手功能評定標準

1、中華外科雜志編委會骨科學會手外科學組1989年12月912日廣州西樵山（一） 目的、意義與原則制定此標準的最終目的是為了客觀唯確地判斷患手的失能情況與評定治療效果 并為福利和保險部門提供科學、客觀、準確的傷情診斷情報。因此，完整的標準 必須包括：外觀與解剖，感覺與運動兩個方面。前者是指患者心理與社會的承受 力及醫(yī)生的客觀評價；后者是指患手的臨床功能與日常生活能力。 與會代表經(jīng)過 充分討論一致認為，制定我國的手功能評定標準應(yīng)遵循以下原則：既要通用乂要實用。前者是指為便于國際學術(shù)交流的方便，其標準需盡可能與國際標準統(tǒng)一。后者是指為了臨床使用方便，要盡可能地符合我國的實際情況。既要制定出一 套手功能

2、評定的綜合標準,乂要確定一些具體的單項指標,并盡可能使二者相互 銜接。（二） 標準化病歷的格式與項目對每一名患者來說，一份檢查全面而乂記錄完整的病歷，既是其治療程序選擇的 依據(jù)，乂是其療效最終評定的根據(jù)，還是醫(yī)務(wù)工作者尋找教訓，總結(jié)經(jīng)驗不可缺 少的寶貴資料。所以，在制定標準的同時，有必要對有關(guān)病種的檢查項目與病歷 的記錄格式進行統(tǒng)一，以便使其逐步標準化與規(guī)格化。與會代表經(jīng)過認真討論， 并查閱了Swanson原文（JHandSurg, 1983, 5: 709）,認為其中的兩種病歷首頁 記錄（表2-2、3）系統(tǒng)全面，稍加修改即可在我國推廣使用。（三） 外觀與解剖手的外觀評定實際上是患者、醫(yī)生、社

3、會對患肢（手）的總體感覺，包括手及上肢 的完整程度、僵直、瘢痕、畸形以及各關(guān)節(jié)的活動度。其與解剖評定很難截然分 開，因為有的項目需借助于解剖平面或正常功能情況確定失能指數(shù)，有的畸形乂是外觀難以發(fā)現(xiàn)的，使其必須在X線幫助下進行解剖評定。常規(guī)的外觀與解剖評 定項目有：1.肢體周徑，用“cmf表示。2.肩、肘、腕及手部各關(guān)節(jié)的周徑，用“c”表示，活動范圍用度”表示。3.截肢（指）平面及其失能程度用白分比來表示。一個完全喪失感覺與運動功能的肢體或手指，其失能程度與同平面的截肢（指）相等，因此，其失能程度也用白 分比表示（圖2-2、3）。肢體周徑與上肢各關(guān)節(jié)的周徑，由于與年齡、性別、職業(yè)等因素有關(guān)，所以

4、個體 差異極大。一般情況下，應(yīng)與患者的健側(cè)肢體作比較。上肢各關(guān)節(jié)的正?；顒臃?圍見本文“感覺與運動” 一節(jié)。一側(cè)上肢的截肢或100%的上肢功能缺失，被認為是上肢功能的60%缺失（雙上 肢的截肢或100%的功能缺失，則不能以上肢功能120%的缺失計，只能計100%缺失）。肱二頭肌遠端附著處以遠及掌指關(guān)節(jié)平面的截肢，其失能分別為上肢功 能的95%與90%。掌指關(guān)節(jié)平面的截肢還同時被認為是手功能100%的喪失。手功能是5個手指協(xié)調(diào)作用的共同結(jié)果，缺少任何一個手指或其一部分，都將影 響整個手的功能。為準確估算手的失能程度，必須將100%這個手功能指數(shù)，按5個手指的活動范圍及正常功能需要，劃分給各個手指

5、。拇指、小指、中指、環(huán) 指、小指的失能指數(shù)依次為整個手功能的40%、20%、20%、10%、10%（圖2-2、3）。腕關(guān)節(jié)的功能由背屈、掌屈、饒偏、尺偏四個協(xié)調(diào)的動作構(gòu)成。腕關(guān)節(jié)功能的70%是由前兩個動作完成的；30%盡由后兩個動作完成的。其失能指數(shù)的計算見 本文“感覺與運動” 一節(jié)。圖2-2不同截肢平面對手指、手、單側(cè)上肢及上肢功能損害白分比圖解圖2-3拇指（左圖）和其他手指（右圖）表2-2關(guān)節(jié)炎術(shù)前檢查記錄表表2-3手外傷術(shù)前手功能檢查記錄肘關(guān)節(jié)的功能較簡單，只有伸屈活動。屈曲可達150。，伸直一般為0。，關(guān)節(jié)活動幅度為150。兒童、婦女韌帶較松弛，可有過伸?？紤]到日常生活及功能 的需要，

6、我們把前臂的旋轉(zhuǎn)功能也作為一個附帶條件加以考慮，正常的前臂旋轉(zhuǎn)功能為旋前60,旋后90,其旋轉(zhuǎn)幅度也是150。（四）感覺與運動感覺與運動是手功能的全部內(nèi)容。 因此，一只完全喪失感覺與運動功能的手， 與 截肢毫無差異。評定感覺與運動的失能指數(shù)比較復雜， 為敘述與評定方便，分作 兩節(jié)逐一闡述。1.感覺失能：任何原因引起的感覺障礙必須是持續(xù)的，且其范圍必須明確。手部背側(cè)感覺喪失多為部分的，對功能影響不大，因此，其失能指數(shù)也不必加以評 定；手部掌側(cè)感染喪失，對功能影響極為嚴重，必須對其失能指數(shù)進行準確的評 定。（1）感覺完全喪失： 掌側(cè)感覺功能是整個手功能一半。 因此， 掌側(cè)感染完全喪失 即等于喪失5

7、0%的功能。計算各個手指感覺失能指數(shù)時，均以其整個功能的50%計算，即拇指為20%，示指、中指各為10%，環(huán)指與小指各為5%（圖2-4）。（2）橫型感覺喪失：各個手指不同平面的感覺喪失等于相同平面截肢指數(shù)的50%。如為拇指末節(jié)指問關(guān)節(jié)平面的感覺喪失，其失能指數(shù)為整個手功能指數(shù)的10%，因為拇指功能為整個手功能的40%,而其末節(jié)功能乂是整個拇指功能的50%,即手功能的20% ;感覺喪失乂是相同截肢平面指數(shù)的50%，即等于10%的手功能喪失（圖2-2）。（3）縱向型感覺喪失：對功能來說，每個手指尺、饒兩側(cè)的感覺喪失對其功能的影響并不完全一致，所以其失能指數(shù)也不能兩側(cè)均等。拇指的失能指數(shù)尺饒兩側(cè) 分

8、別為60%與40%。示指、中指、環(huán)指尺饒兩側(cè)的失能指數(shù)正好與拇指相反， 分別為40%與60%。小指尺、饒兩側(cè)的失能指數(shù)與拇指相同，分別為60%與40% （圖2-4）。比如：小指尺側(cè)感覺完全喪失，其失能指數(shù)應(yīng)為3%。因為小指的全部功能分別都是手功能的10%，而其感覺功能正好是它自己的50%，即為5%,其尺側(cè)感覺完全喪失后，失能指數(shù)應(yīng)為其全部功能的60%,即3%（圖2-4）。2.運動失能： 手的運動功能喪失是各種手部疾患的最終臨床表現(xiàn)， 其原因可以 是關(guān)節(jié)、肌腱、肌肉神經(jīng)、血管的各種疾患所致。在臨床上，若對上述諸因素逐 一進行單項指標的評定，有的實為困難且乂不現(xiàn)實。因此，手的運動失能是一個 多因素

9、的，臨床的綜合評定。圖2-4手指感覺完全喪失對整個手的損害值示意圖多少年來，不少學者一直在探索手的運動失能的評定方法。與會代表一致認為，Swansong AMA“四肢和腰背持續(xù)性損傷評判”的基礎(chǔ)上，結(jié)合Boyes的直線測量法提出的A與B的復后值=A+BX（100 A） -100的評定方法較為系統(tǒng)與實 用，且為國際手外科學會所認可。與會代表還一致同意在我國手外科界推廣使用A與B的復合值=A+B X （100一A） + 100的復合評定方法。為敘述方便，以下分手指、拇指、腕關(guān)節(jié)逐一介紹。手指：手指的運動失能乂分背伸失能（extension）、屈曲失能（flexion）與關(guān) 節(jié)強直（ankylosi

10、s）。小、中、環(huán)、小四指的掌指關(guān)節(jié)（MP）、近節(jié)指問關(guān)節(jié)（PIP）、遠節(jié)指問關(guān)節(jié)（DIP）的運動幅度是最大背伸到最大屈曲的總度數(shù)（用V表示）。屈曲受損時，V屈減少; 背伸受損時，V伸增大。這兩個值最終可停止在同一個角度上，即V屈=V伸， 此時關(guān)節(jié)強直（圖2-5），關(guān)節(jié)運動完全喪失用A表示。這并不是指關(guān)節(jié)強直在這 一角度上，而是代表由強直所致的背伸失能度（E）與屈曲失能度（F）的總和。因此, 關(guān)節(jié)功能完全喪失可用A= E+ F表小。如果關(guān)節(jié)強直在40 , V伸=V屈 =40 ,即E= 40,那么F=90 40 =50 , A= 40 +50 =90 （圖2-5）。必須 注意這樣一個事實，A既代表

11、該關(guān)節(jié)背伸與屈曲失能的總度數(shù)，同時還與其正常 的運動幅度值相等。對MP節(jié)來說，無論其強直在什么角度上， 由丁 屈=V伸， 也由丁MP關(guān)節(jié)的正常運動幅度只有90,所以A永遠等丁90。圖2-5關(guān)節(jié)強直時的運動完全喪失（A）相當丁伸喪失（E）40。加屈喪失（F）50 ,即A= 90計算MP關(guān)節(jié)失能度數(shù)的方法是：V屈失能度=理論上的最大V屈值-實測得V伸值 （功能殘留值）（圖2-6）。一個伸0、屈600的MP節(jié)，其V屈失能可表 示為：F= 900（最大V屈）一60 （實測值）=30。V伸失能度=實測得V伸值 一理論上的最小V值值（圖2-7）。如果該關(guān)節(jié)有200背伸失能，其表示方法為：E=20（實測值）

12、一0（最小V伸）=20。F= 90 -60 =30圖2-6一個伸0到屈60運動范圍的MP關(guān)節(jié)，喪失的屈曲程度（F）相當丁理論 最大屈曲角度（900）減去測量到的屈曲角3屈=60 ）， 即F= 90 -60 =30 E= 20 -0 =20V屈=90圖2-7MP關(guān)節(jié)喪失的背伸角度（E）相當丁測量到的背伸角度（V伸）20減去理論 上的最小背伸角度（0 ），即E= 20為能準確地計算出每小關(guān)節(jié)的實際失能指數(shù)，即實際失能度數(shù)占該關(guān)節(jié)正常運動范圍（度）的白分比，須將E、F、A分別換算成各自的白分比，并用IE、IF、IA表示。所以，IE是V伸（實測得最小背伸角度）的實際功能；IF是V屈（實測最大 屈曲角度

13、）的實際功能。當V屈達到其理論最大值（MR PIP、DIP均為90 ）時，VF為0%;當VF=VE時，IA便是該關(guān)節(jié)V的功能。同樣，IA = IE + IF。見下表給出了MP關(guān)節(jié)090位的不同程度功能損害的白分值。這一數(shù)值也 可以從圖2-8圖2-10查得。根據(jù)公式IA = IE + IF,可以計算出任何一個角度 的背伸、屈曲的功能損害指數(shù)及其兩者的總和。IP 關(guān)節(jié)不同屈曲位功能喪失度與損害值屈曲角度）屈曲（F）失能（）失能值（）09055108049207043306037405031504024603018702012301069000IP 關(guān)節(jié)不同強直位助能損害值關(guān)節(jié)強直。)失能值(%)0

14、5510522048304540545063607270S2809190100假設(shè)：MP節(jié)強直丁300位，即可由表2-5查得IA為45%，由表2-4查得IF為37%，那么IE = 45% -37%= 8%。此值也可從圖2-10查得。由丁AM叫方案沒有考慮到關(guān)節(jié)的過伸問題，也由丁MP節(jié)存在20過伸，所 以，SwansonM表2-4的IF值稍加改良，衍生出了圖2-11。將圖2-11與表2-4比較，便可看出同樣關(guān)節(jié)強直丁300,其IF功能損害值在表2-4為37%,而在 圖2-11則為33%。其原因就是在圖2-11所得的各項功能損害指數(shù)，加上了MP關(guān)節(jié)20。過伸這個因素。因此，對M/節(jié)來說，圖2-11

15、就更為實際，這就是IE = 45% -33%= 12%的道理。圖2-8屈曲功能喪失(F)引起的手指功能減損白分率圖2-9關(guān)節(jié)強直(A)分起的手指功能減損白分率圖2-10IE按公式IA = IE + IF或IE = IA IF得出各角度的值，如果關(guān)節(jié)伸損傷40 ,IE = 54% (IA)-31 % (IF) = 23% ,IE是V伸的功能，并且當V伸=9或E =0時達0圖2-11MP關(guān)節(jié)功能(包括過伸位)損害白分率IA在30或其功能位時最低(45 %) IE不僅提供了關(guān)節(jié)的運動喪失度數(shù)，更重要的是還反映了手指運動弧中的失能 位置。這提示，對運動功能來說，雖然喪失的運動度數(shù)相同，但由丁失能的位置

16、 不同，其功能損害的嚴重程度也就不同。假設(shè)：一個MP關(guān)節(jié)尚有300的活動幅度，但從伸10到屈400,其功能損害 遠沒有伸500到屈80嚴重。由圖2-11可見一10一40位時，IE = 7%, IF = 27%,二者相加總的失能指數(shù)為34%;而一5080位時，IE=41%, IF=6,二者相加總的失能指數(shù)則為47%。乂比如：MP關(guān)節(jié)強直在30位時，IA達最小值，即12% (IE) + 33%(IF) = 45%IA。若強直在80位時，85% (IE) + 6% (IF) = 91%(IA)。二者相比，后者的功能損害程度要比前者嚴重得多(圖2-11)。 示、中、環(huán)、小四指的PIP與DIP關(guān)節(jié)的不同

17、的失能情況及其失能指數(shù)，可分別 從圖2-12、圖2-13中查得。由丁MP關(guān)節(jié)可有20過伸，因此，其在0位時，IE = 5%(圖2-11)，而PIP、DIP沒有過伸，正常伸直即為0,其IE也就都為0了。必須注意這樣一個事實， 此3個關(guān)節(jié)強直在功能位時，其失能指數(shù)最小，即MP關(guān)節(jié)強直在一30位時，IA= 45%; PIP關(guān)節(jié)強直在一40位時，IA = 50%; DIP關(guān)節(jié)強直在一20時，IA = 30%。熟練使用上述圖表，可快速查得每個病例的運動幅度，并可由此得知其IE、IF與IA。假設(shè)：一個病例的PIP有一60一20的關(guān)節(jié)活動。即可由圖2-12可見其運 動幅度為40,其背伸失能指數(shù)IE為7%,屈

18、曲失能指數(shù)IF為24%,兩者相 加即得IA = 31%。(2)拇指：拇指功能占全部手功能的40%，其包括；MP與IP關(guān)節(jié)的屈與伸。內(nèi)收與外展。對掌。其中屈伸功能與內(nèi)收外展功能，分別占拇指功能的20%,即分別為手功能的8%;對掌功能占拇指功能的60%，即為手功能的24%。內(nèi)收與對掌的功能狀態(tài)及其失能指數(shù)可從圖2-14、15查得。拇指的內(nèi)收功能是 以拇指IP關(guān)節(jié)掌側(cè)紋到第5掌骨運端掌橫紋的距離進行計算的。正常者應(yīng)8cm即為100%。拇指的對掌功能是以拇指IP關(guān)節(jié)掌側(cè)紋到第3掌骨遠端掌橫紋的 距離進行計算的(拇指掌側(cè)外展位)。 正常者應(yīng)8cm即為100%。為臨床使用 方便，將圖2-14、15改用下表

19、形式。臨床上只要測得患者的內(nèi)收與對掌距離， 查此表即可知其失能指數(shù)。拇指內(nèi)收功能與對掌功能損害值距離(Cli)拇指內(nèi)收功能損害值(%)拇指對掌功能損害值(%)0050104221293319441256768471323200拇指的MP與IP關(guān)節(jié)的功能狀態(tài)及其失能指數(shù)，可由圖2-16、17查得。此兩圖 的使用方法同圖2-15。由丁拇指MP與IP關(guān)節(jié)的功能位為20位，因此，其IA值在此角度最低，7%。圖2-12PIP關(guān)節(jié)功能(包括過伸位)損害白分率PIP關(guān)節(jié)的功能位是40,在此 角度IA最低(50 %)圖2-13DIP關(guān)節(jié)功能(包括過伸位)損害白分率DIP關(guān)節(jié)的功能位是20,此角度IA達最低(3

20、0 %)圖2-14內(nèi)收功能損害值圖2-15對掌功能殘留值圖2-16拇指MP關(guān)節(jié)：拇指MP關(guān)節(jié)喪失屈、伸功能或強直時對手功能損害白分 率，功能位為20A與B的復合值=A+B X (100-A) - 100公式的應(yīng)用：此公式是一個復合失 能指數(shù)的計算公式。臨床上，手的傷殘所造成的失能，往往是一種復合失能，即 同時存在感覺、運動、力量等方面的功能障礙，這樣就需要將本文前述的各個單 項失能指數(shù)，換算成手的總失能指數(shù)。其計算公式就是：A+B X(100-A)士100。 圖2-17拇指IP關(guān)節(jié)喪失屈、伸功能或強直時對手功能減損的白分率， 功能位為20假設(shè)：一個拇指IP關(guān)節(jié)平面的切割傷，其斷指完全離斷，再植

21、成活。術(shù)前其失 能指數(shù)為拇指功能的50%，整個手功能的20%。術(shù)后再植平面以下感覺完全喪 失，IP關(guān)節(jié)活動范圍是一6020 o由丁感覺失能等丁同平面截肢失能指 數(shù)的50%，也由丁拇指功能等丁整個手功能的40%。所以其術(shù)后感覺失能指數(shù) 為：(50 - 2) X 40/100 = 10%。運動失能可由圖2-17查得：IE = 2%, IF = 2%,二者相加即為AI= 4%。按公式A+B X (100-A)- 100計算，得數(shù)為13.6%。在表2-7中，由丁按遞增5%計算，所以4應(yīng)查5,即10與5的復合值為15。 在下表中，13.6也最接近15?？梢姽脚c下表所得失能指數(shù)基本一致，均為手 功能的1

22、5%。如果還需將其換算成肢體失能指數(shù)，即為15X 60/100 =9。功能損害復合值(遞塔 5%)的豆臺表5101520253035404550555065707580859095510151924293433434852576267727681869195101510242S333742465155606469737882G791961519242E32364145495358626670757983G7929620242B3236404443525660646872763084889296252933364044435155596366707378818589939630343741444

23、8515558626569727679S3869u93卯35384245485155586164687174773184879。04974043464952555861646770T376708285880194974548515356596264677073757B818486899295975052555E606365687073757B3033858890939593555730626466697173757880328487899193969E6002S46668707274767880823486889092949693650769707272767779818384868B9091

24、9395979E7072T37576787981B28485878890919394跚079975767870300183E485868889909193949596網(wǎng)史8081823384858SB7B3899091929394959S卯989口8586378788899。90919293939495969697989999909191929293939494959596969797989899991009595969696969797079798989B9B99999909100100注宿本哀來源于A與(mo-*)：。的公式，為了奈閱方便便，將其合敷與所得的值均均按遞 熠5%的方法簡化，如

25、果有3個以上的值需要復合，則先選其2個進行復合，得出結(jié)果后將其后將其再與第 個值復合，便得出總的復會值。(4)腕關(guān)節(jié)：腕關(guān)節(jié)的正常運動范圍是：背伸、掌屈各60。，饒偏20。，尺偏30。其失能指數(shù)的計算方法是背伸與掌屈的失能按圖2-18計算后，再乘以70%;饒、尺偏的失能按圖2-17計算后，再乘以30%。而后再將這兩個數(shù)值相 加，即為腕關(guān)節(jié)的整個失能指數(shù)。如要計算其占整個肢體功能的白分比，則需用整個腕關(guān)節(jié)的失能指數(shù)再乘以60%。假設(shè)：一個患者腕關(guān)節(jié)背伸30,掌屆50,饒偏5,尺偏15。其失能指 數(shù)為：背伸失能50%，掌屈失能80%(圖2-18)。 由上表可見兩者的復合失能指 數(shù)為90%。 饒偏失

26、能45%,尺偏失能50% (圖2-19)。由表2-7查得兩者的復合 失能指數(shù)為67。再由上表查，掌伸、背屈與饒、尺偏的復合失能指數(shù)為97%(在 表2-7中67按70查)。將97X 60/100 = 58,即肢體失能指數(shù)為58%。圖2-18腕關(guān)節(jié)屈，伸功能減損白分率圖2-19腕關(guān)節(jié)饒尺偏功能損害的K分率(五)神經(jīng)損傷的單項評定考慮到在手外科領(lǐng)域里，單純神經(jīng)損傷較為多見，其臨床表現(xiàn)乂涉及感覺、肌力 其或關(guān)節(jié)活動。因此，與會代表一致認為制定一個單項神經(jīng)損傷的評定辦法與標 準，對我國手外科的發(fā)展既有規(guī)范統(tǒng)一的指導意義，乂較為實用。經(jīng)過反復討論，代表們認為手部骨問肌恢復較慢，若采用世界衛(wèi)生組織的標準，有

27、時評定較難； 而英國醫(yī)學研究會的標準，雖簡便易行，但較籠統(tǒng)而不夠精確。因此一致同意在 我國實行以下標準：1.肌力恢復分級標準：以Lovett的肌肉收縮對抗阻力的力量為標準， 將肌力以 白分率表示，并分為六級。(1) 100 %, M5肌力正常。(2) 75 %, M4,肌肉能對抗部分阻力并帶動關(guān)節(jié)的運動。50 %, M3肌肉有對抗地心引力的運動，但不能對抗阻力。(4) 25 %, M2,在排除地心引力情況下，肌肉能帶動關(guān)節(jié)運動。(5) 10 %, M1,肌肉僅有微弱收縮，但無關(guān)節(jié)活動。0 , MQ肌肉無任何收縮。2.感覺恢復的分級標準：參照1954年英國醫(yī)學研究會的標準，將感覺分為六級。(1) S4 ,感覺正常。(2) S3 + S3,有良好的定位能力，兩點分辨覺恢復較好(接近正常)。(3) S3 ,淺癰覺、觸覺恢復，但無皮膚感覺過敏現(xiàn)象。(4) S2 ,部分淺癰覺、觸覺恢復，保護性感覺恢復，但有皮膚感覺過敏現(xiàn)象。(5) S1 ,深感覺恢復。(6) S3 ,感覺缺失。3.神經(jīng)修復的療效評定分級標準。優(yōu)：S3+, M4以上，手無畸形，功能正?；?基本正常。良：S3,M3手無