支氣管肺炎診療規(guī)范

1、v1.0可編輯可修改支氣管肺炎診療標(biāo)準(zhǔn)【概述】支氣管肺炎(bronchopneumonia)是累及支氣管壁和肺泡的炎癥, 為小兒時(shí)期最常見(jiàn)的肺炎,2歲以內(nèi)兒童多發(fā).一年四季均可發(fā)病, 北方多發(fā)生于冬春嚴(yán)寒季節(jié)及氣候驟變時(shí). 室內(nèi)居住擁擠、通風(fēng)不良、 空氣污濁,致病微生物增多,易發(fā)生肺炎.此外有營(yíng)養(yǎng)不良、維生素 D缺乏性佝僂病、先天性以及病等并存癥及低出生體重兒、免疫缺陷 者均易發(fā)生本病.【病因】最常為細(xì)菌和病毒,也可由病毒、細(xì)菌“混合感染.興旺國(guó)家 小兒肺炎病原以病毒為主,主要有 RSV ADV流感及副流感病毒等； 開(kāi)展中國(guó)家那么以細(xì)菌為主.細(xì)菌感染仍以肺炎鏈球菌多見(jiàn),近年來(lái)肺 炎支原體、衣原

2、體和流感嗜血桿菌有增加趨勢(shì). 病原體常由呼吸道入 侵,少數(shù)經(jīng)血行入肺.【臨床表現(xiàn)】2歲以下的嬰幼兒多見(jiàn),起病多數(shù)較急,發(fā)病前數(shù)日多先有上呼 吸道感染,主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、肺部固定性的中、細(xì) 濕啰音.1. 主要病癥 發(fā)熱：熱型不定,多為不規(guī)那么發(fā)熱,亦可為弛張 熱或稽留熱.值得注意的是新生兒、重度營(yíng)養(yǎng)不良患兒體溫可不升或 低于正常.咳嗽：較頻繁,在早期為刺激性干咳,極期咳嗽反而減 輕,恢復(fù)期咳嗽有痰.氣促：多在發(fā)熱、咳嗽后出現(xiàn).全身病癥： 精神不振、食欲減退、煩躁不安,輕度腹瀉或嘔吐.2. 體征 呼吸增快：4080次/分,并可見(jiàn)鼻翼扇動(dòng)和三凹征. 發(fā)紺：口周、鼻唇溝和指趾端發(fā)紺,輕癥

3、病兒可無(wú)發(fā)紺.肺部啰 音：早期不明顯,可有呼吸音粗糙、減低,以后可聞及較固定的中、細(xì)濕啰音,以背部?jī)蓚?cè)下方及脊柱兩旁較多,于深吸氣末更為明顯. 肺部叩診多正常,病灶融合時(shí),可出現(xiàn)實(shí)變體征.3. 重癥肺炎的表現(xiàn) 重癥肺炎由于嚴(yán)重的缺氧及毒血癥, 除呼吸 系統(tǒng)改變外,可發(fā)生循環(huán)、神經(jīng)和消化等系統(tǒng)功能障礙.(1) 循環(huán)系統(tǒng)：可發(fā)生心肌炎、心力衰竭.肺炎合并心衰的表 現(xiàn)：呼吸忽然加快60次/分.心率忽然180次/分.忽然極 11v1.0可編輯可修改度煩躁不安,明顯發(fā)紺,面色蒼白或發(fā)灰,指(趾)甲微血管再充盈 時(shí)間延長(zhǎng).以上三項(xiàng)不能用發(fā)熱、肺炎本身和其他合并癥解釋者. 心音低鈍、奔馬律,頸靜脈怒張.肝臟

4、迅速增大.尿少或無(wú)尿, 眼瞼或雙下肢水腫.具備前5項(xiàng)即可診斷為肺炎合并心力衰竭.(2) 神經(jīng)系統(tǒng)：肺炎并發(fā)中毒性腦病至今尚無(wú)可靠的診斷方法, 在確認(rèn)肺炎后出現(xiàn)以下病癥與體征者,可考慮為中毒性腦病：煩躁、 嗜睡,眼球上竄、凝視；球結(jié)膜水腫,前囟隆起；昏睡、昏迷、 驚厥；瞳孔改變：對(duì)光反響遲鈍或消失；呼吸節(jié)律不整,呼吸心 跳解離(有心跳,無(wú)呼吸)：有腦膜刺激征,腦脊液檢查除壓力增 咼外,其他均正常.在肺炎的根底上,除外咼熱驚厥、低血糖、低血 鈣及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(腦炎、腦膜炎),如有項(xiàng)提示腦水腫, 伴其他一項(xiàng)以上者可確診.(3) 消化系統(tǒng)：一般為食欲減退、嘔吐和腹瀉.發(fā)生中毒性腸 麻痹時(shí)表現(xiàn)為嚴(yán)重

5、腹脹,膈肌升高,加重了呼吸困難,聽(tīng)診腸鳴音消失.重癥患兒還可嘔吐咖 啡樣物,大便潛血陽(yáng)性或柏油樣便.(4) 抗利尿激素異常分泌綜合征(syn drome of in appropriatesecretion of antidiuretichormone , SIADH)：血鈉w 130 mmol/L, 血滲透壓270 mmol/L；腎臟排鈉增加,尿鈉?20 mmol/L；臨床 上無(wú)血容量缺乏,皮膚彈性正常；尿滲透克分子濃度高于血滲透克 分子濃度；腎功能正常；腎上腺皮質(zhì)功能正常；ADH升高.假設(shè)ADH不升高,貝何能為稀釋性低鈉血癥.SIAHD與中毒性腦病有時(shí)表 現(xiàn)類似,但治療卻完全不同.(5)

6、DIC:可表現(xiàn)為血壓下降,四肢涼,脈速而弱,皮膚、黏膜 及胃腸道出血.【并發(fā)癥】早期合理治療者并發(fā)癥少見(jiàn).假設(shè)延誤診斷或病原體致病力強(qiáng)者可 引起并發(fā)癥,如膿胸、膿氣胸、肺大泡等,多見(jiàn)于金黃色葡萄球菌肺 炎和某些革蘭陰性桿菌肺炎.予 X線胸片及可診斷.【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1、病史及病癥：發(fā)病前可先有上呼吸道感染,起病多急驟,以 發(fā)熱、咳嗽、氣促為主要病癥.小嬰兒常伴拒乳、嘔吐、腹脹、腹瀉. 重癥者可見(jiàn)煩躁不安或精神委靡、有嚴(yán)重喘憋、鼻煽、三凹征及發(fā)紺.2、體征：鼻翼煽動(dòng),三凹征,口唇和鼻唇溝及趾指端發(fā)紺,肺22v1.0可編輯可修改部體征早期可不明顯或僅有呼吸音變粗或稍降低, 以后可聞及固定的 中、細(xì)濕羅

7、音.3、輔助檢查：胸部X線可見(jiàn)非特異性小斑片狀肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)陰影, 中內(nèi)帶較多,少數(shù)可出現(xiàn)大片狀影,并可伴有肺不張或肺氣腫,并發(fā) 膿氣胸、肺大皰時(shí)可見(jiàn)相應(yīng)的改變.外周血白細(xì)胞數(shù)及C反響蛋白有 助于判斷感染病原為細(xì)菌或是病毒,細(xì)菌性肺炎血白細(xì)胞大多數(shù)增 加,病毒性肺炎血白細(xì)胞正?；驕p低.細(xì)菌感染時(shí)血清CRP直多上升, 而非細(xì)菌感染時(shí)那么上升不明顯.細(xì)菌培養(yǎng)和涂片可明確細(xì)菌性致病菌 和治療有指導(dǎo)性意義.亦可作涂片染色鏡檢,進(jìn)行初篩試驗(yàn).咳嗽時(shí) 間較長(zhǎng)時(shí)可行肺炎支原體檢查,排除有無(wú)支原體肺炎.還應(yīng)盡可能明確導(dǎo)致反復(fù)感染的原發(fā)疾病或誘因,如原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷病、呼吸道局部畸形或結(jié)構(gòu)異常、支氣管異物、先

8、天性 心臟病、營(yíng)養(yǎng)性障礙和環(huán)境因素等.此外,還要注意是否有并發(fā)癥.【鑒別診斷】1. 急性支氣管炎 一般不發(fā)熱或低熱,全身狀況好,以咳嗽為主 要病癥,肺部可聞及干濕啰音,多不固定,隨咳嗽而改變. X線示肺 紋理增多、排列紊亂.假設(shè)鑒別困難,那么按肺炎處理.2. 支氣管異物 有異物吸入史,忽然出現(xiàn)嗆咳,可有肺不張和肺 氣腫,可資鑒別.但有的病程遷延,有繼發(fā)感染那么類似肺炎或合并肺 炎,需注意鑒別.3. 支氣管哮喘 兒童哮喘可無(wú)明顯喘息發(fā)作,主要表現(xiàn)為持續(xù)性 咳嗽,X線示肺紋理增多、排列紊亂和肺氣腫,易與本病混淆.患兒 具有過(guò)敏體質(zhì),肺功能檢查及激發(fā)和舒張?jiān)囼?yàn)有助于鑒別.4. 肺結(jié)核一般有結(jié)核接觸史

9、,結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性,X線示肺部 有結(jié)核病灶可資鑒別.粟粒性肺結(jié)核可有氣急和發(fā)紺,從而與肺炎極 其相似,但肺部啰音不明顯.【治療常規(guī)】原那么：采用綜合治療,原那么為限制炎癥、改善通氣功能、對(duì)癥治療、預(yù)防和治療并發(fā)癥.1 .一般治療及護(hù)理：退熱、補(bǔ)液、吸氧、霧化、肺部理療等.2. 抗感染治療(1) 抗生素治療：明確為細(xì)菌感染或病毒感染繼發(fā)細(xì)菌感染者 應(yīng)使用抗生素.1) 原那么：根據(jù)病原菌選用敏感藥物：在使用抗菌藥物前應(yīng)采33v1.0可編輯可修改集適宜的呼吸道分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn),以便指導(dǎo)治 療；在未獲培養(yǎng)結(jié)果前,可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇敏感的藥物；選用的藥物 在肺組織中應(yīng)有較高的濃度；早期用藥；

10、聯(lián)合用藥；足量、足 療程.重者患兒宜靜脈聯(lián)合用藥.2根據(jù)不同病原選擇抗生素： 肺炎鏈球菌：青霉素敏感者首 選青霉素或阿莫西林；青霉素低度耐藥者仍可首選青霉素, 但劑量要 加大,青霉素過(guò)敏者選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如紅霉素等；金黃色葡萄球菌：甲氧西林敏感者首選苯唑西林鈉或氯唑西林鈉, 耐藥者選用 萬(wàn)古霉素或聯(lián)用利福平；流感嗜血桿菌：首選阿莫西林加克拉維酸 或加舒巴坦；大腸桿菌和肺炎桿菌：首選頭孢曲松或頭孢噻肟, 銅綠假單胞菌綠膿桿菌首選替卡西林加克拉維酸；卡他莫拉菌： 首選阿莫西林加克拉維酸；肺炎支原體和衣原體：首選大環(huán)內(nèi)酯類 抗生素如紅霉素、羅紅霉素及阿奇霉素.藥物劑量和用法可參照表一,基層醫(yī)療機(jī)

11、構(gòu)應(yīng)選用?國(guó)家根本藥 物處方集?的藥物,如表中有的藥物,其中有的藥物為二線抗感 染藥物,限主治醫(yī)生及以上醫(yī)生使用.表一支氣管肺炎常用抗微生物藥物的劑量和用法抗微生物藥物劑量mg/kg 次最大劑量給藥間隔和給藥途徑44g/ 次青霉素類青霉素G常用劑量萬(wàn)-5萬(wàn)U/ kg 次大劑量5萬(wàn)-10萬(wàn)U/青霉素V氨芐西林kg 次8-122 常用劑量15-25q6h肌肉注射或靜脈滴注q6h肌肉注射或靜脈滴注q6-8 h 口服q6-8h 口服或肌注或靜脈滴 注阿莫西林羧芐西林美洛西林哌拉西林苯唑西林氯唑西林氨芐西林+舒巴大劑量50-75 常用劑量10-15大劑量25-3025-507525-5025-50223

12、222q6-8 h 口服q6h肌肉注射或靜脈滴注 q6-8h肌肉注射或靜脈滴注 q6-8h肌肉注射或靜脈滴注q6-8h靜脈滴注q6-8h靜脈滴注v1.0可編輯可修改坦阿莫西林+克拉維酸2:1注射劑(25 /-(75 /5:1注射劑(25 /5)7:1 口服劑(20 /-(30 /1/1/1/q6-8h靜脈滴注q6-8h靜脈滴注 q 8 h 口服頭抱菌素類15-25頭抱拉定15-251q6-8h肌注或靜脈滴注或口頭抱唑啉15-251服頭抱羥氨芐10-151q6-8h肌注或靜脈滴注頭抱克洛15-25q12h 口服頭抱呋辛15-501q8h 口服頭抱噻肟50-802q8h肌肉注射或靜脈滴注頭抱曲松1

13、5-502q8h靜脈滴注頭抱哌酮15-302qd靜脈滴注或肌肉注射頭抱他啶2:1注射劑型2q8h肌肉注射或靜脈滴注頭抱哌酮+舒巴常用劑量(15/) - (30/15 )2/1坦大劑量(40 /20)-(60 / 30)q8h靜脈滴注10-15大環(huán)內(nèi)酯類3-5紅霉素羅紅霉素阿奇霉素克拉霉素105-1010q 8 h 口服；q12h靜脈滴注 q12h 口服qd連服3d,停藥4d為一療 程q12h 口服其他克林霉素甲硝唑q8-12h 口服或靜脈滴注q12 h 口服為?國(guó)家根本藥物處方集?的藥物 為二線抗感染藥物,限主治 醫(yī)生及以上醫(yī)生使用3用藥時(shí)間：一般應(yīng)持續(xù)至體溫正常后 57天,病癥、體征 消失后

14、3天停藥.支原體肺炎至少使用抗菌藥物23周.葡萄球菌 55v1.0可編輯可修改肺炎在體溫正常后23周可停藥,一般總療程?6周.2抗病毒 治療：利巴韋林病毒唑：可滴鼻、霧化吸入、肌注和靜脈點(diǎn)滴, 肌注和靜點(diǎn)的劑量為1015 mg/ kg d,可抑制多種 RNA和DNA 病毒；a -干擾素in terfero n- a, IFN- a : 57天為一療程, 亦可霧化吸入.3. 對(duì)癥治療1氣道治理：及時(shí)去除鼻痂、鼻腔分泌物和吸痰,以保持呼吸道通暢,改善通氣功能.氣道的濕化非常重要,有利于痰液的排出. 霧化吸入有助于解除支氣管痙攣和水腫.分泌物堆積于下呼吸道,經(jīng)濕化和霧化仍不能排除,使呼吸衰竭加重時(shí),

15、應(yīng)行氣管插管以利于清 除痰液.嚴(yán)重病例宜短期使用機(jī)械通氣人工呼吸機(jī).接受機(jī)械通 氣者尤應(yīng)注意氣道濕化、變換體位和拍背,保持氣道濕度和通暢.2其他：高熱患兒可用物理降溫,如 35%酒精擦?。焕浞? 冰袋放在腋窩、腹股溝及頭部；口服對(duì)乙酰胺基酚或布洛芬等.假設(shè)伴 煩躁不安可給予氯丙嗪、異丙嗪各1. 0mg/kg 次肌注,或苯巴比妥5 mg/ kg 次肌注.4. 糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素可減少炎癥滲出,解除支氣管痙攣,改善血管通透性和微循環(huán),降低顱內(nèi)壓. 使用指征為：嚴(yán)重憋喘或 呼吸衰竭；全身中毒病癥明顯；合并感染中毒性休克；出現(xiàn)腦 水腫.上述情況可短期應(yīng)用激素.可用琥珀酸氫化可的松510 mg/kg

16、 -d或用地塞米松kg -d參加瓶中靜脈點(diǎn)滴,療程35天.5. 并發(fā)癥及并存癥的治療1肺炎合并心力衰竭的治療：吸氧、鎮(zhèn)靜、利尿、強(qiáng)心、血 管活性藥物.利尿：可用咲塞米、依他尼酸,劑量為1 mg/kg 次 稀釋成2 mg/ml,靜注或加滴壺中靜點(diǎn)；亦可口服咲塞米、依他尼酸 或雙氫克尿噻等.強(qiáng)心藥：可使用地高辛或毛花苷丙靜脈注射. 血管活性藥物：常用酚妥拉明 mg/ / kg 次,最大劑量不超過(guò)10 mg/次,肌注或靜注,必要時(shí)隔 14小時(shí)重復(fù)使用；亦可用巰甲丙 脯酸和硝普鈉./ 2肺炎合并中毒性腦病的治療：脫水療法、改善通氣、擴(kuò)血 管、止痙、糖皮質(zhì)激素、 促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù).脫水療法：主要使用甘露醇

17、,根據(jù)病情輕重每 次1.0 g/kg,每6小時(shí)1次.改善通氣：必要時(shí)應(yīng)予人工輔 助通氣、間歇正壓通氣,療效明顯且穩(wěn)定后應(yīng)及時(shí)改為正常通氣. 66v1.0可編輯可修改擴(kuò)血管藥物：可緩解腦血管痙攣、改善腦微循環(huán),從而減輕腦水腫, 常用酚妥拉明、654-2.酚妥拉明 mg/ (kg 次),新生兒每次w 3 mg 嬰幼兒每次w 10 mg靜脈快速滴注,每24小時(shí)一次,也可靜脈滴 注維持.止痙：一般選用地西泮 mg/ (kg 次),靜脈注射,1 2小時(shí)可重復(fù)一次；也可采用人工冬眠療法.糖皮質(zhì)激素的使用： 可非特異性抗炎、減少血管與血-腦屏障的通透性,故可用于治療腦 水腫.常用地塞米松mg/ (kg 次)靜脈滴注,每6小時(shí)一次,2 3天后逐漸減量或停藥.促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù)的藥物：常用的有三磷酸 腺苷(ATP、胞磷膽堿、維生素B1和維生素B6等.(3) SIADH的治療：與肺炎合并稀釋性低鈉血癥治療是相同的.原那么為限制水入量,補(bǔ)充高滲鹽水.當(dāng)血鈉為120 130 mmol/L,無(wú)明顯病癥時(shí),主要舉措是限制水的攝入量,