201x年NCCN姑息治療指南解讀最新

1、 刪除：姑息治療應(yīng)在臨床實(shí)踐指南的指導(dǎo)下進(jìn)行；刪除：姑息治療應(yīng)在臨床實(shí)踐指南的指導(dǎo)下進(jìn)行； 醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)對(duì)部分姑息治療提供報(bào)銷醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)對(duì)部分姑息治療提供報(bào)銷 說明：說明：姑息治療的概念和標(biāo)準(zhǔn)已發(fā)生改變，常規(guī)化姑息治療的概念和標(biāo)準(zhǔn)已發(fā)生改變，常規(guī)化 多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)：納入多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)：納入“社會(huì)工作者和其他精神衛(wèi)社會(huì)工作者和其他精神衛(wèi)生專業(yè)人員生專業(yè)人員” 說明：說明：患者信仰及由專業(yè)人員參與干預(yù)已越來越受重視患者信仰及由專業(yè)人員參與干預(yù)已越來越受重視 臨終患者姑息干預(yù)方案：生理、心理和臨終患者姑息干預(yù)方案：生理、心理和實(shí)用性需求實(shí)用性需求 說明：說明：讓姑息治療走向?qū)嶋H，關(guān)注家屬和患者切身利益

2、讓姑息治療走向?qū)嶋H，關(guān)注家屬和患者切身利益. 強(qiáng)調(diào)舒適評(píng)估：皮膚安全計(jì)劃；強(qiáng)調(diào)舒適評(píng)估：皮膚安全計(jì)劃；傷口護(hù)理傷口護(hù)理 確認(rèn)是否放棄心臟除顫、起搏器等確認(rèn)是否放棄心臟除顫、起搏器等 中斷不必要的診斷性檢查：輸液輸血，注射，出中斷不必要的診斷性檢查：輸液輸血，注射，出入量、血糖、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，吸痰入量、血糖、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，吸痰 有規(guī)律的（有規(guī)律的（q4hq4h）評(píng)估主要癥狀控制情況）評(píng)估主要癥狀控制情況 當(dāng)不能口服時(shí)及時(shí)更換其他途徑當(dāng)不能口服時(shí)及時(shí)更換其他途徑 終末期分泌物處理：更換體位、減少水分?jǐn)z入、藥物控制終末期分泌物處理：更換體位、減少水分?jǐn)z入、藥物控制（東莨菪堿、莨菪堿、阿托品、格隆

3、溴胺）（東莨菪堿、莨菪堿、阿托品、格隆溴胺） 采用姑息性鎮(zhèn)靜治療頑固性的煩躁、激惹狀態(tài)采用姑息性鎮(zhèn)靜治療頑固性的煩躁、激惹狀態(tài). 支持患者和家人接受中止支持患者和家人接受中止TPNTPN、輸液、透析、靜脈、輸液、透析、靜脈水化、其他不能增加患者舒適的藥物治療水化、其他不能增加患者舒適的藥物治療 推薦社工和牧師為患者及家屬咨詢推薦社工和牧師為患者及家屬咨詢實(shí)用性干預(yù)措施新增及修改實(shí)用性干預(yù)措施新增及修改 確定患者對(duì)心肺復(fù)蘇術(shù)的意愿（確定患者對(duì)心肺復(fù)蘇術(shù)的意愿（yes or noyes or no）并簽）并簽署書面文件署書面文件 In hospital death policy and proce

4、dure In hospital death policy and procedure should be mobilizedshould be mobilized. 持續(xù)性疼痛和其他難控性癥狀增加為指針之一持續(xù)性疼痛和其他難控性癥狀增加為指針之一 第六個(gè)指針修改為：定時(shí)監(jiān)測(cè)病人的癥狀，逐步第六個(gè)指針修改為：定時(shí)監(jiān)測(cè)病人的癥狀，逐步調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜水平和聯(lián)合用藥以達(dá)到和維持緩解患者調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜水平和聯(lián)合用藥以達(dá)到和維持緩解患者難治性癥狀難治性癥狀陳述改進(jìn)陳述改進(jìn) 理性的死亡決策改成理性的死亡決策改成“與疾病臨床特點(diǎn)、文化、與疾病臨床特點(diǎn)、文化、倫理道德規(guī)范一致的死亡決策倫理道德規(guī)范一致的死亡決策”提高死亡

5、質(zhì)量提高死亡質(zhì)量. 對(duì)生命危險(xiǎn)性疾病或衰竭患者的照護(hù)理念對(duì)生命危險(xiǎn)性疾病或衰竭患者的照護(hù)理念和照護(hù)模式和照護(hù)模式 一種哲學(xué)觀：一種哲學(xué)觀：不管處于疾病的哪個(gè)階段和接受不管處于疾病的哪個(gè)階段和接受何種治療，姑息理念應(yīng)貫穿在延長(zhǎng)生命的整個(gè)過何種治療，姑息理念應(yīng)貫穿在延長(zhǎng)生命的整個(gè)過程之中，或者作為治療的重要關(guān)注點(diǎn)程之中，或者作為治療的重要關(guān)注點(diǎn)-姑息治療姑息治療為腫瘤綜合治療的一部分為腫瘤綜合治療的一部分 任務(wù)：任務(wù)：以病人及家庭為中心，重點(diǎn)為癥狀控制以病人及家庭為中心，重點(diǎn)為癥狀控制 目的：目的：阻止和減少痛苦，提高生活質(zhì)量阻止和減少痛苦，提高生活質(zhì)量一、姑息治療的概念一、姑息治療的概念. 循證

6、支持的觀點(diǎn)：需要由醫(yī)生、護(hù)士、社會(huì)工作者、其他精神衛(wèi)生專業(yè)人員、牧師組成的多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)制定照護(hù)計(jì)劃 腫瘤?？漆t(yī)生應(yīng)將姑息治療作為腫瘤綜合治療的一部分，對(duì)有嚴(yán)重的、復(fù)雜問題的患者應(yīng)請(qǐng)姑息治療專家或小組會(huì)診. 機(jī)構(gòu)能提供姑息治療的條件機(jī)構(gòu)能提供姑息治療的條件 姑息治療理念貫穿于整個(gè)治療周期中姑息治療理念貫穿于整個(gè)治療周期中 病人及家人：病人及家人：姑息治療是整個(gè)綜合治療的一姑息治療是整個(gè)綜合治療的一部分部分 提供姑息治療培訓(xùn)：提供姑息治療培訓(xùn)：知識(shí)、技能、態(tài)度知識(shí)、技能、態(tài)度 建立姑息治療的專業(yè)團(tuán)隊(duì)建立姑息治療的專業(yè)團(tuán)隊(duì) 將姑息治療納入健康服務(wù)結(jié)果評(píng)價(jià)與健康質(zhì)將姑息治療納入健康服務(wù)結(jié)果評(píng)價(jià)與健康

7、質(zhì)量指標(biāo)量指標(biāo).篩查篩查評(píng)估評(píng)估干預(yù)干預(yù)分類分類再評(píng)估再評(píng)估死亡后死亡后干預(yù)干預(yù)適應(yīng)癥適應(yīng)癥是是否否影響因素影響因素生存時(shí)間生存時(shí)間針對(duì)性措施針對(duì)性措施效果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià)持續(xù)評(píng)估持續(xù)評(píng)估滿意滿意加強(qiáng)干預(yù)加強(qiáng)干預(yù)專業(yè)干預(yù)專業(yè)干預(yù)介紹介紹再篩查再篩查不滿意不滿意持續(xù)評(píng)估持續(xù)評(píng)估 流程化、標(biāo)準(zhǔn)化、整體性流程化、標(biāo)準(zhǔn)化、整體性 目的明確、措施具體、操作性強(qiáng)目的明確、措施具體、操作性強(qiáng). 難以控制的癥狀難以控制的癥狀 因癌癥診斷和治療造成的嚴(yán)重悲傷狀態(tài)因癌癥診斷和治療造成的嚴(yán)重悲傷狀態(tài) 嚴(yán)重的身體合并癥及心理狀態(tài)嚴(yán)重的身體合并癥及心理狀態(tài) 患者及家屬關(guān)注疾病進(jìn)展和治療決策時(shí)患者及家屬關(guān)注疾病進(jìn)展和治療決策

8、時(shí) 預(yù)期生命在預(yù)期生命在1 1年以內(nèi)年以內(nèi) 患者及家屬要求患者及家屬要求. 一般情況：一般情況：ECOG=3 ECOG=3 OR KPS=50OR KPS=25mg/dl=25mg/dl 膽紅素膽紅素=3mg/dl=3mg/dl 惡性腹瀉惡性腹瀉 惡液質(zhì)惡液質(zhì). 抗腫瘤治療利弊抗腫瘤治療利弊 癥狀癥狀 心理精神壓力心理精神壓力 個(gè)體的預(yù)期目標(biāo)與期望個(gè)體的預(yù)期目標(biāo)與期望 個(gè)體的教育與信息需求個(gè)體的教育與信息需求 影響姑息干預(yù)的文化因素影響姑息干預(yù)的文化因素 需姑息治療專家早期介入的適應(yīng)癥需姑息治療專家早期介入的適應(yīng)癥. 是姑息干預(yù)措施選擇的重要依據(jù)是姑息干預(yù)措施選擇的重要依據(jù) 本指南所有評(píng)估與干

9、預(yù)均按生存時(shí)間分類闡述本指南所有評(píng)估與干預(yù)均按生存時(shí)間分類闡述 分類：生存時(shí)間以分類：生存時(shí)間以“年、年年、年- -月、月月、月- -周、周周、周- -日日”分四類，根據(jù)干預(yù)目的組合分類分四類，根據(jù)干預(yù)目的組合分類年、年年、年- -月；月月；月- -周、周周、周- -日日年、年年、年- -月、月月、月- -周；周周；周- -日日年；年年；年- -月、月月、月- -周、周周、周- -日日年；年年；年- -月、月月、月- -周；周周；周- -日日. 抗腫瘤治療抗腫瘤治療 心理和生理合并癥處理心理和生理合并癥處理 提升綜合治療效果提升綜合治療效果 癥狀管理癥狀管理 發(fā)展進(jìn)一步的治療計(jì)劃發(fā)展進(jìn)一步的治

10、療計(jì)劃 心理和精神支持心理和精神支持 跨文化照護(hù)跨文化照護(hù) 資源管理資源管理/社會(huì)支持社會(huì)支持 請(qǐng)姑息治療專家介入請(qǐng)姑息治療專家介入 臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)介臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)介 確定是否需要撤除維確定是否需要撤除維持生命的治療持生命的治療 對(duì)安樂死的需求對(duì)安樂死的需求 臨終照護(hù)臨終照護(hù) 姑息性鎮(zhèn)靜姑息性鎮(zhèn)靜月月-周周周周-日日年年年年-月月. 干預(yù)滿意指標(biāo)干預(yù)滿意指標(biāo) 腫瘤治療有效腫瘤治療有效 癥狀控制好癥狀控制好 患者患者/ /家屬壓力降低家屬壓力降低 情緒控制好情緒控制好 照護(hù)者負(fù)擔(dān)減輕照護(hù)者負(fù)擔(dān)減輕 關(guān)系加強(qiáng)關(guān)系加強(qiáng) 生活質(zhì)量改善生活質(zhì)量改善 個(gè)人成長(zhǎng)和提高個(gè)人成長(zhǎng)和提高 不同干預(yù)措施均有相應(yīng)的干

11、預(yù)不同干預(yù)措施均有相應(yīng)的干預(yù)指標(biāo)指標(biāo) 除治療措施不同效果評(píng)價(jià)指標(biāo)除治療措施不同效果評(píng)價(jià)指標(biāo)不同外，其余指標(biāo)基本一致不同外，其余指標(biāo)基本一致 評(píng)價(jià)滿意時(shí)，措施繼續(xù)進(jìn)行，評(píng)價(jià)滿意時(shí)，措施繼續(xù)進(jìn)行，達(dá)到達(dá)到“good death” 不滿意則進(jìn)入再評(píng)估循環(huán)和調(diào)不滿意則進(jìn)入再評(píng)估循環(huán)和調(diào)整干預(yù)方案整干預(yù)方案.評(píng)估內(nèi)容評(píng)估內(nèi)容 腫瘤自然病程腫瘤自然病程 治療的潛在反應(yīng)治療的潛在反應(yīng) 對(duì)家庭和患者的意義對(duì)家庭和患者的意義 重要器官損害重要器官損害 嚴(yán)重的合并癥嚴(yán)重的合并癥一、抗腫瘤治療利弊評(píng)估與干預(yù)一、抗腫瘤治療利弊評(píng)估與干預(yù)干預(yù)措施（年、年干預(yù)措施（年、年-月）月）l抗腫瘤治療（抗腫瘤治療（NCCNNCC

12、N指南）指南）l就抗腫瘤治療的目的、意義、就抗腫瘤治療的目的、意義、風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)生活質(zhì)量的影響交風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)生活質(zhì)量的影響交換意見換意見l闡明抗腫瘤治療的目標(biāo)闡明抗腫瘤治療的目標(biāo)l有循證支持的抗腫瘤治療有循證支持的抗腫瘤治療l有效管理腫瘤治療引起的并有效管理腫瘤治療引起的并發(fā)癥發(fā)癥l提供恰當(dāng)?shù)墓孟⒅委熖峁┣‘?dāng)?shù)墓孟⒅委煹谌?jié)第三節(jié) 分論分論. 干預(yù)措施（干預(yù)措施（月月- -周周） 除以上措施外除以上措施外 良好的支持治療及轉(zhuǎn)介良好的支持治療及轉(zhuǎn)介到姑息治療機(jī)構(gòu)到姑息治療機(jī)構(gòu) 以可達(dá)到的目標(biāo)更改治以可達(dá)到的目標(biāo)更改治療方案與期望療方案與期望 幫助患者幫助患者/ /家屬建立正確家屬建立正確的疾病認(rèn)識(shí)與預(yù)期

13、的疾病認(rèn)識(shí)與預(yù)期 干預(yù)措施（干預(yù)措施（周周- -日日） 中止抗腫瘤治療中止抗腫瘤治療 加強(qiáng)臨終照護(hù)加強(qiáng)臨終照護(hù) 幫助患者幫助患者/ /家屬了解死亡家屬了解死亡進(jìn)程和建立正確的預(yù)期進(jìn)程和建立正確的預(yù)期 重點(diǎn)做好癥狀管理和保重點(diǎn)做好癥狀管理和保持舒適持舒適 支持患者與所愛的人在支持患者與所愛的人在一起一起 轉(zhuǎn)介到姑息治療中心轉(zhuǎn)介到姑息治療中心. 是姑息指南的重點(diǎn)和核心內(nèi)容是姑息指南的重點(diǎn)和核心內(nèi)容 是姑息治療的基本思想是姑息治療的基本思想 癥狀類型癥狀類型 疼痛、呼吸困難、厭食疼痛、呼吸困難、厭食/ /惡病質(zhì)、惡心嘔吐惡病質(zhì)、惡心嘔吐 便秘、惡性梗阻、疲乏、失眠、鎮(zhèn)靜狀態(tài)便秘、惡性梗阻、疲乏、失眠

14、、鎮(zhèn)靜狀態(tài) 精神癥狀：譫妄、煩躁等精神癥狀：譫妄、煩躁等 重視對(duì)癥狀發(fā)生原因、嚴(yán)重程度、動(dòng)態(tài)變化的重視對(duì)癥狀發(fā)生原因、嚴(yán)重程度、動(dòng)態(tài)變化的評(píng)估評(píng)估 癥狀評(píng)估與干預(yù)需單獨(dú)解讀癥狀評(píng)估與干預(yù)需單獨(dú)解讀.評(píng)估內(nèi)容評(píng)估內(nèi)容 心理和精神的壓力心理和精神的壓力 精神或存在的危機(jī)精神或存在的危機(jī) 社會(huì)支持問題：家社會(huì)支持問題：家庭、社區(qū)庭、社區(qū) 資源問題：經(jīng)濟(jì)資源問題：經(jīng)濟(jì)干預(yù)措施干預(yù)措施 精神心理專業(yè)干預(yù)精神心理專業(yè)干預(yù) 社會(huì)支持與資源管理社會(huì)支持與資源管理. 年、年年、年- -月、月月、月- -周周 滿足照護(hù)需求滿足照護(hù)需求 安全家庭環(huán)境、便利的交通安全家庭環(huán)境、便利的交通 為家庭為家庭/照護(hù)者提供教育

15、和支照護(hù)者提供教育和支持：咨詢、支持團(tuán)體持：咨詢、支持團(tuán)體 重視照護(hù)者的負(fù)擔(dān)和壓力重視照護(hù)者的負(fù)擔(dān)和壓力 居喪危機(jī)居喪危機(jī) 預(yù)后討論：個(gè)體化、考慮文預(yù)后討論：個(gè)體化、考慮文化和精神等因素化和精神等因素 提供醫(yī)療咨詢提供醫(yī)療咨詢/翻譯翻譯 周周- -日日 清楚的與患者、家人、照顧者清楚的與患者、家人、照顧者交換預(yù)后包括自然病程的信息交換預(yù)后包括自然病程的信息 評(píng)估支持患者對(duì)舒適的需求評(píng)估支持患者對(duì)舒適的需求 解釋死亡過程，關(guān)注患者、照解釋死亡過程，關(guān)注患者、照顧者、家庭成員的期望顧者、家庭成員的期望 居喪危機(jī)居喪危機(jī) 提供與患者文化、宗教信仰一提供與患者文化、宗教信仰一致的舒適照護(hù)致的舒適照護(hù)

16、情感支持，闡明患者情感支持，闡明患者-家人，家人，家人之間對(duì)干預(yù)的分歧家人之間對(duì)干預(yù)的分歧.個(gè)體的預(yù)期與目標(biāo)個(gè)體的預(yù)期與目標(biāo) 患者的患者的 家屬的家屬的 姑息干預(yù)的優(yōu)先選擇姑息干預(yù)的優(yōu)先選擇 抗癌治療的目標(biāo)和意義抗癌治療的目標(biāo)和意義 生存質(zhì)量生存質(zhì)量 臨終關(guān)懷的指針與需求臨終關(guān)懷的指針與需求教育與信息需求教育與信息需求文化影響因素文化影響因素l患者患者/ /家屬的價(jià)值觀，家屬的價(jià)值觀，對(duì)溝通與信息的選擇性對(duì)溝通與信息的選擇性l患者患者/ /家屬對(duì)死亡的家屬對(duì)死亡的理解理解五、預(yù)期與目標(biāo)、教育信息需求五、預(yù)期與目標(biāo)、教育信息需求文化影響因素評(píng)估文化影響因素評(píng)估. 年、年年、年- -月、月月、月-

17、 -周周 評(píng)估患者評(píng)估患者/家人的疾病預(yù)期家人的疾病預(yù)期 評(píng)估決策能力和對(duì)代理人的評(píng)估決策能力和對(duì)代理人的需求需求 確認(rèn)患者確認(rèn)患者/家人擁有的信息和家人擁有的信息和需求程度需求程度：信息需求隨著死亡信息需求隨著死亡臨近會(huì)發(fā)生變化；提供疾病進(jìn)程臨近會(huì)發(fā)生變化；提供疾病進(jìn)程和照護(hù)需求信息、指導(dǎo)建立合理和照護(hù)需求信息、指導(dǎo)建立合理的死亡過程預(yù)期的死亡過程預(yù)期 為家庭提供信息幫助決策為家庭提供信息幫助決策 了解患者了解患者/家人的決策模式和家人的決策模式和優(yōu)先選擇：優(yōu)先選擇：促進(jìn)患者與家人目標(biāo)促進(jìn)患者與家人目標(biāo)一致；隨著時(shí)間推移家人決策可變一致；隨著時(shí)間推移家人決策可變 確定患者確定患者/家人價(jià)值觀

18、，對(duì)生家人價(jià)值觀，對(duì)生活質(zhì)量的預(yù)期和優(yōu)先選擇活質(zhì)量的預(yù)期和優(yōu)先選擇 建立進(jìn)一步照護(hù)方案（分論建立進(jìn)一步照護(hù)方案（分論中詳述）中詳述）. 鼓勵(lì)患者重新考慮和改變個(gè)人最重鼓勵(lì)患者重新考慮和改變個(gè)人最重要的決定，處理未完成的事務(wù)、修要的決定，處理未完成的事務(wù)、修復(fù)人際關(guān)系、按序列出待處理事務(wù)復(fù)人際關(guān)系、按序列出待處理事務(wù)（文化因素影響大）（文化因素影響大） 確定需專業(yè)姑息治療處理的指針確定需專業(yè)姑息治療處理的指針 建立現(xiàn)實(shí)的預(yù)期；交換預(yù)后意見建立現(xiàn)實(shí)的預(yù)期；交換預(yù)后意見 尊者患者尊者患者/家人臨終的目的和需求家人臨終的目的和需求 闡明風(fēng)俗習(xí)慣和信仰（跨文化照護(hù)）闡明風(fēng)俗習(xí)慣和信仰（跨文化照護(hù)） 了解

19、和預(yù)測(cè)患者了解和預(yù)測(cè)患者/家人的需求家人的需求 提供悲傷支持和死亡教育提供悲傷支持和死亡教育 年、年年、年- -月、月月、月- -周周 周周- -日日 評(píng)估患者評(píng)估患者/ /家人對(duì)死亡過程的家人對(duì)死亡過程的理解理解 死亡教育死亡教育 為患者死亡做準(zhǔn)備為患者死亡做準(zhǔn)備 做好預(yù)感性悲傷處理做好預(yù)感性悲傷處理 提供連續(xù)照護(hù)，推薦恰當(dāng)?shù)恼仗峁┻B續(xù)照護(hù)，推薦恰當(dāng)?shù)恼兆o(hù)方式護(hù)方式 不讓患者孤獨(dú)的離開不讓患者孤獨(dú)的離開 精神支持精神支持 鼓勵(lì)患者根據(jù)自己信仰文化習(xí)鼓勵(lì)患者根據(jù)自己信仰文化習(xí)俗安排葬禮或追掉會(huì)俗安排葬禮或追掉會(huì). 有限的治療選擇有限的治療選擇 高風(fēng)險(xiǎn)的疼痛控制或?qū)Τ８唢L(fēng)險(xiǎn)的疼痛控制或?qū)ΤＲ?guī)措施

20、無效：規(guī)措施無效：神經(jīng)性、爆神經(jīng)性、爆發(fā)性疼痛、心理和家庭壓發(fā)性疼痛、心理和家庭壓力、鴉片劑量快速增加、力、鴉片劑量快速增加、藥物或酒精濫用認(rèn)知功能藥物或酒精濫用認(rèn)知功能損傷損傷 精神疾病史精神疾病史 難控性非疼痛癥狀難控性非疼痛癥狀 副反應(yīng)多副反應(yīng)多 患者方面患者方面 突發(fā)的危急狀態(tài)：多種復(fù)雜的突發(fā)的危急狀態(tài)：多種復(fù)雜的合并癥及需長(zhǎng)期機(jī)械通氣合并癥及需長(zhǎng)期機(jī)械通氣 悲傷評(píng)分悲傷評(píng)分4分分 認(rèn)知損傷認(rèn)知損傷 嚴(yán)重合并癥嚴(yán)重合并癥 溝通障礙：語言、文字、肢體溝通障礙：語言、文字、肢體語言語言 反復(fù)要求加快死亡反復(fù)要求加快死亡. 社會(huì)環(huán)境及預(yù)感性居喪事件社會(huì)環(huán)境及預(yù)感性居喪事件缺乏照護(hù)缺乏照護(hù)社會(huì)

21、支持不到位社會(huì)支持不到位過分依賴過分依賴經(jīng)濟(jì)差經(jīng)濟(jì)差照護(hù)可及性差照護(hù)可及性差家庭不合家庭不合患者關(guān)注家屬的照患者關(guān)注家屬的照顧顧精神和存在危機(jī)精神和存在危機(jī)嚴(yán)重的缺失感嚴(yán)重的缺失感. 早期向姑息治療專家或小早期向姑息治療專家或小組咨詢組咨詢 姑息治療專家與其他醫(yī)生姑息治療專家與其他醫(yī)生共同治療共同治療 推薦其他專業(yè)人員：推薦其他專業(yè)人員： 心理衛(wèi)生和社會(huì)服務(wù)、健心理衛(wèi)生和社會(huì)服務(wù)、健康照護(hù)宣傳等康照護(hù)宣傳等 動(dòng)員社區(qū)支持動(dòng)員社區(qū)支持 宗教宗教 學(xué)校學(xué)校 社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)l 有適應(yīng)癥時(shí)幫助有適應(yīng)癥時(shí)幫助患者選擇專業(yè)姑患者選擇專業(yè)姑息機(jī)構(gòu)息機(jī)構(gòu). 對(duì)姑息治療交換意見，對(duì)姑息治療交換意見，包

22、括選擇姑息機(jī)構(gòu)包括選擇姑息機(jī)構(gòu) 考慮介紹姑息治療小組考慮介紹姑息治療小組 評(píng)估決策能力和代理人評(píng)估決策能力和代理人需求需求 臨終照護(hù)中體現(xiàn)個(gè)體的臨終照護(hù)中體現(xiàn)個(gè)體的價(jià)值觀與偏好，與家庭、價(jià)值觀與偏好，與家庭、健康團(tuán)隊(duì)達(dá)成一致健康團(tuán)隊(duì)達(dá)成一致 提供疾病進(jìn)展的信息；鼓提供疾病進(jìn)展的信息；鼓勵(lì)探討不復(fù)蘇選擇勵(lì)探討不復(fù)蘇選擇 鼓勵(lì)患者與家人交流意愿鼓勵(lì)患者與家人交流意愿 問詢關(guān)于器官捐獻(xiàn)和問詢關(guān)于器官捐獻(xiàn)和/或尸或尸體解剖的意愿體解剖的意愿 表達(dá)對(duì)死亡的恐懼與焦慮表達(dá)對(duì)死亡的恐懼與焦慮 年、年年、年- -月月. 月月-周周 確定患者確定患者/家屬對(duì)死亡地點(diǎn)的選擇家屬對(duì)死亡地點(diǎn)的選擇 簽署深度治療意向文

23、書：簽署深度治療意向文書：CPR、機(jī)械通氣、人工營(yíng)養(yǎng)機(jī)械通氣、人工營(yíng)養(yǎng)/水化、血液水化、血液產(chǎn)品、抗生素、透析產(chǎn)品、抗生素、透析 深度治療意向的可及性深度治療意向的可及性 尋求患者與家人在治療目標(biāo)與愿尋求患者與家人在治療目標(biāo)與愿望上沖突的解決方案望上沖突的解決方案 鼓勵(lì)表達(dá)對(duì)死亡的恐懼，予情感鼓勵(lì)表達(dá)對(duì)死亡的恐懼，予情感支持支持 交換器官支持和尸檢的意見交換器官支持和尸檢的意見 周周-日日 深度治療意向的可及性深度治療意向的可及性 深度治療的依從性深度治療的依從性 確認(rèn)患者對(duì)確認(rèn)患者對(duì)CPR的決定的決定 向患者、家人、照顧團(tuán)隊(duì)推薦向患者、家人、照顧團(tuán)隊(duì)推薦倫理、社工及牧師解決干預(yù)決倫理、社工及

24、牧師解決干預(yù)決策的分歧策的分歧 確認(rèn)器官捐獻(xiàn)與尸檢確認(rèn)器官捐獻(xiàn)與尸檢. 主動(dòng)安樂死要求主動(dòng)安樂死要求 明確患者請(qǐng)求，切忌主觀判斷明確患者請(qǐng)求，切忌主觀判斷 鑒別患者的請(qǐng)求目的（擺脫痛苦鑒別患者的請(qǐng)求目的（擺脫痛苦現(xiàn)狀？安樂死？）現(xiàn)狀？安樂死？） 找出患者主動(dòng)安樂死尋求原因，找出患者主動(dòng)安樂死尋求原因，再次評(píng)估再次評(píng)估:癥狀控制情況、心理健癥狀控制情況、心理健康狀況康狀況(焦慮、悲傷、精神異常焦慮、悲傷、精神異常)、人際關(guān)系、價(jià)值觀、來自照護(hù)者人際關(guān)系、價(jià)值觀、來自照護(hù)者的壓力的壓力 疾病發(fā)生發(fā)展及死亡過程教育疾病發(fā)生發(fā)展及死亡過程教育 明確醫(yī)護(hù)照顧者職責(zé)，包括臨終明確醫(yī)護(hù)照顧者職責(zé)，包括臨終關(guān)

25、懷關(guān)懷 討論替代方案討論替代方案 咨詢精神衛(wèi)生專業(yè)人員進(jìn)行心理咨詢精神衛(wèi)生專業(yè)人員進(jìn)行心理問題的診斷和處理問題的診斷和處理. 臨終照護(hù) 軀體護(hù)理軀體護(hù)理1 舒適護(hù)理：皮膚舒適護(hù)理：皮膚(氣墊床、翻身、氣墊床、翻身、傷口傷口)、口腔、尿儲(chǔ)留及糞便嵌塞、口腔、尿儲(chǔ)留及糞便嵌塞 去除植入的除顫器、心律調(diào)整器去除植入的除顫器、心律調(diào)整器 終止不必要的診斷性檢查和治療如終止不必要的診斷性檢查和治療如輸血、穿刺、血糖監(jiān)測(cè)、氧飽和度輸血、穿刺、血糖監(jiān)測(cè)、氧飽和度測(cè)量、抽吸等測(cè)量、抽吸等 癥狀評(píng)估替代生命體征監(jiān)測(cè)癥狀評(píng)估替代生命體征監(jiān)測(cè) 適當(dāng)選擇給藥途徑適當(dāng)選擇給藥途徑 軀體護(hù)理軀體護(hù)理2 分泌物處理：更換體

26、位、控制分泌物處理：更換體位、控制 腸內(nèi)外液體、減少藥物原因引腸內(nèi)外液體、減少藥物原因引 起的分泌物過多起的分泌物過多 使用鎮(zhèn)靜劑使用鎮(zhèn)靜劑 滿足器官捐贈(zèng)和尸體解剖愿望滿足器官捐贈(zèng)和尸體解剖愿望. 臨終照護(hù)臨終照護(hù) 社會(huì)心理護(hù)理社會(huì)心理護(hù)理1 患者及家屬終止不必要治療的患者及家屬終止不必要治療的 心理支持心理支持 尋求社工及宗教信仰支持尋求社工及宗教信仰支持 給予患者及家屬獨(dú)處時(shí)間給予患者及家屬獨(dú)處時(shí)間 確?；颊呒凹覍賹?duì)臨終狀況及死亡確保患者及家屬對(duì)臨終狀況及死亡過程的了解過程的了解 社會(huì)心理護(hù)理社會(huì)心理護(hù)理2 提供預(yù)感性喪親痛的支持提供預(yù)感性喪親痛的支持 有條件地鼓勵(lì)小孩探望有條件地鼓勵(lì)小孩

27、探望 尊重風(fēng)俗習(xí)慣尊重風(fēng)俗習(xí)慣 確保照顧者理解和支持姑息治療確保照顧者理解和支持姑息治療 死而無憾死而無憾. 難治性、頑固性痛苦癥狀難治性、頑固性痛苦癥狀 兩個(gè)治療師做出的時(shí)兩個(gè)治療師做出的時(shí)-天的生存預(yù)期天的生存預(yù)期l評(píng)估評(píng)估l獲得患者本人和獲得患者本人和(或或)其代理人的許可其代理人的許可 與患者和與患者和(或代理人或代理人)探討疾病現(xiàn)狀及探討疾病現(xiàn)狀及預(yù)后、治療目標(biāo)及可期望的結(jié)果預(yù)后、治療目標(biāo)及可期望的結(jié)果 說明長(zhǎng)期持續(xù)給予鎮(zhèn)靜藥可能使患者說明長(zhǎng)期持續(xù)給予鎮(zhèn)靜藥可能使患者喪失意識(shí)喪失意識(shí) 告知患者及其代理人、醫(yī)務(wù)工作者藥告知患者及其代理人、醫(yī)務(wù)工作者藥物使用的相關(guān)倫理要求物使用的相關(guān)倫理

28、要求 解釋需堅(jiān)持間斷的生命延長(zhǎng)治療和心解釋需堅(jiān)持間斷的生命延長(zhǎng)治療和心肺復(fù)蘇肺復(fù)蘇. 施治者個(gè)人或職業(yè)信仰施治者個(gè)人或職業(yè)信仰l允許更換治療師允許更換治療師l選擇適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜治療方案選擇適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜治療方案 硫噴妥鈉：初次劑量硫噴妥鈉：初次劑量20-80mg/h， 給藥范圍給藥范圍160-440mg/h； 咪達(dá)唑侖：初次劑量，咪達(dá)唑侖：初次劑量， 給藥范圍給藥范圍20-102mg/h. l其他其他 持續(xù)疼痛、癥狀管理干預(yù)持續(xù)疼痛、癥狀管理干預(yù) 監(jiān)測(cè)癥狀、確定最佳鎮(zhèn)靜方案監(jiān)測(cè)癥狀、確定最佳鎮(zhèn)靜方案 為患者代理人、家屬和醫(yī)護(hù)人員提為患者代理人、家屬和醫(yī)護(hù)人員提供社會(huì)心理支持供社會(huì)心理支持. 評(píng)估：Go

29、od death 免除：來自患者、家屬及照顧者免除：來自患者、家屬及照顧者的可避免的困擾及痛苦的可避免的困擾及痛苦 與患者及其家屬期望基本一致與患者及其家屬期望基本一致 符合臨床、文化及倫理要求符合臨床、文化及倫理要求. 干預(yù) 即時(shí)處理即時(shí)處理 移除器械、管道移除器械、管道 尊重患者遺體尊重患者遺體 給家屬時(shí)間與患者遺體相處給家屬時(shí)間與患者遺體相處 告知器官捐獻(xiàn)、尸體解剖事宜告知器官捐獻(xiàn)、尸體解剖事宜 完成死亡證明等相關(guān)文書，完成死亡證明等相關(guān)文書， 為喪葬承辦人員提供相關(guān)信息為喪葬承辦人員提供相關(guān)信息 提供有關(guān)喪親反應(yīng)的指導(dǎo)提供有關(guān)喪親反應(yīng)的指導(dǎo) 幫助取得有關(guān)社會(huì)支持幫助取得有關(guān)社會(huì)支持家屬

30、及照顧者家屬及照顧者 喪親者支持喪親者支持 對(duì)逝者表達(dá)哀悼對(duì)逝者表達(dá)哀悼(卡片、電話或信卡片、電話或信) 提供社區(qū)或機(jī)構(gòu)內(nèi)相關(guān)服務(wù)的信息提供社區(qū)或機(jī)構(gòu)內(nèi)相關(guān)服務(wù)的信息 應(yīng)家屬要求參加情況說明會(huì)？應(yīng)家屬要求參加情況說明會(huì)？ 探討腫瘤危險(xiǎn)因素探討腫瘤危險(xiǎn)因素. 干預(yù) 一般支持一般支持 允許討論影響照護(hù)的個(gè)人因素允許討論影響照護(hù)的個(gè)人因素 營(yíng)造討論患者死亡的安全氛圍營(yíng)造討論患者死亡的安全氛圍 提供內(nèi)省和記憶時(shí)間提供內(nèi)省和記憶時(shí)間衛(wèi)生專業(yè)人員衛(wèi)生專業(yè)人員 患者死亡后支持患者死亡后支持 回顧有關(guān)藥物治療問題，提出醫(yī)護(hù)質(zhì)回顧有關(guān)藥物治療問題，提出醫(yī)護(hù)質(zhì)量問題量問題 回顧患者家屬對(duì)患者死亡的情緒反應(yīng)回顧患者

31、家屬對(duì)患者死亡的情緒反應(yīng) 回顧工作人員對(duì)患者死亡的情緒反應(yīng)回顧工作人員對(duì)患者死亡的情緒反應(yīng) （護(hù)士、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、實(shí)習(xí)學(xué)生、社工、教士等） 哀悼禮儀哀悼禮儀（默哀、致辭等）.第四節(jié)第四節(jié)一、疼痛（一）年、年到月、月到周：（一）年、年到月、月到周：NCCN疼痛指南疼痛指南（二）周到日：除以上外（二）周到日：除以上外 不因血壓、呼吸、意識(shí)等單方面因素降低嗎啡用量不因血壓、呼吸、意識(shí)等單方面因素降低嗎啡用量 維持止痛治療，逐步增加劑量保證患者舒適維持止痛治療，逐步增加劑量保證患者舒適 重視和處理嗎啡引起的神經(jīng)毒性，包括痛覺過敏重視和處理嗎啡引起的神經(jīng)毒性，包括痛覺過敏 嗎啡減量：?jiǎn)岱葴p量：50%/24h

32、,避免撤除性疼痛或疼痛爆發(fā)，避免撤除性疼痛或疼痛爆發(fā)，不用嗎啡拮抗劑不用嗎啡拮抗劑 在患者意愿基礎(chǔ)上做好止痛與意識(shí)水平之間的平衡在患者意愿基礎(chǔ)上做好止痛與意識(shí)水平之間的平衡 根據(jù)需要更改給藥途徑根據(jù)需要更改給藥途徑 考慮姑息性鎮(zhèn)痛及效果評(píng)價(jià)考慮姑息性鎮(zhèn)痛及效果評(píng)價(jià).第四節(jié)二、呼吸困難（一）年、年到月、月到周（一）年、年到月、月到周 評(píng)估呼吸困難嚴(yán)重程度評(píng)估呼吸困難嚴(yán)重程度 對(duì)因治療和合并癥處理：放化療、胸穿對(duì)因治療和合并癥處理：放化療、胸穿/胸膜固定術(shù)胸膜固定術(shù)/胸腔引流、纖維支氣管鏡檢查、支氣管擴(kuò)張藥等胸腔引流、纖維支氣管鏡檢查、支氣管擴(kuò)張藥等 緩解癥狀：臨時(shí)機(jī)械通氣、吸氧、苯二氮卓類抗焦慮

33、、緩解癥狀：臨時(shí)機(jī)械通氣、吸氧、苯二氮卓類抗焦慮、阿片類止咳阿片類止咳 非藥物治療：通風(fēng)、溫濕度適宜、放松、舒適護(hù)理等非藥物治療：通風(fēng)、溫濕度適宜、放松、舒適護(hù)理等 健康教育、心理社會(huì)支持健康教育、心理社會(huì)支持 .第四節(jié)二、呼吸困難（二）周到日（二）周到日 評(píng)估呼吸困難嚴(yán)重程度，患者無法表達(dá)時(shí)根據(jù)生理表評(píng)估呼吸困難嚴(yán)重程度，患者無法表達(dá)時(shí)根據(jù)生理表現(xiàn)評(píng)估現(xiàn)評(píng)估 重點(diǎn)：舒適管理重點(diǎn)：舒適管理 緩解癥狀：藥物與非藥物治療、去除過多分泌物、吸緩解癥狀：藥物與非藥物治療、去除過多分泌物、吸氧氧 終止液體治療，液體過多時(shí)低劑量利尿劑終止液體治療，液體過多時(shí)低劑量利尿劑 對(duì)可能發(fā)生的呼吸衰竭及死亡對(duì)患者及

34、家屬進(jìn)行告知對(duì)可能發(fā)生的呼吸衰竭及死亡對(duì)患者及家屬進(jìn)行告知 提供情感支持提供情感支持 效果評(píng)估（同前）效果評(píng)估（同前） .第四節(jié)三、厭食和惡液質(zhì)（一）年，年到月（一）年，年到月 評(píng)估體重丟失速度及嚴(yán)重程度評(píng)估體重丟失速度及嚴(yán)重程度 有效處理厭食的可逆性因素：胃復(fù)安處理早期腹脹不有效處理厭食的可逆性因素：胃復(fù)安處理早期腹脹不適，影響攝食的癥狀處理適，影響攝食的癥狀處理(抑郁、身體形象紊亂、進(jìn)食抑郁、身體形象紊亂、進(jìn)食環(huán)境、便秘、疼痛、口干燥癥、疲乏、惡心嘔吐等環(huán)境、便秘、疼痛、口干燥癥、疲乏、惡心嘔吐等) 更換影響進(jìn)食藥物更換影響進(jìn)食藥物 評(píng)估影響進(jìn)食的神經(jīng)內(nèi)分泌因素如甲低、代謝異常等評(píng)估影響進(jìn)

35、食的神經(jīng)內(nèi)分泌因素如甲低、代謝異常等 增進(jìn)食欲增進(jìn)食欲(甲地孕酮分散片甲地孕酮分散片) 體育活動(dòng)體育活動(dòng) 評(píng)估經(jīng)濟(jì)因素評(píng)估經(jīng)濟(jì)因素 營(yíng)養(yǎng)咨詢及臨床營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)咨詢及臨床營(yíng)養(yǎng)支持 評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)指標(biāo) 體重穩(wěn)定或增加體重穩(wěn)定或增加 影響進(jìn)食癥狀改善影響進(jìn)食癥狀改善 活動(dòng)能力改善活動(dòng)能力改善 內(nèi)分泌異常改善內(nèi)分泌異常改善.第四節(jié)三、厭食和惡液質(zhì)（一）月到周，周到日（一）月到周，周到日 評(píng)估厭食和惡病質(zhì)狀況對(duì)患者及家屬的重要性評(píng)估厭食和惡病質(zhì)狀況對(duì)患者及家屬的重要性 治療抑郁治療抑郁 更換影響進(jìn)食藥物更換影響進(jìn)食藥物 綜合咨詢后考慮終止?fàn)I養(yǎng)計(jì)劃綜合咨詢后考慮終止?fàn)I養(yǎng)計(jì)劃 告知患者及家屬疾病自然過程：告知

36、患者及家屬疾病自然過程： 重視患者目標(biāo)和意愿重視患者目標(biāo)和意愿 提供家屬輪流照護(hù)條件提供家屬輪流照護(hù)條件 情感支持及其他照護(hù)情感支持及其他照護(hù) 效果評(píng)價(jià)（同前）效果評(píng)價(jià)（同前） l臨終前無口渴饑餓感；臨終前無口渴饑餓感；l進(jìn)展期腫瘤的營(yíng)養(yǎng)與支持無法代謝；進(jìn)展期腫瘤的營(yíng)養(yǎng)與支持無法代謝；l人為營(yíng)養(yǎng)及水化可引起危險(xiǎn)后果；人為營(yíng)養(yǎng)及水化可引起危險(xiǎn)后果；l靜脈水化促進(jìn)藥物清除；靜脈水化促進(jìn)藥物清除；l口干通過口護(hù)及少量飲水緩解；口干通過口護(hù)及少量飲水緩解；l倫理允許條件下撤除靜脈或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)倫理允許條件下撤除靜脈或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 達(dá)到改善癥狀目的而不是增加患者不適。達(dá)到改善癥狀目的而不是增加患者不適。.第四節(jié)

37、四、惡心嘔吐（一）年到月、月到周、周到日（一）年到月、月到周、周到日 放化療所致：放化療所致：NCCN指南指南 嚴(yán)重便秘或大便嵌塞：見后述嚴(yán)重便秘或大便嵌塞：見后述 腎功能不全腎功能不全 腸梗阻：見惡性腸梗阻腸梗阻：見惡性腸梗阻 中樞性：皮質(zhì)類固醇、地米等中樞性：皮質(zhì)類固醇、地米等 幽門梗阻：腹腔內(nèi)腫瘤、肝轉(zhuǎn)移等幽門梗阻：腹腔內(nèi)腫瘤、肝轉(zhuǎn)移等 無禁忌據(jù)情況用激素、胃腸減壓等無禁忌據(jù)情況用激素、胃腸減壓等引起晚期腫瘤惡病質(zhì)第二大原因.第四節(jié)四、惡心嘔吐（一）年到月、月到周、周到日（一）年到月、月到周、周到日(續(xù)續(xù)) 代謝異常，對(duì)癥處理代謝異常，對(duì)癥處理 藥物引起者，停藥、對(duì)癥處理藥物引起者，停藥、對(duì)癥處理 精神心理因素：精神紊亂、軀體化等精神心理因素：精神紊亂、軀體化等 非特異性：多巴胺受體拮抗劑，口服不能者多途徑給藥非特異性：多巴胺受體拮抗劑，口服不能者多途徑給藥 根據(jù)生物鐘給藥效果最好根據(jù)生物鐘給藥效果最好 持續(xù)靜脈或皮下給予不同類型的止吐藥對(duì)處理難治性惡心持續(xù)靜脈或皮下給予不同類型的止吐藥對(duì)處理難治性惡心嘔吐有效嘔吐有效.第四節(jié)五、便秘（一）年到月、月到周、周到日（一）年到月、月到周、周到日l預(yù)防性措施預(yù)防性措施 藥物干預(yù)：緩瀉劑與大便軟化劑藥物干預(yù)：緩瀉劑與大便軟化劑 達(dá)到達(dá)到1-2天自解大便天自解大便1次目標(biāo)次目標(biāo) 多飲水多飲水