糖尿病調查表

1、糖尿病患者調查問卷我們希望通過問卷調查的方式來了解大家對糖尿病的認識和與本病相關的危險行為，以便更好地人民采取健康的生活方式，從而到達降低人民的糖尿發(fā)病率，同時通過對糖尿病患者的健康行為干預， 從而到達減少并發(fā)癥發(fā)生目的。我們會對你所有的信息保密，請您根據本人的實際情況填寫。請你在下劃線上填寫或在所選工程的序號上打一、 根本信息1、姓名 性別：1男2女2、年齡：歲3、民族：1漢2其他4、身高:米；體重：千克；血壓:/mmHg5、 文化程度：1未接受正規(guī)學校教育2小學沒畢業(yè)3小學畢業(yè)4初中畢業(yè)5高中/中專畢業(yè)6大本/大專畢業(yè)7研究生畢業(yè)及以上6、 目前的婚姻狀況：1單身2分居3喪偶4離婚5同居6

2、在婚7、 職業(yè)1農林牧漁水利業(yè)生人員2生產、運輸設備操作人員及關人員3機關及群團工作人員4企事業(yè)單位負責人5商業(yè)、效勞業(yè)人員6專業(yè)技術人員7離退休人員8其他二、 疾病信息1、您確診糖尿病的時間是：2、 糖尿病類型1 1型2 2型3其他類型3、 您有糖尿病家屬史嗎？1、有2、無4、您還有其他慢性病嗎？無2高血壓3冠心病4高脂血癥5腦卒中脂肪肝7其他：膽結石5、您最近一次測量血糖離現在有多長時間？1 1周內2 1-6個月3 7-12個月4一年以前半5從來沒測過6、您有沒有采取措施來控制血糖？1有2沒有3有過，但沒有堅持7、 您采取了什么措施來控制血糖？可多項選擇1控制飲食2體育鍛煉3口服藥物4注射

3、胰島素8、 您目前使用 種藥物以治療所患的疾病。(2)1-3種(包括3種)(3) 3-5種(包括5種)9、您是如何服用降糖藥的?10、您曾經參加過醫(yī)療機構或政府組織的糖尿病教育嗎?2、如是，開始飲酒年齡為(周歲)3、已經飲酒多少年?5、戒酒(1)是否已經戒煙酒?(2)已經戒酒多少年?(3)戒酒原因：(1)患病 經濟原因家庭反對 認識到飲酒的危害 其他:【選(1)跳至11,選(2)跳過9戒煙】(1)白酒(度數為：)次/周兩/次(2)啤酒(度數為：)次/周兩/次(3)色酒(度數為：)次/周兩/次4、飲酒種類及量:【未飲用不填】(1) 1種(1)完全遵照醫(yī)囑服用(2)自行按血糖的變化而增減藥量(3)

4、想到就吃藥忘了就不吃(4)沒有吃過(1)從未參加過(2)參加過1次(3)參加過2次(4)參加過3次5)參加過3次以上三、生活習慣1、您目前是否飲酒?(指平均每周飲酒兩次或以上，持續(xù)一年以上，飲酒但低于此標準的選擇“偶爾)(1)否(2)偶爾(3)是，現在(4)以前飲，現在不飲【選(1)跳至6,選(3)跳過5戒酒】6、現在(或曾經)是否吸煙?(1)否(2)是7、假設吸煙，每天吸煙支數(1)偶爾吸(2) 1-5支(3) 6-10支(4) 10支以上8、吸煙年限:10、戒煙年限:9、在是否戒煙(1)否(2)是11、您喝牛奶或豆?jié){嗎？如何喝的?1從來不喝2偶爾喝3每天一袋4每天二袋以上12、 您的口味如何？1喜歡清淡的飲食2差不多，不咸也不淡3喜歡吃的咸一點13、 您進行鍛煉嗎？1不鍛煉2偶爾鍛煉3每天半小時，每周五天4夭夭半小時以上14、