功能失調(diào)性子宮出血最新版診療指南

1、功能失調(diào)性子宮出血臨床診斷治療指南（草案）正常婦女的月經(jīng)周期為 2435 d，經(jīng)期持續(xù) 2 7 d，平均失血量 為 20 60 ml 。凡不符合上述標準的均屬異常子宮出血（abnormaluterine bleeding）。異常子宮出血涵蓋的范圍較大， 既包括器質(zhì)性疾病 所致的異常子宮出血也包括功能失調(diào)性子宮出血 （功血 ）。功血有多種 月經(jīng)紊亂形式，且其內(nèi)分泌機制不同。目前，功血的臨床處理方法多 樣，且略顯繁雜， 因而就這一婦科常見病提出規(guī)范化診斷治療原則十 分必要。一、功血的定義及分類 定義：功血是由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的異常子宮出血。 分為無排卵型功血和有排卵型功血兩大類。分類：

2、1無排卵型功血：青春期及絕經(jīng)過渡期常見。因下丘腦 一垂體 -卵巢軸發(fā)育不完善或卵巢功能下降導(dǎo)致無周期性排卵，臨床 表現(xiàn)為出血失去規(guī)律性 （周期性 ），間隔時長時 短，出血量不能預(yù)計，一般出血時間長，不易自止。出血頻繁或出血 多者可引起嚴重貧血甚至休克。2有排卵型功血：有周期性排卵，因此臨床上仍有可辨認的 月經(jīng)周期。有排卵型功血常表現(xiàn)為： （1）月經(jīng)過多：指月經(jīng)周期規(guī)則、 經(jīng)期正常，但經(jīng)量 >80 ml。常因子宮內(nèi)膜纖溶酶活性過高或前列腺素 等血管舒縮因子分泌失調(diào)所致。(2) 月經(jīng)間期出血： 又可分為： 黃體功能異常： 分黃體萎縮不全及黃 體功能不全兩類。 前者由于黃體萎縮過程延長引起子宮

3、內(nèi)膜不規(guī)則脫 落，臨床表現(xiàn)為經(jīng)期延長， 常在點滴出血后才有正式月經(jīng)來潮，以后 又常淋漓數(shù)日；后者因黃體期孕酮分泌不足，黃體期縮短，臨床表現(xiàn) 為周期縮短，經(jīng)量可稍增多。黃體功能異常者常合并不孕或者流產(chǎn)。 圍排卵期出血：原因不明，可能與排卵前后激素水平波動有關(guān)。出 血期7 d，出血停止數(shù)天后又出血，量少，多數(shù)持續(xù) 13 d，時有 時無。目前，國內(nèi)尚無大樣本量的關(guān)于功血的流行病學(xué)統(tǒng)計資料，國 外資料則集中在月經(jīng)過多方面。 WHO 資料顯示，在育齡期女性中， 19有月經(jīng)過多。 由于相關(guān)資料尚不多， 有待更全面的臨床觀察和相 應(yīng)的流行病學(xué)研究。二、功血的診斷(一)診斷依據(jù) 功血的診斷須根據(jù)病史、身體檢查

4、和相應(yīng)的輔助檢查綜合得出。 1病史：包括患者的年齡、月經(jīng)史、婚育史、避孕措施、是否存在 引起月經(jīng)失調(diào)的內(nèi)分泌疾病或凝血功能障礙性疾病病史， 以及近期有 無服用干擾排卵的藥物或抗凝藥物等， 還應(yīng)包括已進行過的檢查和治 療情況。仔細詢問患者的月經(jīng)情況， 了解出血類型是鑒別功血與其他 異常子宮出血的最主要依據(jù)。2身體檢查：檢查有無貧血、甲狀腺功能低減、甲狀腺功能亢進、 多囊卵巢綜合征及出血性疾病的陽性體征。 婦科檢查應(yīng)排除陰道、 宮 頸及宮體病變；注意出血來自宮頸柱狀上皮異位面局部還是來自宮頸 管內(nèi)。3輔助檢查：根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)?？勺龀龉ρ某醪皆\斷。輔助 檢查的目的是鑒別診斷和確定病情嚴重程度及

5、是否有合并癥。 輔助檢 查主要包括： (1)全血細胞計數(shù)：確定有無貧血及血小板減少。 (2)凝 血功能檢查：凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、血小板計數(shù)、 出凝血時間等， 排除凝血功能障礙性疾病。 (3)尿妊娠試驗或血人絨毛 膜促性腺激素 B亞單位(BhCG)檢測：除外妊娠。 (4)盆腔超聲檢查：， 解子宮內(nèi)膜厚度及回聲， 以明確有無官腔占位性病變及其他生殖道器 質(zhì)性病變等。 (5)基礎(chǔ)體溫 (BBT)測定：不僅有助于判斷有無排卵，還 可提示黃體功能不全 (體溫升高天數(shù) 1 1 d)、黃體萎縮不全 (高相期體 溫下降緩慢伴經(jīng)前期出血 )。當 BBT 呈雙相，月經(jīng)間期出現(xiàn)不規(guī)則出 血時，可鑒別

6、出血是發(fā)生在卵泡期、 排卵期或黃體期。 (6)激素水平測 定：適時測定孕酮水平可確定有無排卵及黃體功能， 測定甲狀腺素水 平可迅速排除甲狀腺功能異常， 測定催乳素及其他內(nèi)分泌激素水平以 利于鑒別診斷。 (7)診斷性刮宮或官腔鏡下刮宮： 當異常子宮出血病程 超過半年，或超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚度 >12 mm ，或患者年齡 >40 歲時，首次就診可考慮采用診斷性刮宮或官腔鏡下刮宮， 以了解子宮 內(nèi)膜情況。(二)診斷流程 功血的診斷應(yīng)按照下列步驟進行。見圖 1。1確定異常子宮出血的模式：月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量都異常為不規(guī) 則出血。月經(jīng)問期出血是指兩次正常月經(jīng)之間有點滴出血， 可分為卵 泡期

7、出血、圍排卵期出血和黃體期出血。2除外器質(zhì)性疾病：這是診斷功血的關(guān)鍵。功血應(yīng)該與所有引起異 常子宮出血的器質(zhì)性疾病，包括生殖道、非生殖道、全身性疾病以及 醫(yī)源性出血相鑒別。少數(shù)情況下功血也可與無癥狀的子宮肌瘤并存。3鑒別有無排卵及無排卵的病因：有排卵型功血與無排卵型功血的 病理、生理變化及處理原則都有很大的不同。 根據(jù) BBT、出血前 5 9 d 的孕酮水平或適時取子宮內(nèi)膜進行病理檢查即可鑒別。三、功血的治療（一）無排卵型功血的治療1止血（1）性激素：無排卵型功血的治療首選應(yīng)用性激素。1）孕激素：孕激素治療也稱“子宮內(nèi)膜脫落法”或“藥物刮宮” ，停 藥后短期內(nèi)即有撤退性出血，適用于血紅蛋白 &

8、gt;80 gL、生命體征穩(wěn) 定的患者。具體用法如下：黃體酮： 20 一 40 mg，肌內(nèi)注射，每日 1次，共 35 d。地屈孕酮 （其他名稱：達芙通 ）：10 mg，口服，每 日 2 次，共 10 d。微?；S體酮膠囊 （其他名稱：琪寧 ）： 200 300 mg，口服，每日 1次，共 10 d。醋酸甲羥孕酮 （MPA）：610mg， 口服，每日 1 次，共 10 天。2）雌激素：雌激素治療也稱“子宮內(nèi)膜修復(fù)法” ，適用于出血時間長、 量多致血紅蛋白 <80 g L的青春期患者。具體用法如下：苯甲酸雌 二醇：初始劑量 34 mg/d，分 23 次肌內(nèi)注射，若出血明顯減少， 則維持；若出

9、血量未見減少，則加量，也可從 68 mg/d 開始，每日 最大量一般不超過 12 mg。出血停止 3 d后開始減量，通常以每 3天 遞減 1 3量為宜。結(jié)合雌激素： 25 mg，靜脈注射，可 46 h 重 復(fù) 1 次，一般用藥 23 次；次日應(yīng)給予結(jié)合雌激素 （其他名稱：倍美 力）37575 mg/d，口服，并按每 3天遞減 13量為宜。也可在 2448 h 內(nèi)開始用口服避孕藥。結(jié)合雌激素：每次 125 mg 或戊 酸雌二醇（其他名稱：補佳樂 ）每次 2 mg，口服，每 46小時 1 次， 血止 3 d后按每 3天遞減 13 量為宜。各種雌激素治療過程中，當血紅蛋白增加至 90 gL 以上后，

10、均 必須加用孕激素治療，以達到撤退性出血的目的。3）復(fù)方短效口服避孕藥：適用于長期而嚴重的無排卵出血。目前 使用的是第 3 代短效口服避孕藥，如去氧孕烯炔雌醇 （其他名稱： 媽富隆 ）、孕二烯酮炔雌醇 （其他名稱：敏定偶 ）或復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮 （其他名稱：達英 -35），用法為每次 12片，每 812小時 1 次，血 止 3 d 后逐漸減量至每天 l 片，維持至第 21 天本周期結(jié)束。4）高效合成孕激素：高效合成孕激素可使子宮內(nèi)膜萎縮。從而達 到內(nèi)膜萎縮和止血目的，此法不適用于青春期患者。炔諾酮（其他名稱：婦康片，0625 mg/片）治療出血量較多的功血時， 首劑量為 5 mg， 每 8小時

11、1次，血止 23 d后，每 3天遞減 13 量，直至維持量為 每天 2550 mg；持續(xù)用至血止后 21 d停藥，停藥后 37 d 發(fā) 生撤退性出血。也可用左炔諾孕酮 15225 mg/d ，血止后按同 樣原則減量。（2）刮宮術(shù)： 刮宮可迅速止血， 并具有診斷價值， 可了解子宮內(nèi)膜病理 變化，除外惡性病變。 對于絕經(jīng)過渡期及病程長的育齡期婦女應(yīng)首先 考慮使用刮宮術(shù)，對未婚、 無性生活史的青少年，除非要除外內(nèi)膜病 變，不輕易選擇刮宮術(shù)，僅適于大量出血且藥物治療無效需立即止血， 或需要行子宮內(nèi)膜組織病理學(xué)檢查者。 對于 B 超檢查提示官腔內(nèi)異常 者可在宮腔鏡下刮宮，以提高診斷的準確率。（3）輔助治

12、療：一般止血藥包括氨甲環(huán)酸 （其他名稱：妥塞敏 ）每次 1 g， 每天 23 次，或酚磺乙胺 （其他名稱：止血敏 ）、維生素 K等。1）丙酸 睪酮：具有對抗雌激素的作用，可減少盆腔充血和增加子宮張力，減 少子宮出血，并有協(xié)助止血作用。 2）矯正凝血功能：出血嚴重時可補 充凝血因子，如纖維蛋白原、血小板、新鮮凍干血漿或新鮮血。3）矯正貧血：對中、 重度貧血患者在上述治療的同時，可給予鐵劑和葉酸 治療，必要時輸血。 4）抗炎治療：對出血時間長，貧血嚴重，抵抗力 差或有合并感染臨床征象者，應(yīng)及時應(yīng)用抗生素 2調(diào)節(jié)月經(jīng)周期采用上述方法達到止血目的后， 因病因并未去除， 停藥后多數(shù)患者可 復(fù)發(fā)，需采取措

13、施控制周期，防止功血再次發(fā)生。(1) 孕激素：可于撤退性出血第 15 天起，使用地屈孕酮 1020 mgd， 共10 d，或微?；S體酮膠囊 200300 mg/d ，共 10 d，或 MPA 4 12 mg/d，分 23次口服，共 1014 d。酌情應(yīng)用 36個周期。(2) 口服避孕藥： 口服避孕藥可很好地控制周期， 尤其適用于有避孕需 求的患者。一般在止血用藥撤退性出血后，周期性使用口服避孕藥 3 個周期，病情反復(fù)者可酌情延長至 6 個周期。應(yīng)用口服避孕藥的潛在 風(fēng)險應(yīng)予注意，有血栓性疾病、心腦血管疾病高危因素及40 歲以上吸煙的女性不宜應(yīng)用。(3) 雌、孕激素序貫療法： 如孕激素治療后不

14、出現(xiàn)撤退性出血， 考慮是 否內(nèi)源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序貫療法。絕經(jīng)過渡期患 者伴有絕經(jīng)癥狀且單純孕激素定期撤退不能緩解者， 按絕經(jīng)過渡期 和絕經(jīng)后激素治療臨床應(yīng)用指南修訂草案 (2006 版)處理。(4) 左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)： 可有效治療功血， 原理為在官腔內(nèi)局部 釋放左炔諾孕酮，抑制子宮內(nèi)膜生長。3手術(shù)治療 對于藥物治療效果不佳或不宜用藥、 無生育要求的患者， 尤其是不易 隨訪的年齡較大者及內(nèi)膜病理為癌前病變或癌變者，應(yīng)考慮手術(shù)治 療。(I)子宮內(nèi)膜去除術(shù)：適用于激素等藥物治療無效或復(fù)發(fā)者，尤其適用 于無生育要求的有排卵型月經(jīng)過多患者， 并可同時剔除黏膜下子宮肌(2)子宮全切

15、除術(shù)。(二)有排卵型功血的治療1月經(jīng)過多的治療(1)藥物治療： 1)止血藥：氨甲環(huán)酸口服每次 1 g，每天 23次，可減 少經(jīng)量 54；經(jīng)量<200 ml者，應(yīng)用后 92的患者經(jīng)量 <80 ml，無栓 塞性疾病增加的報道。不良反應(yīng)為輕度惡心、頭暈、頭痛等。也可應(yīng) 用酚碘乙胺、維生素 K 等。2)官腔放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)：放置后，該系統(tǒng)可在官腔內(nèi)釋 放左炔諾孕酮 20ug/d ，有效期一般為 5 年。使用該系統(tǒng)過程中，經(jīng) 量可明顯減少， 20一 30的使用者可出現(xiàn)閉經(jīng)，但使用的最初 6 個月可能發(fā)生突破性出血。左炔諾孕酮官內(nèi)緩釋系統(tǒng)副作用少。 3)高效合成孕激素：使用高效合成孕激素可使子宮內(nèi)膜萎縮。(2)手術(shù)治療：子宮內(nèi)膜去除術(shù)、子宮全切除術(shù)或子宮動脈栓塞術(shù)。 2月經(jīng)間期出血的治療 :建議先對患者進行 12 個周期的觀察，測 定 BBT，明確出血類型，排除器質(zhì)性病變，再進行干預(yù)。(1)圍排卵期出血：止血等對癥治療。(2)經(jīng)前期出血： 出血前補充孕激素或 h