嘉興市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶一次性結(jié)付表

1、嘉興市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶一次性結(jié)付表單位名稱（章） 單位編號(hào)：姓名性別身份證號(hào)碼醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)起止日期醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)第一聯(lián) 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)留存?zhèn)€人帳戶資金金額 元其中：本年余額 元，歷年余額 元結(jié)付原因： 調(diào)出 死亡 出國定居 其他單位經(jīng)辦人： 年 月 日-(以下由社保機(jī)構(gòu)填寫)醫(yī)保處審核經(jīng)審核，同意撥付該參保人員一次性個(gè)人帳戶金額 元。大寫： 萬 仟 佰 拾 元 角 分業(yè)務(wù)經(jīng)辦人： 審核人：基本醫(yī)療保險(xiǎn)處（蓋章）年 月 日計(jì)財(cái)處審核實(shí)際支付金額： 元大寫：萬 仟 佰 拾 元 角 分 財(cái)務(wù)經(jīng)辦人：領(lǐng)款人簽名： 年 月 日嘉興市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶一次性結(jié)付表單位名稱（章） 單位編號(hào)：姓名性別

2、身份證號(hào)碼醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)起止日期醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)第二聯(lián) 社保財(cái)務(wù)入帳憑證個(gè)人帳戶資金金額 元其中：本年余額 元，歷年余額 元結(jié)付原因： 調(diào)出 死亡 出國定居 其他單位經(jīng)辦人： 年 月 日-(以下由社保機(jī)構(gòu)填寫)醫(yī)保處審核經(jīng)審核，同意撥付該參保人員一次性個(gè)人帳戶金額 元。大寫： 萬 仟 佰 拾 元 角 分業(yè)務(wù)經(jīng)辦人： 審核人：基本醫(yī)療保險(xiǎn)處（蓋章）年 月 日計(jì)財(cái)處審核實(shí)際支付金額： 元大寫：萬 仟 佰 拾 元 角 分 財(cái)務(wù)經(jīng)辦人：領(lǐng)款人簽名： 年 月 日嘉興市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶一次性結(jié)付表單位名稱（章） 單位編號(hào)：姓名性別身份證號(hào)碼醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)起止日期醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)第三聯(lián) 參保單位留存?zhèn)€人帳戶資金金額

3、 元其中：本年余額 元，歷年余額 元結(jié)付原因： 調(diào)出 死亡 出國定居 其他單位經(jīng)辦人： 年 月 日-(以下由社保機(jī)構(gòu)填寫)醫(yī)保處審核經(jīng)審核，同意撥付該參保人員一次性個(gè)人帳戶金額 元。大寫： 萬 仟 佰 拾 元 角 分業(yè)務(wù)經(jīng)辦人： 審核人：基本醫(yī)療保險(xiǎn)處（蓋章）年 月 日計(jì)財(cái)處審核實(shí)際支付金額： 元大寫：萬 仟 佰 拾 元 角 分 財(cái)務(wù)經(jīng)辦人：領(lǐng)款人簽名： 年 月 日嘉興市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶一次性結(jié)付表單位名稱（章） 單位編號(hào)：姓名性別身份證號(hào)碼醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)起止日期醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)第四聯(lián) 參保人員留存?zhèn)€人帳戶資金金額 元其中：本年余額 元，歷年余額 元結(jié)付原因： 調(diào)出 死亡 出國定居 其他單位經(jīng)辦人： 年 月 日-(以下由社保機(jī)構(gòu)填寫)醫(yī)保處審核經(jīng)審核，同意撥付該參保人員一次性個(gè)人帳戶金額 元。大寫： 萬 仟 佰 拾 元 角 分業(yè)務(wù)經(jīng)辦人： 審核人：基本醫(yī)療保險(xiǎn)處（蓋章）年