多囊腎病發(fā)病機(jī)制診斷及治療

1、多囊腎病發(fā)病機(jī)制診斷及治療多囊腎病發(fā)病機(jī)制診斷及治療腎囊腫定義腎囊腫定義腎小球囊至集合管任一節(jié)段達(dá)到腎小球囊至集合管任一節(jié)段達(dá)到200m的局部擴(kuò)張，稱為腎囊腫。當(dāng)囊腫的局部擴(kuò)張，稱為腎囊腫。當(dāng)囊腫長至幾毫米大小時(shí)，即與腎單位脫離，形長至幾毫米大小時(shí)，即與腎單位脫離，形成封閉的囊腔。成封閉的囊腔。多囊腎病的囊腫形成多囊腎病的囊腫形成表表1 腎臟囊腫性疾病的分類腎臟囊腫性疾病的分類 遺傳性遺傳性 非遺傳性非遺傳性常染色體顯性遺傳常染色體顯性遺傳 發(fā)育異常性發(fā)育異常性 常染色體顯性遺傳性多囊腎病常染色體顯性遺傳性多囊腎病 髓質(zhì)海綿腎髓質(zhì)海綿腎 Von Hippel-Lindau disease(VH

2、L病病) 腎囊性發(fā)育不良腎囊性發(fā)育不良 結(jié)節(jié)硬化癥結(jié)節(jié)硬化癥 多囊性發(fā)育不良多囊性發(fā)育不良 成人型髓質(zhì)囊性病成人型髓質(zhì)囊性病 下尿道梗阻相關(guān)性囊性發(fā)育不良下尿道梗阻相關(guān)性囊性發(fā)育不良常染色體隱性遺傳常染色體隱性遺傳 彌漫性囊性發(fā)育不良彌漫性囊性發(fā)育不良 常染色體隱性遺傳性多囊腎病常染色體隱性遺傳性多囊腎病 獲得性獲得性 青年型腎消耗病青年型腎消耗病 單純性腎囊腫單純性腎囊腫 其他伴腎囊腫的罕見綜合征其他伴腎囊腫的罕見綜合征 低鉀性囊腫病低鉀性囊腫病X-連鎖連鎖 獲得性囊腫病獲得性囊腫病 口口-面面-指綜合征指綜合征型型 遺傳性腎囊性疾病遺傳性腎囊性疾病 疾疾 病病 遺傳遺傳 人染色體人染色體

3、小鼠染色體小鼠染色體 OMIM*登記號登記號ADPKD(PKD1) 顯性顯性 16p13.3 17 601313 ADPKD(PKD2) 顯性顯性 4q21-q23 5 173910ARPKD 隱性隱性 6p12-p21.1 263200髓質(zhì)囊性腎病髓質(zhì)囊性腎病 顯性顯性 1q21 174000腎消耗病腎消耗病 隱性隱性 2q13 12 256100Von Hippel-Lindou 顯性顯性 3p25-3p26 6 193300結(jié)節(jié)硬化癥結(jié)節(jié)硬化癥(TSC1) 顯性顯性 9q34 191100結(jié)節(jié)硬化癥結(jié)節(jié)硬化癥(TSC2) 顯性顯性 16p13.3 17 191092多囊性腎發(fā)育不全多囊性

4、腎發(fā)育不全 家族性家族性 6p 143400常染色體顯性遺傳性多囊腎病常染色體顯性遺傳性多囊腎病Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease (ADPKD) 定義定義 流行病學(xué)流行病學(xué) 病因及遺傳學(xué)病因及遺傳學(xué) 發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 診斷診斷 治療治療ADPKD定義定義ADPKD是指腎單位囊性擴(kuò)張，在是指腎單位囊性擴(kuò)張，在兩側(cè)腎臟形成三個(gè)以上囊腫的一種遺兩側(cè)腎臟形成三個(gè)以上囊腫的一種遺傳性疾病。傳性疾病。 發(fā)病年齡多在發(fā)病年齡多在30 50歲，故既往又稱為歲，故既往又稱為“成人型多囊腎病成人型多囊腎病”。 ADPKD也是一種系統(tǒng)性疾病，

5、除累及腎也是一種系統(tǒng)性疾病，除累及腎臟外，還伴有肝囊腫、胰腺囊腫、顱內(nèi)動脈瘤臟外，還伴有肝囊腫、胰腺囊腫、顱內(nèi)動脈瘤等。等。多囊腎多囊腎正常腎臟正常腎臟ADPKD流行病學(xué)流行病學(xué)ADPKD是最常見的遺傳性腎病，人群發(fā)病是最常見的遺傳性腎病，人群發(fā)病率率1/4001/1000，我國約有，我國約有150萬患者，全世界大萬患者，全世界大約有一千二百五十萬患者。約有一千二百五十萬患者。ADPKD占終末期腎占終末期腎衰竭病因衰竭病因810%。病因及遺傳學(xué)病因及遺傳學(xué)病因：病因： 遺傳遺傳90%，自發(fā)性突變，自發(fā)性突變10% 常染色體顯性遺傳性疾病。常染色體顯性遺傳性疾病。 (1) 患者多為雜合子患者多為

6、雜合子 (2) 代代發(fā)病代代發(fā)病 (3) 男女發(fā)病相等男女發(fā)病相等 (4) 1/2子代發(fā)病子代發(fā)病 (5) 致病基因外顯率為致病基因外顯率為100%一一ADPKD家系家系IIIIII 目前已知引起目前已知引起ADPKD的突變基因主要的突變基因主要有兩個(gè)，按照發(fā)現(xiàn)先后分別命名為有兩個(gè)，按照發(fā)現(xiàn)先后分別命名為PKD1和和PKD2ADPKD 基因的染色體定位基因的染色體定位PKD2PKD1ADPKD病理病理腎臟腫大、變形。從皮質(zhì)到髓質(zhì)充滿大小腎臟腫大、變形。從皮質(zhì)到髓質(zhì)充滿大小不等圓形囊腫，但仍保留腎臟外形。雙腎可重不等圓形囊腫，但仍保留腎臟外形。雙腎可重達(dá)達(dá)4,000克以上，通常每側(cè)腎平均克以上，

7、通常每側(cè)腎平均500 1000克?？恕Ｃ總?cè)腎超過每側(cè)腎超過500克可有臨床癥狀，超過克可有臨床癥狀，超過1000克開克開始出現(xiàn)腎功能不全。始出現(xiàn)腎功能不全。根據(jù)起源的腎小管階段不同，分為近端囊腫和根據(jù)起源的腎小管階段不同，分為近端囊腫和遠(yuǎn)端囊腫。近端囊腫起源于近端小管。遠(yuǎn)端囊腫遠(yuǎn)端囊腫。近端囊腫起源于近端小管。遠(yuǎn)端囊腫起源于遠(yuǎn)端腎小管。起源于遠(yuǎn)端腎小管。囊腫與囊腫之間有多少不等的組織，亦有腎小囊腫與囊腫之間有多少不等的組織，亦有腎小球硬化，腎小管萎縮，間質(zhì)纖維化等。球硬化，腎小管萎縮，間質(zhì)纖維化等。ADPKD的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)腎臟表現(xiàn)：腎臟表現(xiàn)： 解剖學(xué)、功能、激素分泌、并發(fā)癥。解剖學(xué)、功能

8、、激素分泌、并發(fā)癥。腎外表現(xiàn)：腎外表現(xiàn)： 胃腸道、心血管、生殖系統(tǒng)、其他胃腸道、心血管、生殖系統(tǒng)、其他ADPKD的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn) 顱內(nèi)動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂肝臟囊腫肝臟囊腫腎臟囊腫腎臟囊腫腹壁疝腹壁疝前列腺囊腫前列腺囊腫腎臟表現(xiàn)腎臟表現(xiàn) 發(fā)生率發(fā)生率解剖學(xué)改變解剖學(xué)改變 腎囊腫腎囊腫 100% 腎腺瘤腎腺瘤 21% 囊腫鈣化囊腫鈣化 常見常見功能改變功能改變 腎臟濃縮功能減退腎臟濃縮功能減退 100% 尿枸櫞酸排泄降低尿枸櫞酸排泄降低 67% 尿酸化功能受損尿酸化功能受損 未知未知 腎臟表現(xiàn)腎臟表現(xiàn) 發(fā)生率發(fā)生率腎素分泌增加腎素分泌增加 見于所有高血壓病人見于所有高血壓病人促

9、紅素產(chǎn)生增加促紅素產(chǎn)生增加 終末期腎衰病人終末期腎衰病人并發(fā)癥并發(fā)癥 發(fā)生率發(fā)生率高血壓高血壓 80% 的的ESRD血尿血尿/出血出血 50%急、慢性疼痛急、慢性疼痛 60%泌尿系感染泌尿系感染 常見常見腎結(jié)石腎結(jié)石 20%腎功能衰竭腎功能衰竭 45% (60歲時(shí)歲時(shí))消化道表現(xiàn)消化道表現(xiàn) 發(fā)生率發(fā)生率肝囊腫肝囊腫 50%膽管癌膽管癌 罕見罕見先天性肝纖維化先天性肝纖維化 罕見罕見胰腺囊腫胰腺囊腫 10%結(jié)腸憩室結(jié)腸憩室 80% (ESRD)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 發(fā)生率發(fā)生率心血管心血管 心瓣膜異常心瓣膜異常 26% 顱內(nèi)動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤 5-10% 胸或腹主動脈瘤胸或腹主動脈瘤 未明未明生殖系統(tǒng)

10、生殖系統(tǒng) 卵巢囊腫卵巢囊腫 未明未明 睪丸囊腫睪丸囊腫 未明未明 精囊囊腫精囊囊腫 未明未明腎臟表現(xiàn)腎臟表現(xiàn) 1.腎臟結(jié)構(gòu)異常腎臟結(jié)構(gòu)異常-囊腫形成囊腫形成 腎臟皮質(zhì)、髓質(zhì)內(nèi)多發(fā)液性囊腫，大小、腎臟皮質(zhì)、髓質(zhì)內(nèi)多發(fā)液性囊腫，大小、數(shù)目不等，隨病程進(jìn)展而逐漸增加數(shù)目不等，隨病程進(jìn)展而逐漸增加 。 腎臟體積逐漸增大，雙側(cè)大小可不對稱。腎臟體積逐漸增大，雙側(cè)大小可不對稱。 2.腹部腫塊腹部腫塊 腎臟增大到一定程度，可在腹部捫及。腎臟增大到一定程度，可在腹部捫及。觸診腎臟質(zhì)地較堅(jiān)實(shí)，表面呈結(jié)節(jié)狀，隨呼觸診腎臟質(zhì)地較堅(jiān)實(shí)，表面呈結(jié)節(jié)狀，隨呼吸上下移動。合并感染時(shí)可有壓痛。吸上下移動。合并感染時(shí)可有壓痛。

11、3.疼痛疼痛 表現(xiàn)為背部或肋腹部疼痛，性質(zhì)為鈍痛、表現(xiàn)為背部或肋腹部疼痛，性質(zhì)為鈍痛、脹痛、刀割樣或針刺樣。脹痛、刀割樣或針刺樣。4.出血出血 約約3050%患者有肉眼血尿或鏡下血尿?；颊哂腥庋垩蚧蜱R下血尿。自發(fā)性或劇烈運(yùn)動、外傷后。血尿原因有囊腫自發(fā)性或劇烈運(yùn)動、外傷后。血尿原因有囊腫壁血管破裂壁血管破裂、結(jié)石、感染、癌變等。結(jié)石、感染、癌變等。5.感染感染 泌尿道及囊腫感染。是泌尿道及囊腫感染。是ADPKD病人發(fā)熱病人發(fā)熱的首要病因。逆行感染為主要途徑。的首要病因。逆行感染為主要途徑。6.結(jié)石結(jié)石 20%ADPKD患者合并腎結(jié)石?；颊吆喜⒛I結(jié)石。7.高血壓高血壓 早期最常見的表現(xiàn)之一。早

12、期最常見的表現(xiàn)之一。8.貧血貧血9.慢性腎衰竭慢性腎衰竭 ADPKD的主要死亡原因。的主要死亡原因。 影響腎衰竭進(jìn)展速度的因素有基因型，影響腎衰竭進(jìn)展速度的因素有基因型，遺傳方式，種族，性別，高血壓，遺傳方式，種族，性別，高血壓，血尿，囊腫大小、數(shù)目，尿路感染等。血尿，囊腫大小、數(shù)目，尿路感染等。 腎外表現(xiàn)腎外表現(xiàn)1.囊性囊性 肝囊腫肝囊腫 胰腺囊腫胰腺囊腫 脾囊腫脾囊腫 卵巢囊腫卵巢囊腫2.非囊性非囊性 顱內(nèi)動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤-早期死亡的主要病因早期死亡的主要病因 結(jié)腸憩室結(jié)腸憩室 心臟瓣膜異常心臟瓣膜異常ADPKD診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷一、確定診斷一、確定診斷 1. 家族史家族史 2.

13、 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 腎臟腎臟B超檢查：快速、價(jià)廉，非創(chuàng)傷性可同時(shí)檢查超檢查：快速、價(jià)廉，非創(chuàng)傷性可同時(shí)檢查多個(gè)臟器。多個(gè)臟器。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)腎臟至少存在三個(gè)或三個(gè)以上的囊腫，診斷標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)腎臟至少存在三個(gè)或三個(gè)以上的囊腫，每側(cè)腎臟至少有一個(gè)囊腫。診斷的假陰性率與年每側(cè)腎臟至少有一個(gè)囊腫。診斷的假陰性率與年齡有關(guān)。齡有關(guān)。 年齡年齡 10歲歲 20歲歲 30歲歲 假陰性率假陰性率(%) 46 28 14 CT檢查較檢查較B超敏感，可發(fā)現(xiàn)更小囊腫。超敏感，可發(fā)現(xiàn)更小囊腫。 3. 分子診斷分子診斷 基因連鎖分析、直接突變基因檢測基因連鎖分析、直接突變基因檢測ADPKD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)主

14、要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn) 腎臟皮髓質(zhì)彌漫散布無數(shù)充滿液體的囊腫腎臟皮髓質(zhì)彌漫散布無數(shù)充滿液體的囊腫 有明確的多囊腎病家族遺傳病史有明確的多囊腎病家族遺傳病史次要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn) 多囊肝多囊肝 腎功能不全腎功能不全 腹壁疝腹壁疝 心瓣膜疾病心瓣膜疾病 胰腺囊腫胰腺囊腫 腦動脈瘤腦動脈瘤 精囊腺囊腫精囊腺囊腫 主要標(biāo)準(zhǔn) + 任意一項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)ADPKD診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷二、癥狀前診斷二、癥狀前診斷目的：目的：(1) 檢測檢測ADPKD家系患者，提供遺傳學(xué)咨詢和隨訪家系患者，提供遺傳學(xué)咨詢和隨訪 (2) 讓讓ADPKD家系健康人放心家系健康人放心用途：用途：(1) 年齡年齡18歲以上，能理解檢測意義，并主要要求者歲以上，能理解檢測意義，并主要要求者 (2) 將要成為親戚供腎者將要成為親戚供腎者 (3) 年齡雖年齡雖6mm6mm顱內(nèi)顱內(nèi)動脈瘤動脈瘤治療治療血管造影血管造影三、腎功能衰竭的治療三、腎功能衰竭的治療.60歲時(shí)，大約歲時(shí)，大約50%病人進(jìn)入終末期腎衰竭病人進(jìn)入終末期腎衰竭.延緩延緩