彌漫性間質(zhì)性肺疾病簡介

1、【概述】1、彌漫性間質(zhì)性肺疾病是以 肺泡壁為主并包括肺泡周圍組織 及其相鄰支撐結(jié)構(gòu)病變 的一組疾病，病變可波及細支氣管。2、臨床特點：（1）活動后呼吸困難（2）X線胸片可見雙肺彌漫性陰影（3）肺功能表現(xiàn)為限制性通氣障礙，彌散功能降低和肺泡-動脈血氧分壓差增大（4）組織學顯示不同程度的纖維化 和炎變伴或不伴肺實質(zhì)肉芽腫或繼發(fā)性血管病變。3、臨床表現(xiàn)（1）突出癥狀：進行性氣短和干咳（2）體征：晚期可有呼吸急促，杵狀指，?？稍陔p肺于吸氣時聽到 Velcro啰音。4、 影像學檢查：磨玻璃樣陰影一一彌漫性結(jié)節(jié)狀、網(wǎng)狀或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀陰影一一蜂 窩肺5、肺功能示限制性通氣功能障礙，肺順應(yīng)性差，彌散功能降低6、

2、支氣管肺泡灌洗：細胞總數(shù)可為 正常的23倍中性粒細胞增多：特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化，膠原血管性疾病伴肺間質(zhì)纖維化，石棉肺等淋巴細胞增多：結(jié)節(jié)病，過敏性肺泡炎，慢性鈹肺牛乳樣外觀：肺泡蛋白沉積癥。7、分類（ATS/ERS，2002 ）A .原因確定的DPLD :（1）吸入粉塵：無機物：二氧化硅，石棉，滑石鈹?shù)扔袡C物：霉草塵，蔗塵，蘑菇肺，（2）放射線損傷（3）微生物感染：病毒，細菌，真菌，卡氏肺，抱子蟲?。?）藥物：細胞毒藥物，胺碘酮等 B .特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（1）特發(fā)性肺纖維化（IPF）（2）IPF 以外的 IIP :|匚脫屑型間質(zhì)性肺炎（DIP）急性間質(zhì)性肺炎（AIP）呼吸性細支氣管炎（RB） 隱

3、源性機化性肺炎（COP ） 非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP ） 淋巴細胞型間質(zhì)性肺炎（LIP）C. 肉芽腫性DPLD :如結(jié)節(jié)病，肉芽腫性血管炎（WG，CSS ）D. 其他類型的DPLD :如肺淋巴管肌瘤病，組織細胞增生癥，肺泡蛋白沉積癥特發(fā)性肺纖維化1、臨床表現(xiàn)(1) 男女發(fā)病率相仿，40歲后發(fā)病，起病隱襲(2) 突出癥狀：進行性呼吸困難，活動后呼吸困難更為明顯、(3) 刺激性干咳或有少許白色粘痰(4) 可有食欲減退，乏力消瘦等癥狀，咯血，胸痛少見。2、體征：呼吸淺快、肺底部聞及Velcro羅音、杵狀指、紫紺(吸氧效果不好)；3、輔助檢查：(1) CXR :早期正常或毛玻璃樣改變，中晚期可出現(xiàn)

4、 兩肺中下野彌散性網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)陰影，下肺周邊部嚴重，外周部牽張性支氣管擴張；肺容積縮小(正常膈位于后肋10)(2) 高分辨CT:位于雙肺下葉的周邊部及胸膜下的網(wǎng)格狀影，不規(guī)則線狀影 和蜂窩狀改變?yōu)镮PF的特征。(3) 肺功能：限制性通氣障礙(肺總量、功能殘氣量減少，1秒率正常或增加)、彌散功能明顯下降(肺泡毛細血管氧分壓差增加)、低氧血癥、過度通氣導致低碳酸血癥；(4) 支氣管肺泡灌洗液(BALF ):隨病情不同可有差異，淋巴 一-中性粒細胞增 多(晚期)(5) 肺活檢：胸腔鏡肺活檢、開胸肺活檢；4、臨床診斷標準(1) 主要標準排除其他引起間質(zhì)性肺疾病的病因肺功能呈限制性通氣障礙和氣體交換障礙H

5、RCT表現(xiàn)為兩肺底和周邊部的線裝網(wǎng)格狀陰影和蜂窩狀改變TBLB和BALF不支持其他疾病的診斷(2) 次要標準：年齡大于50歲隱匿起病，原因不明的活動后呼吸困難疾病持續(xù)時間超過3個月雙肺底可聞及Velcro啰音。；5、治療：首選口服強的松，減量中病情復發(fā)可重新加量；病情危重時可用甲強龍沖擊療法；治療無效時可加用免疫抑制劑；6、預(yù)后：平均存活時間35年。結(jié)節(jié)病1、結(jié)節(jié)病是一種病因未明的全身多系統(tǒng)受累的 肉芽腫性疾病，多累及肺和雙側(cè)肺門 淋巴結(jié)；其次可累及皮膚和眼。自限性疾病、有自然緩解趨勢、預(yù)后較好。2、特征性的病理 所見為淋巴細胞和單核巨噬細胞集聚 及非干酪性上皮肉芽腫 形成。3、臨床表現(xiàn)：（1

6、）肺結(jié)節(jié)?。悍伍T、縱隔淋巴結(jié)及肺實質(zhì)受累 最為常見，可有發(fā)熱、納差、乏 力、消瘦、盜汗、干咳、胸悶、氣短等（像TB）。（2）肺外結(jié)節(jié)病皮膚表現(xiàn)-結(jié)節(jié)性紅斑最多，凍瘡樣狼瘡，斑疹，丘疹眼部表現(xiàn)：虹膜睫狀體炎，角膜、結(jié)膜炎，眼痛、視力模糊；肝脾，淺表淋巴結(jié)腫大神經(jīng)系統(tǒng)：顱神經(jīng)麻痹，腦腫瘤腦膜炎骨關(guān)節(jié)：多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，指骨囊性變心臟：心律失常4、輔助檢查：（1）血液檢查：血鈣增高、尿鈣增加、ALP增高、血尿酸增高（反應(yīng)腎功能減退）；SACE血管緊張素轉(zhuǎn)換酶與病情變化一致，活動期升高；（2）PPD : 5IU的PPD無反應(yīng)或弱反應(yīng)；（3） Kveim試驗：結(jié)節(jié)病急性期患者淋巴結(jié)或脾組織制成 1:10懸液

7、皮內(nèi)注射，4-6w 后形成肉芽腫為陽性，可進一步切除看病理；（4） 支氣管肺泡灌洗液檢查：肺泡炎階段，T淋巴細胞增加，CD4 +T，CD4+/CD8 + 增加；淋巴細胞分數(shù) 大于28%時，提示病變活動。（5）經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢/其他部位活檢：可見非干酪壞死性肉芽腫；（6）胸片和HRCT:肺癌、淋巴瘤、結(jié)核、結(jié)節(jié)?。ㄐ貎?nèi)淋巴結(jié)腫大）I -雙側(cè)肺門、縱膈淋巴結(jié)腫大n -雙側(cè)肺門、縱膈淋巴結(jié)腫大+雙側(cè)廣泛的肺浸潤（結(jié)節(jié)狀、點狀、絮狀）川-無淋巴結(jié)腫大，只有肺浸潤或纖維化IV期：廣泛纖維囊性變和瘢痕化，肺溶劑縮小并可見蜂窩變。*我國標準III期包括上述III和IV期。5、診斷：（1）胸片示雙側(cè)肺門及

8、縱隔對稱性淋巴結(jié)腫大，伴 有或不伴有肺內(nèi)網(wǎng)狀、片狀陰影。（2）組織活檢證實或符合結(jié)節(jié)病。（3）Kveim試驗陽性反應(yīng)。（4）5U舊結(jié)核菌素皮膚試驗為陰性或弱陽性反應(yīng)。（5）高血鈣、尿鈣癥、堿性磷酸酶升高，血漿免疫球蛋白升高，BALF中T淋巴細胞CD4 +/CD8 +增加。（6）sACE活性升高。（1）+（2）或（1）+（ 3）可診斷，（4）、（ 5）、（ 6）條為重要的參考指標。6、鑒別診斷：（1）肺門淋巴結(jié)結(jié)核（PPD陽性、單側(cè)淋巴結(jié)腫大、肺部有結(jié)核原發(fā)灶）；（2） 淋巴瘤（單側(cè)或不對稱淋巴結(jié)腫大，活檢可確診）；（3）肺癌或轉(zhuǎn)移癌；淋 巴結(jié)腫大多為單側(cè)或雙側(cè)不對稱 性，原發(fā)腫瘤的表現(xiàn)。7、治

9、療：（1）無癥狀可以不治療（2）糖皮質(zhì)激素-開始可30-60mg qd ，4周后改為15-30mgqd，5-10mgqd維持至 少1年；（3）免疫抑制劑-MTX、AZA、氯喹（適用于皮膚粘膜受損為主的結(jié)節(jié)?。＃?）升高血鈣的藥物（如VD）為禁忌外源性過敏性肺泡炎（EAA ）1、為吸入外界 有機粉塵所引起的過敏性肺泡炎。組織學特征為 肺泡炎和慢性間 質(zhì)性肺炎，伴非干酪樣肉芽腫。2、臨床主要變現(xiàn) 為吸入有機粉塵后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難及不同程度的肺 功能障礙。3、診斷要點吸入粉塵的病史發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、兩肺底部 聞及捻發(fā)音。胸部X線呈磨玻璃樣 及微細顆粒狀陰影，彌漫性網(wǎng)織或小結(jié)節(jié)影。以彌散

10、功能為主并限制性通氣功能障礙血清沉淀反應(yīng)陽性BALF中淋巴細胞明顯增高，CD4/CD8<1等。4、脫離工作環(huán)境，避免再吸入抗原，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。對已經(jīng)纖維化的病 人無效。矽肺1、病因：吸入大量SiO2顆粒被巨噬細胞吞噬，SiO2顆粒可以破壞溶酶體穩(wěn)定性造 成巨噬細胞自溶，裂解的巨噬細胞釋放致 纖維化因子；2、 病理：矽結(jié)節(jié)和彌漫性肺間質(zhì)纖維化；典型的矽結(jié)節(jié)為呈 同心圓排列的玻璃樣變 的膠原纖維，位于支氣管和血管周圍。肺門淋巴結(jié)腫大；可在X線胸片上表現(xiàn)為 蛋 殼樣鈣化”。3、癥狀和體征：（1） 進行性加重的 氣促、刺激性咳嗽、胸悶、 胸痛（輕微，與活動、體位無關(guān)）（2）大塊纖維化導致肺

11、收縮，有實變的體征和氣管移位4、輔助檢查：(1) 限制性通氣障礙(2) CXR-結(jié)節(jié)陰影、網(wǎng)狀陰影、大片融合病灶；肺門上移、肺紋理增粗呈柳條狀、 氣管縱隔移位、肺門淋巴結(jié)蛋殼樣鈣化、胸膜增厚5、并發(fā)癥：肺結(jié)核，最常見的并發(fā)癥；感染、慢性支氣管炎、肺氣腫、自發(fā)性氣胸、6、治療：沒有逆轉(zhuǎn)的藥物，克矽平、漢防已堿 可以阻止和延緩病情進展，改善癥狀。關(guān) 鍵在于預(yù)防。藥物性肺間質(zhì)疾病1、細胞毒性藥物：常見的有甲胺蝶呤，環(huán)磷酰胺，硫唑嘌呤，長春新堿等2、降壓藥：六甲季胺，美卡拉明3、抗菌藥物：呋喃坦啶4、神經(jīng)系統(tǒng)：苯妥因鈉，甲丙氨酯5、抗心律失常藥：胺碘酮患者出現(xiàn)氣促或間質(zhì)炎性改變時停藥可以恢復，發(fā)展為間

12、質(zhì)纖維化就不可逆了特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著Idiopathic pul monary hemosierosis1、一種原因不明的 間歇性、彌漫性肺泡出血，導致肺內(nèi)含鐵血黃素沉 積。2、臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的咳嗽，氣促，咯血和繼發(fā)性缺鐵性貧血。病情反復發(fā)作可 致肺纖維及肺心病。3、 CXR可見肺門或中下內(nèi)帶散在小結(jié)節(jié)影，晚期融合為毛玻璃樣影；痰內(nèi)可見含 有含鐵血黃素的巨噬細胞；4、糖皮質(zhì)激素可以控制出血但不能控制復發(fā)；肺泡蛋白沉積癥(pul monary alveolar prote ino sis,PAP)1、 以肺泡內(nèi)沉積含有PAS染色陽性的脂蛋白物質(zhì)為特征的臨床少見病。與粒-巨噬 細胞集落刺激因子缺乏所導致的肺表面活性物質(zhì)代謝異常有關(guān)。2、 起病隱襲，咳嗽，少量咳痰，活動后氣短并逐漸加重。3、BALF呈牛乳狀，可有PAS陽性。4、診斷主要通過BALF、肺活檢；5、治療：全肺支氣管肺泡灌洗。肺組織細胞增多癥1、單核-巨嗜細胞異常增生 和嗜酸性粒細胞浸潤形成 的間質(zhì)性肉芽腫；2、臨床表現(xiàn)：多見于20-40歲男性，與重度吸煙明顯相關(guān)； 干咳、活動后氣促;可以自行緩解，但容易反復發(fā)生，可能發(fā)生自發(fā)性氣胸；