自體輸血知情同意書

1、自體輸血(或放血)治療知情同意書姓名：科室：住院號(hào)：一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案1 患者基本情況：(1) 診斷：?(2)血型：(3)輸血史：2 .擬實(shí)施的自體輸血方案：口貯存式自體輸血稀釋式自體輸血口回收式自體輸血放血治療3 .自體輸血(放血)的原因和目的：自體輸血是一種有效的治療手段。可以避免經(jīng)血液傳播疾病，對(duì)一時(shí)無法獲得同型血的患者也是唯一血源；可避免同種免疫反應(yīng)的產(chǎn)生；4 .擬實(shí)施輸血方案的風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)：在采集過程中也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，可能出現(xiàn)的醫(yī)療意外、并發(fā)癥包括但不限于(1)獻(xiàn)血反應(yīng)，如暈針、暈血、暈厥；(2)急性肺水腫；(3)血壓下降；(4)心律失常等。二、醫(yī)師聲明1 .根據(jù)患者的

2、病情，需要進(jìn)行自體輸血。一般來說是安全的，但也不能完全排除發(fā)生上述醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的概 率。因此，一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)或其他意外情況，醫(yī)師將從維護(hù)患者利益出發(fā)積極采取應(yīng)對(duì)措施。2 .我以用患者所能了解的方式，解釋了輸血治療的相關(guān)信息，特別是下列事項(xiàng)：擬實(shí)施輸血方案的原因、目的、風(fēng)險(xiǎn)；并發(fā)癥及處理方式；不實(shí)施輸血方案可能發(fā)生的后果及其它可替 代診療方式。3 .自體輸血采H1L前注意事項(xiàng)：(1)采血者5天內(nèi)沒有口服阿斯匹林類藥物。(2)婦女不是月經(jīng)前或后三天。(3)非空腹采血，采血后多飲糖水，休息十分鐘，24小時(shí)不做劇烈運(yùn)動(dòng)。(4)其它醫(yī)師簽名：年 月曰三、患方聲明1 .醫(yī)師已向我解釋輸血相關(guān)利弊事項(xiàng)，我已經(jīng)

3、了解實(shí)施該醫(yī)療措施的必要性、步驟、風(fēng)險(xiǎn)、成功率之相關(guān)信息和 不實(shí)施該醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)。2 .醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解選擇其它醫(yī)療措施Z風(fēng)險(xiǎn)。3 針對(duì)我的情況，我向醫(yī)師提出問題和疑慮，并已獲得說明。4 .我了解該醫(yī)療措施可能是目前最適當(dāng)?shù)倪x擇，但是仍然存在風(fēng)險(xiǎn)且無法保證一定能夠達(dá)到預(yù)期目的°5 .我已經(jīng)向醫(yī)師如實(shí)介紹了病史，尤其是與本醫(yī)療措施有關(guān)的病史。6 .緊急情況處置授權(quán)。本人明白除了醫(yī)生告知的危險(xiǎn)以外，醫(yī)療方案實(shí)施中有可能出現(xiàn)其他危險(xiǎn)或者預(yù)想不到的情況，在此我也授權(quán)醫(yī)師，在遇到預(yù)料Z外的緊急、危險(xiǎn)情況時(shí)，從考慮本人利益角度出 發(fā)，按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置?；谏鲜雎暶?，我 （填同

4、意或不同意）對(duì)我實(shí)施該項(xiàng)醫(yī)療措施?；颊弑救撕炞只颊呒覍俸炞郑杭覍倥c患者關(guān)系：附件2：臨床輸血2000m 1以上審批表姓名性別年齡科室病例號(hào)申請(qǐng)日期年 月日預(yù)訂輸血日期年月日臨床診斷輸血目的補(bǔ)充紅細(xì)胞口補(bǔ)充血小板口補(bǔ)充凝血因了口其它輸血史有口無口既往輸血不良有口反應(yīng)無口妊娠史孕產(chǎn)預(yù)定血液成分和血量受血者檢測(cè)結(jié)果血型HbHet申請(qǐng)醫(yī)師簽名科主任簽名輸血科會(huì)診意見：輸血科主任簽名日期業(yè)務(wù)主管部門審批意見:簽名日期此表可單設(shè)，也可以同輸血申請(qǐng)單合二為一。貯存式自體輸血申請(qǐng)表姓名性別年齡科室病例號(hào)一般狀況良好口一般口差口HbHet心率血壓PitAntrHCVAntrHW梅毒HBsAgALT診斷預(yù)計(jì)術(shù)中出

5、血量m 1預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間年月日擬采血量m 1第一次Hbgx采血日期月 日采血量m 1回r i t耐間月 日第二次Hbg/L采血日期月 日采血量m 1第三次Hbg/L采血日期月 日采血量m 1第四次Hbgx采血日期月 日米血量m 1經(jīng)治醫(yī)生已經(jīng)向我解釋了貯存式自體輸血的利弊，經(jīng)慎重考慮我同意口 不同意口 采用貯存式自體輸血治療。（另外在自身血液保存期間，若遇不可抗拒的原因造成自身血液不能回輸，我愿意放棄）患者（親屬）簽名與患者關(guān)系簽字時(shí)間 年 月 日經(jīng)治醫(yī)生簽字： 年 月 日采血人簽字： 年 月 日備注:輸血不良反應(yīng)回饋單患者姓名性別年齡血型臨床診斷科室住院號(hào)輸血史有疣次不良反應(yīng)有優(yōu)_次妊娠史有/

6、無孕一一產(chǎn)一輸入血液品種輸入量輸血時(shí)患者是否處于全麻狀態(tài)是否口獻(xiàn)血者與受血者的關(guān)系一級(jí)親屬口級(jí)親屬口無親屬關(guān)系口發(fā)生時(shí)間輸血期間口輸血后( 1i/a)輸血不良反應(yīng)相關(guān)癥狀與體征發(fā)熱口 黃疸口 寒戰(zhàn)口 休克口 其它發(fā)Z甘口 腰背痛口尊麻疹口 皮膚充血口呼吸困難口醬油色尿口頸靜脈怒張口傷口滲血不止口兩肺布滿濕性啰音口咯大量血性泡沫樣痰口臨床處理程序1 .立即停止輸血，保留靜脈通路，同時(shí)觀察剩余血外觀2 .采患者血及血袋中剩余血連同血袋送輸血科檢測(cè)3 .留取反應(yīng)后第一次尿送檢4對(duì)癥處理產(chǎn)品碼供血者編碼病區(qū)報(bào)告人職務(wù)患者姓名性另1年齡住院號(hào)輸血史孕產(chǎn)史臨床診斷用藥史輸血反應(yīng)發(fā)生時(shí)間臨床科室匯報(bào)時(shí)間附件

7、5:填報(bào)人簽名一年一一月一日輸血不良反應(yīng)記錄輸血反應(yīng)的癥狀與體征發(fā)熱口發(fā)名甘口呼吸困難口兩肺布滿濕性啰音口黃疸口腰背痛口醬油色尿口咯大量血性泡沫樣痰口寒戰(zhàn)口尊麻疹口頸靜脈怒張口休克口皮膚充血口傷口滲血不止口其它記錄者記錄時(shí)間輸血科檢測(cè)結(jié)果1 核對(duì)輸血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血報(bào)告單：止確口錯(cuò)誤口2 .觀察血袋剩余血的物理性狀3 .取血袋剩余血直接涂片或離心后檢查，找污染細(xì)菌4 .取血袋剩余血和患者血液，做需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)ABO血型Rh血型抗體篩查直抗自抗供血者（血袋剩余）受血者（原標(biāo)本）受血者（新采集）5淇它診斷發(fā)熱反應(yīng)口過敏反應(yīng)口急性溶血反應(yīng)口其他操作者：日期：輸注成分已軸血量剩余量附件6

8、：產(chǎn)前免疫性抗體及新生兒溶血病檢測(cè)記錄新生兒 性別 年齡 丈夫 孕嚴(yán)婦 年齡妊娠史 第 胎 流產(chǎn)史： 有無 輸血史： 有無孕/產(chǎn)婦、配偶及新生兒血型鑒定姓名檢測(cè)結(jié)果抗誡抗-B抗T抗-c抗十AcBe0 c自身其它丈夫新生兒產(chǎn)/孕婦篩選細(xì)胞產(chǎn)浮婦新生兒篩選細(xì)胞IIIIII自身IIIIII自身鹽水介質(zhì)法凝聚胺法抗人球蛋白法微柱凝膠法抗體鑒定結(jié)果產(chǎn)/孕婦及新生兒紅細(xì)胞不規(guī)則抗體篩選、鑒定結(jié)果孕/產(chǎn)婦gG抗F、抗勺及不規(guī)則抗體效價(jià)效價(jià) 1:2 1:4 1:8 1:16 !：；2 1:64 1:128 12561:512 feG抗FIgG抗不規(guī)則抗體方法：凝集胺法、抗人球蛋白法、微柱凝膠法新生兒游離抗體及

9、抗體釋放試驗(yàn)試驗(yàn)方法游離抗體抗體釋放AcBeOcAcBe0 c凝集胺法抗人球蛋白法結(jié)論輸血科操作者 輸血科復(fù)核者檢測(cè)日期附件7:免疫性溶血性輸血反應(yīng)檢查原始記錄表患者姓名 性別 科室 病例號(hào) 輸血史：有/無 既往不良反應(yīng)：有/無妊娠史：孕 產(chǎn)_血液品種 輸入總量 失效期獻(xiàn)血碼 輸血時(shí)患者是否處于全麻狀態(tài)：是 否輸血前后用激素或抗組胺藥情況臨床癥狀復(fù)查患者、獻(xiàn)血員血型標(biāo)本種類ABO正定型/RhDABO反定型自身抗-A抗出抗P抗AB抗H其它 /BeOc患者輸血前患者輸血后血袋殘余血患者輸血后紅細(xì)胞直接抗人球蛋白試驗(yàn)結(jié)果 血小版抗體篩選結(jié)果紅細(xì)胞不規(guī)則抗體篩選血袋殘余血患者輸血前患者輸血后患者輸血7

10、天后I innlii inII in in in鹽水介質(zhì)法凝集胺法抗人球蛋白法重復(fù)交叉配血試驗(yàn)主側(cè)次側(cè)鹽水介質(zhì)法凝集胺法抗人球蛋白法微柱 凝膠法鹽水介質(zhì)法凝集胺法抗人球蛋白法微 柱凝 膠法輸血前輸血后血袋殘余血細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果結(jié)論輸血科操作者 輸血科復(fù)核者 檢測(cè)日期年 月曰附件8:血液標(biāo)本接收記錄時(shí)間科室患者姓名病例號(hào)診斷血型輸血成分輸血量送標(biāo)本者接收時(shí)間接收標(biāo)本者備注附件9:血液出庫(kù)登記表時(shí)間科室受血者姓名病例號(hào)獻(xiàn)血碼血型本院編碼輸血成分血量發(fā)血人取血人取血時(shí)間附件i。：入庫(kù) 時(shí)間本院 編乃血型獻(xiàn)血 碼血液成分采血日期失效 日期血量入庫(kù)人出庫(kù)人出庫(kù) 時(shí)間血液入庫(kù)登記表附件11:醫(yī)院內(nèi)部差錯(cuò)記錄本

11、日期患者姓名病案號(hào)送檢科室差錯(cuò)原因責(zé)任人/科室檢出者附件#：血液退回血站記錄退血日期退血成分血型血站編碼血量退回原因操作者備注附件15：儀器設(shè)備維修登記表時(shí)間儀器名稱（編號(hào)）主要用途故障原因處理情況維修后儀器 狀態(tài)結(jié)果驗(yàn)證維修 執(zhí)行者結(jié)果驗(yàn)證者備注儀器設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)登記表維護(hù)內(nèi)容時(shí)間儀器名稱（編號(hào)）主要用途周維護(hù)月維護(hù)半年 維護(hù)年維護(hù)執(zhí)行者備注臨床合理輸血評(píng)價(jià)記錄科別 姓名:性別：男/女病例號(hào) 臨床診斷 ABO血型 Rh (D )輸血前合理評(píng)估輸血過程記錄輸血后的評(píng)價(jià)臨床醫(yī)生是否依據(jù)臨床輸血技術(shù)規(guī)范中規(guī)定的 輸血適應(yīng)癥提輸血申請(qǐng)：是口否口患者輸血前病例記錄：申請(qǐng)輸血醫(yī)囑口輸血醫(yī)囑口簽署輸血治療同

12、意書口填寫輸血申請(qǐng)單口輸血史：有口無口妊娠史：有口無口過敏史：有口無口檢測(cè)指標(biāo)： Hbg/L PhX109X Abg/LPTAPTT臨床輸血前合理性評(píng)估:初檢ABO Ah (D )血型輸血前檢測(cè)：血液學(xué)：有口無口免疫學(xué)：有口無口輸血前評(píng)估：患者狀況：輸血適應(yīng)癥明確是口否口經(jīng)治醫(yī)生上級(jí)醫(yī)生輸血記錄 日輸血開始時(shí)間分輸血結(jié)束時(shí)間分輸入血液成分：紅細(xì)胞懸液jflL 漿血小板冷沉淀 其它輸血過程的病情觀察及監(jiān)測(cè)病人狀態(tài)良好口 一般口差口輸血反應(yīng)無口有口發(fā)熱反應(yīng)口 過敏反應(yīng)口細(xì)菌感染口血紅蛋白尿口 其它口有輸血反應(yīng)的血液條碼號(hào)：有輸血反應(yīng)的填寫輸血反應(yīng)反饋單：是口否口 血袋按要求保存、處理：是口否口操作

13、者檢測(cè)指標(biāo)輸血24小時(shí)后Hbg/LPitX109XHCT%Abg/L其它輸注無效描述：臨床癥狀無改善、檢測(cè)指 標(biāo)無提高、出血、滲血無 改善、臨床癥狀：改善口未改善口有效輸血：是口 否口經(jīng)治醫(yī)生上級(jí)醫(yī)生附件#：血袋保存、銷毀記錄表年月日科 室患者 姓名病例 號(hào).產(chǎn)品碼獻(xiàn) 血 碼血型輸血結(jié)束 時(shí)間備注經(jīng)手人消毀時(shí)間經(jīng)手人附件17：冰箱水浴箱維護(hù)記錄表日期融漿解凍箱電熱恒溫水箱冰箱清潔、換水離心機(jī)簽名注：每周對(duì)冰箱、離心機(jī)進(jìn)行清潔處理；融漿機(jī)、水浴箱換水及清潔處理附件18：貯血冰箱溫定記錄表時(shí)間A型冰箱B型冰箱0型冰箱AB型冰箱低溫冰箱記錄者16121822612182261218226121822

14、6121822234561 78910111213141516171819202122232425262728293031附件19：試劑出入庫(kù)登記表日期試劑名稱生產(chǎn) 廠家數(shù)量批J比批檢號(hào)有效期接收人存放處出庫(kù)人出庫(kù)日期附件20：臨床輸血申請(qǐng)單科另U 病例號(hào) 預(yù)定輸血日期_年_月_日常規(guī)/急診/術(shù)中受血者姓名 性別：男/女年齡民族血型輸血史：有/無 妊娠史：有/無；臨床診斷 過敏史：有/無一般狀況：血紅蛋白 g/LCHBsAg：陰性/陽(yáng)性/待檢梅毒：陰性/陽(yáng)性/待檢預(yù)定輸血成分及輸血 里（1）紅細(xì)胞懸液 U（3）冷沉淀 ml（5）血小板（新鮮/冰凍）（7）其它血液成份采血人 采血時(shí)間 注意事項(xiàng)：HCT%AntiHCV :陰性/陽(yáng)性/待檢AntiHW1/2：陰性/陽(yáng)性/待檢（2）血漿（普通/新鮮）ml（4）洗滌紅細(xì)胞 u（6）全血 ur+t J 七t=Jr-Trtl/送標(biāo)本時(shí)間1、表格內(nèi)各項(xiàng)必須填寫清楚，不得空項(xiàng)。2、出庫(kù)血一律不退不換，不允許家屬自行去血站取血。3、血標(biāo)本、申請(qǐng)單