣縮11高級腦功能：正常MMS評分30分12ADL改進 Barthel 100分13其他：獨立步行,“畫圈步態(tài),足內(nèi)翻、下垂,患腿膝過伸CT/MRI 2021- 8 -25 杭州邵逸夫醫(yī)院：右側(cè)基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室軟化灶考慮.康復(fù)目標(biāo)：結(jié)合患者需求1. 近期目標(biāo)：步行平安性提升2. 中期目標(biāo)：步態(tài)矯正 目前需要解決的問題:歡送閱讀1 左側(cè)髖周肌力及骨盆限制方案 1-3 2 左側(cè)下肢負(fù)重及平衡協(xié)調(diào)水平方案 4-7 8-10 )3 左踝關(guān)節(jié)綜合練

5、習(xí)背伸肌力、內(nèi)翻矯正、跟腱牽伸、感覺輸入、針灸等4.左上肢限制及協(xié)調(diào)練習(xí)方案11-12 康復(fù)治療方案：1 手法引導(dǎo)式髖內(nèi)收、外展、前屈練習(xí),20分/次,2次/日注：練習(xí)時不斷輸入正確動作,糾正異常動作2 患腿單橋,10s/個,10個/組,2組/次,2次/日3 俯臥位,屈膝伸髖練習(xí),5分鐘/次,2次/天4 .坐站練習(xí),10次/組、2組/次,2次/日X *| I注：Bobath交叉握手引導(dǎo)重心前移高一組,低一組高一低一蹲一 _ /'產(chǎn)-5 .患側(cè)支撐,患腿上下高箱,10分/次,1次/日_, -j | 匚八注：動作緩慢進行雙手扶持進行一單手扶持進行一無扶持進行逐漸過渡到伸髖下啟動進行配戴AFO進行6. 膝關(guān)節(jié)離心收縮與向心收縮交替練習(xí),5分鐘/次,2次/天7. 坐位MOTO練習(xí),20分鐘/次,2次/天8. 手法引導(dǎo)綜合踝背伸練習(xí),10分鐘/次,2次/日注：結(jié)合感覺輸入、視覺補償8.踝關(guān)節(jié)離心跖屈練習(xí),5分鐘/次,2次/天9. 斜板牽伸練習(xí),15-20分鐘/次,2次/天歡送閱讀10. 踝背伸FES , 20分/次,1次/日注：強度為患者能承受的最大值,原那么上下肢不超過80mA11 作業(yè)治療：推磨砂板+插棒練習(xí),20分/次,1次/日12. 上肢MOTO練習(xí),20分鐘/次,2次/天13. 普通針刺上肢：肩髃、曲池、手三里、合谷等* 1; I |_1下肢