基層醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制檢查表(試行)

1、基層醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制檢查表(試行）項(xiàng)目及要求分值考評(píng)要點(diǎn)扣分原因得分一、醫(yī)院感染管理要求101。有醫(yī)院感染管理專職人員2無(wú)專（兼）人員扣2分2。制定醫(yī)院感染管理各項(xiàng)制度3無(wú)制度扣3分，不全或有錯(cuò)扣1分3。開展醫(yī)院感染管理知識(shí)宣教(至少半年一次）3未開展扣3分，一年一次扣1分4.開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)2未開展扣2分，已開展不扣分二、消毒滅菌效果檢測(cè)101.使用中消毒、滅菌劑(1）消毒劑：每季度一次,細(xì)菌100cfu/ml,不得檢出致病性微生物2未開展扣2分,不全扣1分（2)滅菌劑：每月一次,不得檢出任何微生物2未開展扣2分，不全扣1分2.使用中的紫外線管照射強(qiáng)度，每半年監(jiān)測(cè)一次2未開展扣2分,

2、不全扣1分3。醫(yī)療器械滅菌合格率必須達(dá)到1004未開展扣2分,不全扣2分三、病房101。無(wú)菌物品必須一人一用一滅菌，一次性無(wú)菌用品嚴(yán)禁復(fù)用，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作2無(wú)菌物品復(fù)用扣2分，未執(zhí)行無(wú)菌操作扣1分2。抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體須注明時(shí)間,超出2小時(shí)后不得使用1超出時(shí)間扣1分3。碘酒、酒精等容器每周滅菌2次1未做到扣1分4。常用無(wú)菌敷料缸應(yīng)每天更換并滅菌，置于無(wú)菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品一經(jīng)打開,使用時(shí)間不得超過24小時(shí)1未做到扣1分5。濕化瓶、濕化液、霧化器等每天按規(guī)范要求消毒更換，濕化液應(yīng)用滅菌水1未做到扣1分6。治療車上物品應(yīng)擺放有序,上層為清潔區(qū)下層為污染區(qū);車應(yīng)配有擦手消毒毛巾或快

3、速手消毒劑1未做到扣1分7.有紫外線下毒的日常監(jiān)測(cè)登記1未做到扣1分8。治療室、配餐室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖布,標(biāo)記明確,分開懸掛1未做到扣1分9.醫(yī)療垃圾與生活垃圾分開防漏、防滲防治，符合國(guó)家規(guī)定1未做到扣1分四、口腔科101有器械清洗消毒室1無(wú)專用室扣1分2。器械的消毒、滅菌應(yīng)按“去污染清洗消毒、滅菌”程序進(jìn)行，盡量采用物理滅菌法滅菌3未做到扣2分，部分未做到扣1分3.凡接觸患者傷口和血液的器械一人一用一滅菌2未做到扣2分4。器械如采用化學(xué)滅菌劑滅菌,必須每周進(jìn)行有效濃度監(jiān)測(cè)，有登記1未做到扣1分5常用口腔科檢查器、充填器、托盤等應(yīng)一人一用一消毒(或一次性使用）2未做到扣2分6.為

4、每位患者操作前后必須洗手，操作時(shí)必須戴口罩、帽子,必要時(shí)戴護(hù)目鏡2未做到扣2分五、內(nèi)窺鏡室151?？剖要?dú)立設(shè)置，布局合理，設(shè)診查區(qū)、洗滌消毒區(qū);保持室內(nèi)清潔，操作結(jié)束后嚴(yán)格終末消毒處理2未分區(qū)扣1分，不清潔、未消毒扣1分2.各種內(nèi)鏡應(yīng)分槽清洗1未開展扣2分，不全扣1分3。進(jìn)入人體組織和無(wú)菌器官的內(nèi)窺鏡、活檢鉗及物品等必須一人一用一滅菌，滅菌效果每月監(jiān)測(cè)一次4未開展扣2分，不全扣1分4。消化道、呼吸道內(nèi)窺鏡、陰道及附件的必須一人一用一消毒，每季度進(jìn)行監(jiān)測(cè)一次1未開展扣2分，不全扣2分5。內(nèi)鏡清洗、消毒或滅菌應(yīng)按照衛(wèi)生部規(guī)范執(zhí)行4清洗方法、消毒方法不正確扣2分6。使用中消毒劑濃度必須每天監(jiān)測(cè)，有記

5、錄1無(wú)記錄扣1分7。有工作人員防護(hù)措施2無(wú)防護(hù)扣2分，不全扣1分六、檢驗(yàn)科51.工作人員靜脈采血時(shí)應(yīng)無(wú)菌操作，靜脈采血做到一人一針一管一巾一帶一墊，微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片2未戴口罩、帽子扣1分,消毒方法有錯(cuò)扣1分，未做到一人一換扣1分2。報(bào)告單應(yīng)消毒后發(fā)放1未消毒或打印報(bào)告扣1分3。各種廢棄標(biāo)本及容器等應(yīng)分類進(jìn)行無(wú)害化處理,不得隨意丟棄2醫(yī)療垃圾混入生活垃圾中扣一分，未送醫(yī)院集中處理扣2分七、手術(shù)室101.布局合理、三區(qū)劃分規(guī)范,標(biāo)志醒目，天花板、墻壁、地面無(wú)裂隙,無(wú)霉變,表面光滑1三區(qū)不清扣0。5分，不清潔扣0。52。對(duì)無(wú)菌、一般和隔離手術(shù)有嚴(yán)格的管理1管理不嚴(yán)扣1分3。麻醉用具應(yīng)定

6、期清潔消毒；接觸患者的用品應(yīng)一人一用一消毒、滅菌1清潔不夠扣0。5分,消毒不嚴(yán)格扣0.5分4。每月一次對(duì)消毒液、使用中器械、空氣、物表、手等進(jìn)行培養(yǎng)并達(dá)標(biāo)1部分未做扣0.5，未開展扣1分5。手術(shù)室人員及手術(shù)設(shè)備管理3（1）醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒隔離制度和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程0。5未嚴(yán)格執(zhí)行扣0。5分(2)嚴(yán)格限制非手術(shù)人員進(jìn)入，必須進(jìn)入者應(yīng)換衣褲、鞋,戴口罩帽子;手術(shù)患者應(yīng)更換好手術(shù)專用衣褲、帽子后才能進(jìn)入手術(shù)室,工作人員外出必須更換外出衣服、鞋0.5部分未做到扣0。5分（3）手術(shù)器械及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽 的避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡1。5部分未做到扣0.5分(4)洗手刷應(yīng)一用一滅菌0。

7、5未做到扣0.5分6。特殊感染手術(shù)的管理1（1)隔離患者手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，嚴(yán)格隔離管理，術(shù)后嚴(yán)格消毒處理0.5未注明或未嚴(yán)格消毒扣0.5(2）術(shù)中需要室外物品時(shí)由室外人員傳遞，室內(nèi)人員不得外出0。5未做到扣0。5分7.嚴(yán)格遵守一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理規(guī)定1重復(fù)使用扣1分8.醫(yī)療廢物防滲存放，封閉運(yùn)送1未防滲存放扣0。5分，未密閉運(yùn)送扣0。5分八、醫(yī)療廢物管理101。生活垃圾與醫(yī)療垃圾分類防滲放置，嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾中，銳器放入耐刺容器4醫(yī)療廢物混入生活垃圾扣2分，醫(yī)療垃圾未防滲放置扣1分，銳器未放置在耐刺容器扣1分2。垃圾院內(nèi)密封運(yùn)送13。垃圾房應(yīng)設(shè)置明顯的警告標(biāo)識(shí)和防滲

8、漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜等安全措施，易于清潔和消毒3無(wú)明顯標(biāo)識(shí)扣1分,無(wú)防盜設(shè)施等扣1分，無(wú)清潔、消毒設(shè)施扣1分4。醫(yī)療廢物統(tǒng)一回收處理2無(wú)統(tǒng)一回收處理或非定點(diǎn)單位扣2分九、消毒供應(yīng)室101.分污染、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)，線路采取強(qiáng)制通過的方式，不準(zhǔn)逆行1三區(qū)不清扣1分2.墻壁及天花板無(wú)裂縫,不落塵，便于清洗和消毒，地面光滑，有排水道1不清潔扣1分3.消毒員持證上崗14.有消毒鍋測(cè)試登記（工藝、化學(xué)監(jiān)測(cè)等)，預(yù)真空消毒鍋每天滅菌前進(jìn)行BD試驗(yàn)，每月一次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)并合格1未開展監(jiān)測(cè)扣1分，部分未開展扣0。5分5。每月一次對(duì)消毒液、使用中器械、空氣、物體表面、手、無(wú)菌物品等進(jìn)行培養(yǎng)并達(dá)標(biāo)1未開展

9、監(jiān)測(cè)扣1分，部分未開展扣0.56。無(wú)菌物品有明顯消毒標(biāo)志，注明物品名稱、消毒日期、有效期、簽名,并在包內(nèi)外有化學(xué)監(jiān)測(cè)標(biāo)識(shí)1每1個(gè)項(xiàng)目不全扣0。5分7。進(jìn)入無(wú)菌物品 存放室必須更衣、換鞋,室內(nèi)清潔工具專用1未做到扣1分8.無(wú)菌物品儲(chǔ)存于櫥柜內(nèi)離地20cm，離頂50cm，離墻5cm1未做到扣1分9。無(wú)菌物品存放排列有序,包布、容器清潔、干燥；滅菌包體積不超標(biāo)1一項(xiàng)未做到扣0。5分10。一次性注射器、輸液器等拆除外包裝后進(jìn)入無(wú)菌物品儲(chǔ)存室1未做到扣1分十、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理101.一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品必須有省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證，蓋有紅章

10、6抽檢3個(gè)產(chǎn)品，每個(gè)2分2。進(jìn)口的一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品必須有國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的醫(yī)療器械注冊(cè)證及滅菌日期、失效日期等中文標(biāo)識(shí)2抽檢1個(gè)產(chǎn)品2分3。物品存放符合要求：2（1）物品置于陰涼干燥，通風(fēng)良好的物架上1房間潮濕或滲漏扣1分（2)物架應(yīng)離地面20cm,離墻壁5cm,離頂>50cm1不符合標(biāo)準(zhǔn)扣1分十一、消毒藥械的管理101.藥品消毒液必須符合國(guó)家藥品管理要求2有1不符合扣2分2。消字消毒液必須有衛(wèi)生部消毒許可批件，并嚴(yán)格按照批件上的使用說明進(jìn)行使用2有1不符合扣2分3.醫(yī)院自配藥劑，配置環(huán)境清潔,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作程序和所需濃度準(zhǔn)確配制,并按照要求登記配制濃度、日期、有效期等2不符合標(biāo)準(zhǔn)扣2分，部分符合扣1分4.使用部門應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng):掌握消毒、滅菌劑的使用濃度、配制方法、更換時(shí)間、影響消毒、滅菌效果因素等2抽查病房掌握情況,有1錯(cuò)誤扣0。5分5。具有消毒