三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)備

1、三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)備工作康金科2015-3-26為什么做應(yīng)審準(zhǔn)備： -是因?yàn)橐獏⒓硬⑼ㄟ^評(píng)審。 -是因?yàn)楝F(xiàn)狀還不能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)， 或還沒有按標(biāo)準(zhǔn)去做。應(yīng)該做什么樣的準(zhǔn)備： -組織的準(zhǔn)備 -知識(shí)的準(zhǔn)備 -實(shí)務(wù)性準(zhǔn)備w準(zhǔn)備工作的目標(biāo)： -建立科學(xué)的管理理念。 -認(rèn)真利用科學(xué)的管理方法。 -實(shí)行科學(xué)化管理。 實(shí)現(xiàn)質(zhì)量、效率、待遇三提高。w組織的準(zhǔn)備：組織的準(zhǔn)備：w知識(shí)的準(zhǔn)備：知識(shí)的準(zhǔn)備： -評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院管理 -評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn) -評(píng)審人員怎樣使用標(biāo)準(zhǔn) -評(píng)審的幾個(gè)重點(diǎn)部位w 實(shí)務(wù)性準(zhǔn)備：實(shí)務(wù)性準(zhǔn)備： -針對(duì)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則的分工 -評(píng)審準(zhǔn)備要求與方法 一、組織準(zhǔn)備： w醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要高度重視： 建立專門的領(lǐng)導(dǎo)組織 成

2、立具體的工作部門 制訂恰當(dāng)?shù)膽?yīng)審方案 關(guān)注任務(wù)進(jìn)度解決實(shí)際問題w保證信息采集與整合的暢通快速有效w建立暢通的溝通平臺(tái)二、知識(shí)準(zhǔn)備：w1-評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院管理：(1-1) 質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的永恒主題，質(zhì)量管理不應(yīng)當(dāng)僅追求“程度”上的表述，而應(yīng)是病人安全和財(cái)務(wù)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。 質(zhì)量管理應(yīng)當(dāng)改變“行政化” 的粗放型模式，形成科學(xué)化、信息化的精細(xì)化模式。二、知識(shí)準(zhǔn)備：w1-評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院管理：(1-2) 實(shí)行PDCA循環(huán)達(dá)到持續(xù)性改進(jìn)是科學(xué)的管理方法。 PDCA循環(huán)遵循“計(jì)劃(plan )-實(shí)施(du)檢查(check)-處理(action)”這一科學(xué)程序，形成一個(gè)閉合的環(huán)路，不斷的發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。

3、二、知識(shí)準(zhǔn)備：1-評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院管理：(1-3) PDCA的特征是針對(duì)問題按計(jì)劃去做，對(duì)發(fā)生的結(jié)果不是簡(jiǎn)單的予以認(rèn)定，而是認(rèn)真總結(jié)、分析，找出新的問題并制定措施，再以新的循環(huán)解決問題從而收到新的結(jié)果。 所以PDCA可循環(huán)往復(fù)、不斷循環(huán)不斷提高，并在大循環(huán)中進(jìn)行小的循環(huán)。二、知識(shí)準(zhǔn)備：1-評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院管理：(1-4) PDCA要講究一個(gè)完整的循環(huán)才會(huì)達(dá)到理想的效果。 P -理想家、只說不做。 PD-粗放型的過程與結(jié)果。 PDC 有監(jiān)測(cè)經(jīng)過檢驗(yàn)的結(jié)果。 A-PDC改進(jìn)、提升的結(jié)果。 二、知識(shí)準(zhǔn)備：1-評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院管理：(1-5) PDCA循環(huán)要使用“質(zhì)控工具”. 因果圖-原因分析，人、設(shè)備、財(cái)

4、力、環(huán)境。 控制圖-標(biāo)準(zhǔn)值控制。二、知識(shí)準(zhǔn)備：1-評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院管理：(1-6) 醫(yī)院管理的主題和方法完全體現(xiàn)在 了評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)中： 標(biāo)準(zhǔn)的主題是“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效” 標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定和判定模式運(yùn)用了PDCA的原理。 例如PSG3.3.3.1手術(shù)安全核查：“制度 - 三步核查 - 督導(dǎo)檢查分析評(píng)價(jià) - 改進(jìn)措施”二、知識(shí)準(zhǔn)備：1-評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院管理： (1-7) 從評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的框架結(jié)構(gòu)上看，表述了醫(yī)院管理的內(nèi)容。 二知識(shí)準(zhǔn)備 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院管理：(1-8)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)： 二知識(shí)準(zhǔn)備評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院管理：(1-9) 二、知識(shí)準(zhǔn)備：1-評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院管理： (1-10) 標(biāo)準(zhǔn)從67個(gè)方面敘述了6

5、大項(xiàng)內(nèi)容（67節(jié)342條636款），又以6個(gè)方面36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)作為追蹤考查的抓手，覆蓋了醫(yī)院運(yùn)行與發(fā)展的全部。 因此： - 準(zhǔn)備的過程既是創(chuàng)建的過程又是奠定與完善我們管理思路、方法的過程。 -也可以說是在某些方面、某種程度上補(bǔ)上了科學(xué)管理這一課。二、知識(shí)準(zhǔn)備：2- 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)： (2-1) 強(qiáng)調(diào)醫(yī)院管理的內(nèi)涵： 要求運(yùn)用質(zhì)量管理PDCA的原理及“相關(guān)工具”達(dá)到持續(xù)改進(jìn)。 如對(duì)手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防管理過程的要求為：“制度和程序-措施與操作-評(píng)價(jià)與監(jiān)測(cè)-改進(jìn)”形成環(huán)路。同時(shí)有“文件、病歷、評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)記錄”等文檔。 二、知識(shí)準(zhǔn)備：2- 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)： (2-2) 評(píng)審判斷表述不以分?jǐn)?shù)記，是分檔表述。

6、C為合格，C+B為良好C+B+A為優(yōu)秀。 二、知識(shí)準(zhǔn)備：2- 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)： (2-2)w標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果 二、知識(shí)準(zhǔn)備：2- 標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)： (2-3)w規(guī)定了各級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的達(dá)到率：二、知識(shí)準(zhǔn)備：2- 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)： (2-4) 條款的設(shè)置：規(guī)定型模式、續(xù)進(jìn)型模式。 規(guī)定型：二、知識(shí)準(zhǔn)備：2- 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)： (2-5) 續(xù)進(jìn)型模式：二、知識(shí)準(zhǔn)備：2- 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)： (2-6) 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)，可以確定準(zhǔn)備工作的著眼點(diǎn)： 重在管理內(nèi)容 做好C類的基本標(biāo)準(zhǔn) 按照PDCA原理二、知識(shí)準(zhǔn)備：3- 評(píng)審人員怎樣使用標(biāo)準(zhǔn)： (3-1) 追蹤檢查的方式：評(píng)審員采用“從某個(gè)事物的現(xiàn)況開始，對(duì)其形成的

7、過程進(jìn)行系統(tǒng)回顧追蹤，牽扯到哪（檢驗(yàn)、影像 等）審查哪，從中考察對(duì)標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)性和符合程度”的方法。 按點(diǎn)擴(kuò)展延伸考察的方式：可涉及全系統(tǒng)各環(huán)節(jié)，并多學(xué)科交叉。二、知識(shí)準(zhǔn)備：3- 評(píng)審人員怎樣使用標(biāo)準(zhǔn)： (3-2) 進(jìn)行當(dāng)面訪談的方式：通過訪談了解“知曉程度”，掌握常態(tài)管理理念和對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)條款達(dá)標(biāo)情況。 現(xiàn)場(chǎng)考察 ：主要觀察流程的運(yùn)行，特別是關(guān)鍵流程環(huán)節(jié)間的高效銜接。因此，應(yīng)審準(zhǔn)備（新建的、完善的）都要按照這個(gè)思路去做。 二、知識(shí)準(zhǔn)備：4-評(píng)審的幾個(gè)重點(diǎn)部位： (4-1) 核心條款：分布在六章中，共48條。 更可能被抽查 是“終止條款” 關(guān)鍵環(huán)節(jié)： 危重患者管理 圍手術(shù)期管理 輸血和藥不良反應(yīng) 有

8、創(chuàng)診療操作二、知識(shí)準(zhǔn)備：4-評(píng)審的幾個(gè)重點(diǎn)部位： (4-2) 重點(diǎn)部門的管理： 急診科 手術(shù)室 重癥病房 產(chǎn)房 新生兒病房 內(nèi)鏡檢查室 供應(yīng)室 重點(diǎn)病種及監(jiān)測(cè)指標(biāo)： 急創(chuàng)、急性心梗、急性心力 衰竭、急性腦 卒中、急性顱腦損傷、呼吸衰竭。 二、知識(shí)準(zhǔn)備：4-評(píng)審的幾個(gè)重點(diǎn)部位： (4-3) 住院重點(diǎn)疾病(18種)及統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。 總例數(shù)、死亡例數(shù)、2 周與1 月內(nèi)再住院 例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。 住院重點(diǎn)手術(shù)(18種32個(gè))及統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。 總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例 數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。實(shí)務(wù)準(zhǔn)備2015-3-26w形成各為主導(dǎo)、全面協(xié)作、交叉配合的綜合性準(zhǔn)備的氛圍：為此有醫(yī)

9、院層面的籠統(tǒng)或宏觀的安排部署。職能部門需完成屬于自身的準(zhǔn)備工作內(nèi)容。職能部門還需以各自的主管職能對(duì)臨床做具體的安排部署。職能部門也要進(jìn)行對(duì)口督導(dǎo)和聯(lián)絡(luò)。臨床和醫(yī)技科室各自完成自身的準(zhǔn)備工作。臨床與醫(yī)技科室可向職能部門咨詢或?qū)で髱椭?。?zhǔn)備中難以自決的問題可直接反映到“評(píng)審辦”，或通過對(duì)口聯(lián)絡(luò)的職能部門反映。（一）科室領(lǐng)導(dǎo)組織：w1.科室成立“醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備領(lǐng)導(dǎo)小組”。 屬臨時(shí)性組織，科室主任為組長(zhǎng)。并設(shè)一名聯(lián) 絡(luò)員，平時(shí)直接和“評(píng)審辦公室”聯(lián)系。w2.科室成立“科室質(zhì)量與安全管理小組”。 為常設(shè)組織，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)和相關(guān)人員組 成，負(fù)責(zé)日常本科室質(zhì)量與安全的管理及持續(xù)改 進(jìn)。w上述兩個(gè)小組成員名

10、單三天內(nèi)報(bào)醫(yī)務(wù)科郵箱：（二）實(shí)行職能部門與前勤科室聯(lián)絡(luò)制度：w職能部門既履行本部門的管理職能責(zé)任和評(píng)審準(zhǔn)備工作，又要負(fù)責(zé)督導(dǎo)所聯(lián)系科室評(píng)審準(zhǔn)備工作的進(jìn)度，也要檢查準(zhǔn)備工作的達(dá)標(biāo)情況。w前勤各科室應(yīng)當(dāng)每天安排時(shí)間按條貫徹醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，并逐條落實(shí)。（三）涉及到全院層面內(nèi)容的職能部門分工：w院辦-細(xì)則中所涉及的“制度”，列出條目， 起草。w人事科-細(xì)則中所有“設(shè)置與建設(shè)類標(biāo)準(zhǔn)、 指南”，列出條目，購買。核查所有這類 科室。w門辦-所有涉及門診、急診的“方案、流程w 預(yù)案”類， “督導(dǎo)監(jiān)測(cè)”類的列出條目，w 起草。 w醫(yī)務(wù)科-所有涉及住院診療的“方案、流程、預(yù) 案”類，涉及“督導(dǎo)監(jiān)測(cè)”類的列 出條 目

11、，起草?！霸\療指南規(guī)范類”整理。w信息中心-細(xì)則第七章中，w 住院重點(diǎn)疾病18 種（總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1 月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用） 重要手術(shù)18種(32個(gè))（總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非 預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用） 統(tǒng)計(jì)前三年的。 w護(hù)理部-標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則第五章內(nèi)容。w黨辦-細(xì)則中所涉及的“法律、法 規(guī)及評(píng)審方面的文件”，找出列項(xiàng) 打印購買。w質(zhì)管辦-細(xì)則所有涉及“科室有質(zhì) 控小組，進(jìn)行質(zhì)控活動(dòng)”的,需 要統(tǒng)計(jì)分析的項(xiàng)目，分科列項(xiàng)備用。u上述分工內(nèi)容可供咨詢。（四）具體分工：w1-細(xì)則第四章所列“獨(dú)立責(zé)任科室”：w1)-獨(dú)立責(zé)任科室包括：麻醉科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科

12、(ICU)、感染性疾病科、中醫(yī)(中西結(jié)合)科、康復(fù)科、疼痛科、藥劑科、檢驗(yàn)科、病理科、醫(yī)學(xué)影像科、輸血科、醫(yī)院感染管理科、血液凈化科、營(yíng)養(yǎng)科、放療科與伽馬刀、病案管理科、介入診療相關(guān)科室、核醫(yī)學(xué)及其它特殊診療科室。w共19個(gè)科室或部門。w2)-本科室特有的“制度、計(jì)劃、工作方案、應(yīng)對(duì)預(yù)案、工作流程、專業(yè)技能培訓(xùn)、崗位職責(zé)、質(zhì)控內(nèi)容和指標(biāo)、法律法規(guī)、各類記錄登記”等，逐條查找，自行完善、逐項(xiàng)落實(shí)。w3)-各科室要厘清：C項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)、B標(biāo)準(zhǔn)、A標(biāo)準(zhǔn)各自數(shù)目，可達(dá)標(biāo)或不能達(dá)標(biāo)數(shù)目，原因是什么？都有哪些統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果與分析。w4)-不能自行完成的列條上報(bào)。包括：涉及到醫(yī)院管理層面的。涉及到其它臨床和醫(yī)

13、技科室自己不能的。其它需要醫(yī)院協(xié)調(diào)解決的。w5)-請(qǐng)對(duì)口聯(lián)絡(luò)的職能部門及時(shí)督導(dǎo)：進(jìn)度。難點(diǎn)。w2-臨床科室必須立即統(tǒng)計(jì)與調(diào)研的數(shù)據(jù)和項(xiàng)目：前三年，住院重點(diǎn)疾病住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。（紅皮書279頁）前三年，住院重點(diǎn)手術(shù)住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。（紅皮書280頁）注：按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的疾病和手術(shù)編碼執(zhí)行。注：按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的疾病和手術(shù)編碼執(zhí)行。涉及“六個(gè)網(wǎng)報(bào)病種”的科室，統(tǒng)計(jì)分析所屬病種的前三年情況。（見紅皮書295-301頁）本科手術(shù)并發(fā)癥（紅皮書288頁：肺梗塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、生理/代謝紊亂、肺部感染和人工氣道意外脫落）的發(fā)生率，前三年。要發(fā)生病例的病歷號(hào)。各科實(shí)際開展的一、二、三類技術(shù)名錄。手術(shù)分級(jí)與醫(yī)師授權(quán)文件和動(dòng)態(tài)管理文件。各專業(yè)技術(shù)能力調(diào)查(按三甲必備項(xiàng)目)統(tǒng)計(jì)。3-其他條款的責(zé)任分工： 3-責(zé)任分工： w3-責(zé)任分工： w3-責(zé)任分工： w3-責(zé)任分工： w3-責(zé)任分工： w3-責(zé)任分工： w3-責(zé)任分工： w3-責(zé)任分工： w