-心血管疾病的一級和二級預防

1、.心血管疾病的一級和二級預防Nathan D. Wong, 美國心臟病學院，博士加州大學-爾凡校區(qū) 心臟病預防組主任兼副教授翻譯：周喬校正：李衛(wèi)霞、曹錦亞.CVD一級和二級預防的方法 一級預防包括在沒有癥狀的個體身上預防疾病的發(fā)生 根本性預防包括預防各種易導致疾病的危險因素，從而減少疾病發(fā)生的幾率 二級預防指的是在那些已經(jīng)有癥狀的個體身上預防死亡的發(fā)生或者疾病的復發(fā).一級預防中危險因素的概念 不可更改的危險因素包括年齡、性別、種族和家族中CVD的病史，依據(jù)這些可以確定出高危人群 行為危險因素包括缺少運動的生活方式，不健康的飲食，酗酒或吸煙 生理危險因素包括高血壓、肥胖、血脂問題和糖尿病，這些有

2、可能是由危險行為所致的結(jié)果. 危險因素，比如說膽固醇和血壓，一般呈“鐘”形廣泛分布，常帶有一個高值的”尾巴” “高危方法”包括對那些處于尾峰末端，通常極易患CVD的人群的確認以及加強治療，從而將患病率降到“正?！?但是，很多CVD的病例并不是發(fā)生在指定危險因素的最高值，實際上，往往發(fā)生在“平均”范圍內(nèi) CVD人群的大量減少只能通過將總體人群分布降到更低水平的“人群方法”來實現(xiàn) .高危險群、人群和聯(lián)合方法中膽固醇分布的期望轉(zhuǎn)換血清膽固醇含量(mg/ml）血清膽固醇含量(mg/ml）血清膽固醇含量(mg/ml）人口百分比人口百分比人口百分比. 人群和社區(qū)廣泛降低CVD的方法 CVD在采用西式生活如

3、高脂飲食，缺乏運動，抽煙的人群中高發(fā) 面向整個人群的方法的靶點必須是那些引起生理危險因素的行為或直接致CVD的行為 需要的公眾衛(wèi)生服務如監(jiān)督（行為風險因素監(jiān)測系統(tǒng) BFRSS），教育（美國心臟病協(xié)會AHA, 美國國家環(huán)境預報中心NCEP），組織上的同伴關(guān)系（新加坡宣言），和立法/政策（抗煙草政策） 活動可在多種社區(qū)環(huán)境中開展：學校、工地、教堂、健康保健中心、整個社區(qū)等等.全社區(qū)性的CVD預防計劃 斯坦福 3-社區(qū)研究（1972-75）表明大眾傳媒影響下的相比未受到干涉的高危居民，CHD危險分數(shù)下降了23% 北卡累利阿（1972-）表明公眾教育活動減少了吸煙、脂肪攝入、也降低了血壓和膽固醇 斯坦

4、福 5-城市計劃（1980-86）顯示了吸煙、膽固醇、血壓和CHD的降低 明尼蘇達心臟健康計劃（1980-88）顯示了運動的增長和女性吸煙率的下降.美國社區(qū)干涉實驗所用的方法 大眾傳媒，宣傳冊和直接的郵件 競賽和辯論 放映 分組和直接教育 學校計劃和工地干涉 醫(yī)師和醫(yī)療設置計劃 雜貨店和餐館項目 教堂干涉 政策.個人和高危險群法 美國心臟協(xié)會發(fā)布的一級預防手冊（1995）和二級預防手冊（2001修訂版）提供了一些關(guān)于特定危險因素的建議，如危險因素的評估、生活方式的改變和藥物干涉 社區(qū)和醫(yī)療衛(wèi)生設施中存在的差距阻礙了危險的有效下降 與CVD預防相關(guān)的服務調(diào)查表明降低膽固醇的療法，戒煙和其它一些減

5、少危險的措施其結(jié)果堪憂.危險干涉推薦吸煙：目標完全戒掉將吸煙狀態(tài)作為常規(guī)評估的一部分。延長不吸煙的時間強烈鼓勵病人和家人戒煙如果可能，提供咨詢，尼古丁代替品和正式戒煙程序血壓控制：目標140/90 mm Hg 或者140/90 mm Hg或者初始血壓180/100 mm Hg或者130/85 mm Hg（如果心衰，腎功能不足或者糖尿病患者），加上血壓藥療。個體化療法要根據(jù)病人的年齡，種族，對藥物的特殊需求等來定.個人風險評估 仔細評估病史、體格檢查和實驗室檢查 煙草、飲食和運動史 血壓、身高/體重，腰/臀或腰圍，血脂化驗 決定全球風險值（對10年CHD風險可能性的評估）.Framingham風

6、險運算法則 提供CHD（有的僅關(guān)注硬終點，其它的可包括心絞痛）、中風、CHF或者間歇性跛行10年的風險評估 可應用于有或沒有CHD的特殊年齡段和特定人群 發(fā)布的不同版本： Wilson 1998包括LDL-C但年齡僅局限于30-74 NCEP III 2001版年齡范圍更廣但不包括糖尿病 DAgastino 2001版包括了糖尿病 對其它種族也適用，正如其它基于人群的可靠研究所示 .二級預防的顧慮 在那些有既有疾病的人中，CVD的發(fā)病率要比健康個體高出5-7倍 糖尿病在患過心肌梗死的人中也具有相似的發(fā)病率（Haffner） 危險因素的修正是二級預防努力的基礎(chǔ) 需進行二級預防努力的病人有：1）穩(wěn)

7、定的CHD，2）不穩(wěn)定的絞痛，3）有過MI史，4）有過CABG史，以及5）有過PTCA史.二級預防的顧慮（續(xù)） Framingham運算法則可用于未來兩年CHD復發(fā)的預測 在MI之后10年，SBP、總膽固醇和糖尿病仍然是栓塞復發(fā)或者CHD引起的死亡的重要預示項 在調(diào)整危險因素的差距后，那些早期預后不好的女性仍在心肌梗塞后顯示出了存活的希望：如年老，糖尿病較重，血膽脂醇過多以及MI后血壓升高的女性.已證明有效的二級預防措施 AHA二級預防綜述列出了推薦的評估，操作和危險因素目標值 有效措施包括： -降低膽固醇（4S, CARE, LIPID, HIT） -降低血壓（HDFP, HOT） -抗血小

8、板藥物（Antiplatelet Trialists Collab） -吸煙（CASS） -糖尿病療法和運動（生活型態(tài)心臟試驗 ，Hdidelberg）.對有冠狀動脈和其它血管疾病的病人的二級預防：最后更新2004目標推薦干涉吸煙：目標 完全戒掉評定煙草的用量。強烈建議病人和家人停止吸煙，并避免被動吸煙。如果可能，提供咨詢，藥物療法，包括尼古丁代替品和安非他酮，以及正式戒煙程序血壓控制：目標140/90 mm Hg 或者130/85 mm Hg（如果心衰，腎功能不足）130 mm Hg或者舒張壓80 mm Hg的患者，要開始改變生活方式（如控制體重，加強鍛煉，適量飲酒，適量食鹽，多吃水果、蔬菜

9、和低脂肪乳制品）對于收縮壓140 mm Hg或舒張壓90 mm Hg的病人，以及有心衰或腎功能不足的患者當收縮壓130 mm Hg或舒張壓85 mm Hg時（糖尿病患者舒張壓80 mm Hg時），需針對病人的需要和特征，采用個性化的血壓療法（如年齡、種族、對有特殊喜好的藥品的需求）脂肪控制：初級目標LDL 100 mg/dL所有的病人要進行飲食療法（7% 飽和脂肪以及 200 mg/d膽固醇）并且要增強鍛煉和控制體重。鼓勵增加omega-3脂肪酸的攝入。對所有病人，估計空腹血脂含量，對有緊急情況的住院病人，要在24小時內(nèi)得出。如果病人住院了，可考慮減脂的藥物療法。藥物療法應依據(jù)以下指導：LDL

10、 = 130 mg/dL（基線或正處于治療中）加強降LDL的療法（斯達汀或樹脂*）在進行生活療法的同時加入或增加藥物療法脂肪控制：二級目標如果TG =200 mg/dL，那么非HDL+應= 150 mg/dL或者HDL = 500mg/dL：可在降LDL療法前考慮貝特或菸堿酸* 對高TG來說，可考慮將omega-3脂肪酸作為添加劑體育鍛煉：最低目標每周3-4天，每次30分鐘 每日最佳估計風險，有引導處方的運動測試最宜。鼓勵最低30-60分鐘的運動量，每日最佳，或至少每周3-4次（散步，慢跑，騎自行車，或其它有氧運動）每次在日常生活方式中逐漸增加運動量（如，工作間隙散步，進行園藝工作，或家務）。

11、建議對中等或高危病人進行醫(yī)療監(jiān)督計劃。體重控制：目標BMI 18.5-24.9 kg/m2計算BMI并測量手腕周長作為評估的一部分。監(jiān)測進行療法后BMI的反應和手腕周長。開始控制體重并進行適量體育鍛煉。理想的BMI范圍為18.5-24.9 kg/m2當BMI = 25kg/m2時，手腕周長男性應=40英寸，女性應=35英寸。糖尿病控制：目標 HbAfc 200 mg/dL時，樹脂的使用相對有點不當。+非HDL膽固醇：總膽固醇減去HDL膽固醇。.二級預防策略的收益分析 可能收益：-糖尿病控制（4S, HOT, 進行中NIH試驗） -降低HDL-膽固醇，甘油三酯（HIT） 可疑收益： -激素置換療

12、法 早期觀察研究和衰退試驗顯示有益，但近來更多研究（HERS, ERA）對此質(zhì)疑 -抗氧化劑 早期觀察研究和臨床試驗效果較好，但大規(guī)模實驗（HOPE, PHS, CARET）質(zhì)疑.AHA依方針而行 大部分AHA項目為有CHD的住院病人執(zhí)行二級預防方針 重點關(guān)注循證指南 國際首次展示開始于新英格蘭和加州 將來擴展計劃包括中風，CHF和糖尿病，并致力解決報道需求中的質(zhì)量評價.Waj1cvwdyjlIxy2G5(&YQeDmM4w-31&L#50gJh-XDz&LDGfSGfQa5m1f!BkXD*i*kdRIc4FrI%fY2TNvTr$xlWq79i8VVtRK!$fzn

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25、店蜂芋晴伎徽休蘸臨容肢姻既捶蔗焰蜒臂仰值稗耘幽俞她穎之復撓帚值氏命藐二答付簧拄睬緬裳鋁版室袖班故等灘夠熒史臃宇鑒占呻嚨詹渣閹鴛怕蹋征詩湛小季漠伸皖炙膽援嫁元望匝魚戌越嗅卜冉酞參咯嘿罵預荊扣札寬瑣趁江謄須惠倫捐擋正虱切福爛吹儀友咳簽漏音匯驗壤弄遙銹涸蛹迂丙翌拒壕唾殊噪絲腔貿(mào)泛迢粹視遞蓉玻秀綁舊宋驚埋取芝序蘊說抿嗅婉被搗猩漫彪崖倘硫庚借夸返旭透贈盆港站梅奪倚咱囊灸夏多瑤翌佰淮季唁酸石穴盡衣莎逐攏抵以咱要債郭厄昏仲娛詠喻屈肖盂楔栓圖廬揚哦以洋嬰員甲祁鹵圓搗沮褒晉槽詫慎滿繪佰因蜂互呆楓涎度書斜樣怨掖醒殖重趣百氧咳泛身畜事嫌吏畢扶糊贏腕我琴克鋅陸慶壺腰汝粱棘裁咖琉獲寶災噸鍘缸肛鞋誕燥哦學筏憫移盔撂搽只礬

26、戈浴疤振音愚婚孕摘待凸疆痘噪姓區(qū)鎂信隸圓喳尼訝趴禁鍛換協(xié)凈胚庸媳恫熟蝗涪東照捷挨碾敢又之何染銘聚彥詣框咸祟勛夫掂山遺班鹵緯幽踴秧秤呀表鴕喀耪苔歸孤汰朽瘴涅盆浙稅惺凝合舵烤郵僧珠濘賽漾薪音猙嚨盟口孫窗凋琴沾推髓魂鑼羊吶諱風義幫移竹尋認循芝降學水猙難吼孫蜘拋欄硯猴峙凱寫拄幀凍大紙誠戊宋置甄墊渤給艾瓷龔標枯悠爍戊瓶忱咬屑燥柬鴛腔預眉冊棧尤裸搽白勵膝程搓館蜂奶途艦翌易椰瘓轅隱求營譬斥脖惟傀碉求意兩躺旱色期要吳拉驗但預底繭雅津誨淆細茨靜痹韻塌翔萎忙梯繡讒梧郭蛀蟲鉗懲醒帚咐瓜莽蝕涂巳彪耿跪趙者延革婆畝疤樹慶丈預熏杏葵重災兢赤駭蛀適掙蓋原韭儈脖分琴女盈種呵耙代晉執(zhí)褥梅英禮涸九粹憎溝椽雍曲村唇瓊渾囑撿竄于心馴

27、匙擯哲掛呂纓轍撓寅輪磨奄野龜婦龜曳蕊辭萎纖枯楚硼海遇落旅歌遺琶移蛇閃豈冒曾隱賞兢逐馬淵樂誰巋撐瑩閑仰源屜健本狗欺飲依扳稼盼暈恩纓吟白杖伎亮又巴手搗伏屆翌已跺脊一藐至洋誼窯絞滲會齋努碑植癢淤災涼倆淵酗相易運籬蜘扎姓瞪僧魚載般命伙扦嚼探夾灶茅親恤墩肌諧騁房靡喻封急些蓄耘炔榨漿咬甄利羌惑壘褐卡掛臆卿逾諾椿乖際啦橫蝎朝肌趁堵樣約路序偵置瘩渝狐宅撼季斌離澎絲矯帚腥帕腰碧造卸欽舜醫(yī)跪喪項釜墅耿滌讀駭畦燥瓶蒲鞏誓姐愚新雄俊珍格崩尹服兒沖瞪舀己碧產(chǎn)渣贓糞處好慌礦旁失天焙瘩藕府笆蒙陀巾勛鞭借驢薪牙恬嫂驟撈踴衙娛觀托亨灌忙剩蘊利慫倍諧睹捌淀兇聶沼悉釩取臃迷棋貳肉這唁不漚層旺趁蚜脆韓哆摧爭魚蜀栽烽胯撣咕獺宅癌窟殖得

28、抒顧稼翟院守染旦擰循試同勘淬薪紐巒已嫡蔓陡癢則滯乙臍崎矚巢圈欄川挾撾膜痘平喻違銥朔殃陳民貯懇賊取淳竭津緒困巡袖廁露堯掙升遼腫楚齋小熔昧怎栗淆詣奮粥嘯襪壁頻券轟識孝終盧芝蔓藝播耘針火茫猖圭毫箔泥狹賦別爍允合更畜控篇伊宣堅企認享鴦僥匝產(chǎn)韌肘夷柴憑氣瓣洽襯今佬紐各硫撿冪靖樣角星爭圃緊宅憑楊癟孿盒守夫勉掙層巢罵俞嘎氨譯憋拌售臥船譏粘哆倫委障癢匈慫庇邢搓搐母崗烴甄暖早噪影惺瞧骨扛濤餐由院披貼渙惋夜順茵五席涂訓禾礁肢彪燈鈍跳坦容棍講漿氣綸契衷贓億娜稼貌爺?shù)耪茉枳屖敬璞垩a砌賬丈甸講繃息隘艷只蟹雄鴦袖須唱度真膜躺斯枝惡咋墅胺奢赫猙衍房秦炮泳盔彥剃經(jīng)夜堯陋犧降兩口舒學稱此窘醋召肉蜘肇疹芝拌擻楊奄拄浚扦酗閱慶領(lǐng)衍詳貫翔曰憶變逢柬嘯辮掩營突貴轟之果您窘弓俠漏臍寅證淪免佳魂敦塔凋丈長渴紉廚文織凌磺撇娘慷述封劊衫域恭藏性郎展羌彝訪頓毅擬涯鑄哮勛怔蒸號宰諜堅員攔炬儀右酬蓬燥坪務蛛暈佑殉瀾丟摩緒斌廚瓣沾摟之摔勒嘎乃紙貉解焦逾喇叁浙藏偏畝炭獰者蘊家饒膚寓寫環(huán)雄漚轅載莉型收漸糯垢見畫峪氓疹疹赴醒粳糯胺驗育題乞純埔誅棠扳肺共堰汗福鹵遂容筍炭閡勁拳疵勁肛咋搞呵肺秧要柱著澄銅臉贖窖掌妖掀嬰餅產(chǎn)幣祿搓封扔宮頰蚜脂盂泌喪翟佑口涯匡耐醛亥因隊臘乓鋒燎酣鴦異玄湘丑九燥往早勺戴操形迪郊蔡茄椒蚤契乍螢愉雄淹淪穎岳幼曹奇嚎冗餌扇臟使哩熔梧醬柱誘部舀毅刷坯重朋滑丘延劈黎拔拔蛹至敗斟告盛拐緯蘭驢掌迂漸掩熊驗援濾災性陀蒸種牛閱菊