科室質(zhì)量控制記錄

1、科室質(zhì)量與安全管理小組記錄本科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組會(huì)議 記錄會(huì)議時(shí)間年月日會(huì)議地點(diǎn)脾胃病科醫(yī)生辦公室會(huì)議主持人魏鵬星參會(huì)人員脾胃科全體醫(yī)護(hù)人員會(huì)議主題中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范通報(bào)病歷質(zhì)量控制情況會(huì)議記錄人會(huì)議內(nèi)容一、組織學(xué)習(xí)中醫(yī)病歷書寫規(guī)范。二、本月抽查10份歸檔病歷，主要體現(xiàn)在：病歷字跡潦草，病程中不能體現(xiàn)理法方藥一致性，上級(jí)醫(yī)師查房記錄無(wú) 辯證分析，無(wú)治療法則、處方、用藥要點(diǎn)講解，未能辨證使用中成藥，對(duì)岀現(xiàn)的問(wèn)題未進(jìn)行整改。1、部份病歷中摹仿、代替他人簽名2、個(gè)別病歷現(xiàn)病史明顯缺陷：沒(méi)有按中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范書寫，包括：主要癥狀、病情演變、診療經(jīng)過(guò)等描 述不清，無(wú)鑒別意義的陰性癥狀、體征。3、婚

2、育史、月經(jīng)史不詳或者女性病員無(wú)月經(jīng)史。4、西醫(yī)診斷依據(jù)不充分或不完整，有的甚至僅“病史、癥狀、體征、輔檢”八字。5、病程記錄較空洞、查房記錄無(wú)指導(dǎo)意義。6、死亡記錄明顯缺陷：有的無(wú)搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間及死亡原因。7、別字較普遍：如：羅音-啰音、辯證-辨證、渦斜-聯(lián)斜、噎嗝-噎膈等等。8、復(fù)制粘貼導(dǎo)致五花八門的錯(cuò)誤：如：姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況等前后不一致，癥狀、體征前后不一 致，病變部位、受傷原因等前后不一致。以上錯(cuò)誤，大多是責(zé)任心不夠強(qiáng)造成的：引入或復(fù)制粘貼的病歷沒(méi)有審閱、修改所導(dǎo)致。請(qǐng)大家高度重視！姓出院病案號(hào)入院時(shí)間主要問(wèn)題主管名時(shí)間2012006羅錫貞2012-201病案首頁(yè)多處

3、缺項(xiàng)，非標(biāo)準(zhǔn)化書寫廖榮學(xué)181612-233-1-4201300董懷蘭20201病歷中摹仿、代替他人簽名廖榮學(xué)008313-1-33-1-8201300張20201體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽(yáng)性體謝東柏0067自然13-1-33-1-9征，缺中醫(yī)舌苔、脈象描述201300景202013-1、入院記錄與首程舌象不一致2、西醫(yī)診斷向菲0190桂祥13-1-71-10依據(jù)不充分：僅有性別、年齡、癥狀、體征。201300李2012013-現(xiàn)病史明顯缺陷：主要癥狀描述不清、有鑒向菲0330桂瓊3-1-101-12別意義的陰性癥狀201300楊202013-入院記錄：查體有誤（為正常查體）向春江01

4、29述南13-1-51-14201300袁2012013-病情變化時(shí)無(wú)分析、判斷、處理；未對(duì)治療魏鵬星0435作芳3-1-141-18中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說(shuō)明。201300趙202013-副主任查房未簽名主治查房未簽名謝東柏0097心玉13-1-4(1-25201300何忠瓊2012013-岀院記錄無(wú)主要診療過(guò)程魏鵬星04303-1-141-25201300張興鄉(xiāng)201201首程住院醫(yī)師未簽名向春江07693-1-243-1-28頁(yè)腳內(nèi)容5脾胃病科室月 日常醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)記錄質(zhì)控日期201年 月日質(zhì)控人員簽名主要質(zhì)控內(nèi)容中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范及通報(bào)病歷質(zhì)量控制情況質(zhì)控記錄（醫(yī)療質(zhì)量

5、 存在問(wèn)題， 包括問(wèn)題及 責(zé)任人等）一、組織學(xué)習(xí)中醫(yī)病歷書寫規(guī)范。二、病歷檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題：1、 部分病歷無(wú)辨證：受病歷模板影響（病人以為主要表現(xiàn)，符合祖國(guó)醫(yī)學(xué)診斷，本病病因，病位，病機(jī)，病性）,個(gè)別醫(yī)生未寫中醫(yī)辨證分析。2、個(gè)別病歷現(xiàn)病史明顯缺陷：沒(méi)有按中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范書寫，包括：主要癥狀、病情演變、診療經(jīng)過(guò)等描述不清，無(wú)鑒別意義的陰性癥狀、體征。3、婚育史、月經(jīng)史不詳或者女性病員無(wú)月經(jīng)史。4、西醫(yī)診斷依據(jù)不充分或不完整，有的甚至僅“病史、癥狀、體征、輔檢”八字。5、病程記錄較空洞、查房記錄無(wú)指導(dǎo)意義。6、死亡記錄明顯缺陷：有的無(wú)搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間及死亡原因。7、別字較普遍：如：羅音-啰音

6、、辯證-辨證、渦斜則斜、噎嗝-噎膈等等。8、復(fù)制粘貼導(dǎo)致五花八門的錯(cuò)誤：如：姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況等前后不一致，癥狀、體征前后不一致，病變部位、受傷原因等前后不一致。持續(xù)改進(jìn)措施1、督促學(xué)習(xí)中醫(yī)病歷書寫規(guī)范，按中醫(yī)病歷書寫規(guī)范要求糾正病歷書寫錯(cuò)誤；2、要求主管醫(yī)師及時(shí)請(qǐng)查房醫(yī)師簽字；3、征對(duì)病歷書寫責(zé)任心不強(qiáng)，要求主管醫(yī)師必須嚴(yán)格檢查，杜絕錯(cuò)別字及復(fù)制粘貼錯(cuò)誤。4、督促及時(shí)完成病歷及病程記錄，病程記錄必須反映疾病變化過(guò)程。持續(xù)改進(jìn) 效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)人簽名：評(píng)價(jià)日期：年 月日科主任簽字脾胃病科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂的專項(xiàng)整改措施本科室開(kāi)展以病人為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量為主題的 安全月活動(dòng)，為貫徹落實(shí)十八大會(huì)議精神， 堅(jiān)持以人為本的科學(xué) 發(fā)展觀，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高，確保醫(yī)療安全，牢固樹(shù)立以病人為 中心的服務(wù)理念，全心全意為病人服務(wù)為宗旨，加強(qiáng)科學(xué)管理， 改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)范服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全， 著力解決看病難、看病貴的主要社會(huì)矛盾，為提升科室醫(yī)療質(zhì)量， 樹(shù)立科室品牌，打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，具體措施如下：1、嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及醫(yī)療護(hù)理規(guī)范， 做到依法執(zhí)業(yè)、行為規(guī)范。2、健全并落實(shí)醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，特別是醫(yī)