關于審核中的問題(二)1模板

1、關于審核中的問題2011年6月 門診實時結算 住院上傳費用異常數(shù)據(jù)（預審）三級醫(yī)院二級醫(yī)院一級醫(yī)院社區(qū)中心一級以下、對內拒付門診實時結算（初審） 1、部分醫(yī)院中藥飲片，用藥天數(shù)維護不正確，由內控系統(tǒng)篩選，增加異常數(shù)據(jù)量。 2、部分醫(yī)院將計劃生育費用、產(chǎn)前檢查費用及男性科不孕不育的檢查查體費用維護在基本醫(yī)療保險內，進行劃卡實時結算。此例屬于生育費用基本醫(yī)療保險實時結算，并且經(jīng)核實該參保人無生育險，故拒付相關費用。 3、.對于“急三慢七”把握不嚴，超量開藥的現(xiàn)象經(jīng)常出現(xiàn)。4、對藥品的醫(yī)保限制使用的適應癥掌握不準確。輔酶Q10片，醫(yī)保適應癥為限學生兒童大病醫(yī)療保險使用，限14周歲以下參保人員，該參保

2、人險種、年齡均不符，故拒付相關費用。阿侖磷酸鈉片，醫(yī)保適應癥為：絕經(jīng)期婦女的嚴重骨質疏松。男性使用，故拒付相關費用。5、超說明說用量的現(xiàn)象存在。按照說明書最大量使用的藥品很多。 金水寶說明書： 治療慢性支氣管炎，每次3粒，每日三次；治療慢性腎功能不全每次6粒，每日三次。依據(jù)說明書用量，故支付慢性病七天的費用，拒付超說明書用量部分。6、診斷不準確 例：“西黃丸”醫(yī)療保險適應癥為“疔瘡腫毒及惡性腫瘤使用”，為了使用西黃丸，醫(yī)生的即診斷為“疔瘡腫毒”。 此情況在同一家醫(yī)院并非偶然出現(xiàn)，往往同一個醫(yī)生使用西黃丸時，均出現(xiàn)此種診斷。7、部分醫(yī)院中醫(yī)診療收費混亂，例如診斷“頸椎病”進行“關節(jié)脫位整復”治療

3、時，進行多次收費。 各家醫(yī)院的具體情況：航空工業(yè)住院相關問題住院相關問題一季度拒付三級二級一級三級醫(yī)院拒付人次二級醫(yī)院拒付人次一級醫(yī)院拒付人次具體分析 三級：三級： 1 1、華信醫(yī)院：、華信醫(yī)院： 1）甲功五項，腫瘤標記物為各科室入院常規(guī)檢查，3月底經(jīng)查病歷目前此類現(xiàn)象已稍有改觀。 2） 托烷司瓊、比魯卡胺、波力維超量 3）血栓彈力圖多收費 4）留置針穿刺無醫(yī)囑.2 2 、武警總隊醫(yī)院、武警總隊醫(yī)院1）過度服務現(xiàn)象： 甲功五項，腫瘤標記物為各科室入院常規(guī)檢查（4月初經(jīng)查病歷目前此類現(xiàn)象明顯改觀）；6月份檢查發(fā)現(xiàn)內科系統(tǒng)激素六項成為入院常規(guī)檢查；監(jiān)護室所有病人均為全程使用微量泵、輸液泵。 2）留

4、置針常規(guī)收取小換藥 3）掛靠收費：髓核化學溶解術收取椎管造影術和神經(jīng)根粘連松解術。 3 3 、望京醫(yī)院、望京醫(yī)院 1）存在醫(yī)保內外手術項目混淆：如椎間盤植入術與椎體置換術 2）七葉皂苷鈉存在超療程使用現(xiàn)象、鹿瓜多肽超醫(yī)保適應癥使用現(xiàn)象，4月初查病歷已提示，目前此類現(xiàn)象已稍有改觀 3）部分手術科室對疏血通、奧扎格雷鈉適應癥藥品應用不規(guī)范。 4）甘油果糖用于預防水腫 4）換藥盤未用于換藥 5）小換藥收費不合理 4 4、民航醫(yī)院、民航醫(yī)院 1） 系統(tǒng)維護：中藥顆粒無具體項目名稱，起搏器全部維護在醫(yī)保內。 2）按摩手法治療10分鐘和20分鐘同時收取。 3）心內科支架術后患者常規(guī)用兩次頭孢替安治療。 4

5、）蔗糖鐵超適應癥使用 5）門冬氨酸鉀鎂超量 6）吸氧多計費 5 5 、煤炭總醫(yī)院、煤炭總醫(yī)院 1）導尿、留置針穿刺常規(guī)收取小換藥 2）氬氦刀靶向治療僅病程記錄，無治療記錄單。 3）心內科甲功五項列為入院常規(guī)檢查 4）核磁和CT(按部位)多計費 5）氨溴索用于霧化吸入 6 6 、安貞醫(yī)院、安貞醫(yī)院 1）胰島素筆芯超量、萬古霉素超適應癥、丹奧超療程； 2）大搶救不符合規(guī)定 3）呼吸機使用多計費 7 7 、腫瘤醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院 1）蔗糖鐵超適應癥、依替米星超療程；丙胺酰谷氨酰胺藥品用法有誤； 2）未作根治術，收取根治術病理。 3）負壓引流置管術多計費 8 8、306306醫(yī)院醫(yī)院 1）小換藥超標準、中

6、換藥重復收費 2）波力維、四磨湯、托拉塞米超量、氟康唑無適應癥用藥 3）氣管鏡檢查無報告單 4）部分血糖檢測無記錄 9 9、地壇醫(yī)院、地壇醫(yī)院 1）出院帶輸液用藥品 2）輸液次數(shù)多計費 1010、中醫(yī)大三院、中醫(yī)大三院 1）出院帶治療：關節(jié)穿刺 2）甲功五項多計費一次 3 3）四磨湯、托拉塞米超量 1111、英智眼科、英智眼科 1）絲裂霉素超適應癥 2）慶大霉素用于灌洗 （免審）（免審） 1414、中日醫(yī)院、中日醫(yī)院： 1)托烷司瓊超量 2)藥流、人流按母嬰原因中期引產(chǎn)支付？ 1515、朝陽醫(yī)院：、朝陽醫(yī)院：波利維超量二級醫(yī)院 1 1、垂楊柳醫(yī)院、垂楊柳醫(yī)院 1）呼吸科存在抗生素無指癥長期應用

7、現(xiàn)象； 存在超藥品說明書及醫(yī)保適應癥用藥現(xiàn)象，如法莫替丁。 2）醫(yī)保外項目掛靠高壓電子治療收費。 3）留置針常規(guī)收取小換藥。 2 2、朝陽第二醫(yī)院、朝陽第二醫(yī)院 1）病情平穩(wěn)仍長期住監(jiān)護室 2）維生素膠丸維護在醫(yī)保內 3434、航空工業(yè)中心醫(yī)院、航空工業(yè)中心醫(yī)院 1）前列地爾、波力維、硝苯地平控釋片超量，表柔比星非適應癥用藥。 2）丙胺酰谷氨酰胺藥品必須與氨基酸類配伍使用，而臨床單獨使用。 4 4、朝陽第三醫(yī)院、朝陽第三醫(yī)院：腦循環(huán)功能治療另收取電極片 5 5、紅十字急救中心、紅十字急救中心 1）外固定支具按材料維護在醫(yī)保內。 2）脈沖沖洗器用于骨科手術，超說明書使用 3）特級護理維護錯誤 6

8、 6、朝陽中醫(yī)院：、朝陽中醫(yī)院：按摩手法治療同時自立收取“膝關節(jié)骨性關節(jié)炎推拿治療”。 7 7、藏醫(yī)院、藏醫(yī)院 1）阿斯匹林泡騰片維護在醫(yī)保內 2）膀胱沖洗用輸液器另收費 8 8、東壩醫(yī)院：、東壩醫(yī)院：奧扎格雷鈉超量使用。 9 9、雙橋醫(yī)院：、雙橋醫(yī)院：手術換藥不符合醫(yī)保規(guī)定。一級醫(yī)院一級醫(yī)院 1 1、 萬和頸椎病醫(yī)院萬和頸椎病醫(yī)院 1）手術多收費， 如髓核化學溶解術和自費手術同時做，另收取兩個以上手術加收；自費手術，C型臂維護在醫(yī)保內； 2）克林霉素用于預防用藥 3）七葉皂苷鈉存在超適應癥、拜新同超量 2 2、恒安中醫(yī)醫(yī)院、恒安中醫(yī)醫(yī)院 1）無氦氖激光儀器，掛靠收費 2）抗生素使用超療程 3

9、 3、廣仁醫(yī)院、廣仁醫(yī)院 1）乙肝五項多計費 2）膀胱沖洗用輸液器另收費 4 4、團結湖社區(qū)衛(wèi)生服務中心、團結湖社區(qū)衛(wèi)生服務中心 換藥不合理收費 5 5、六里屯社區(qū)中心、六里屯社區(qū)中心 1）彩色超聲檢查無指癥應用 2）換藥、中醫(yī)化腐清創(chuàng)治療按部位（人次）收費 3）外院檢查多計費（高壓注射器） 6 6、普祥醫(yī)院：、普祥醫(yī)院：拜新同超量 7 7、凌和望京、凌和望京 1）無指癥應用抗生素、甘草酸二銨注射液非適應癥用藥 2）個別化驗醫(yī)囑與報告單不符 3）會陰沖洗不合理收費 4）多導聯(lián)心電圖收費有誤（加倍），中頻電療多計費。 5）彩色超聲無報告單 6）搶救無記錄 7)手術加收不符合醫(yī)保規(guī)定 8 8、英智

10、康復醫(yī)院、英智康復醫(yī)院 1）頭孢曲松鈉醫(yī)囑與用藥數(shù)量不符 2）亮菌口服液超療程、慶大霉素用于膀胱沖洗 4）留置針穿刺無遺囑。 5）高、中、低頻理療項目應按部位收費，多計費。 6）中藥熏制醫(yī)囑與記錄不符 9 9、高碑店社區(qū)衛(wèi)生服務中心、高碑店社區(qū)衛(wèi)生服務中心 1）氨溴索用于霧化吸入 2）換藥收費標準有誤，如氣管切開按中換藥收費 1010、華德眼科醫(yī)院、華德眼科醫(yī)院：眼科換藥收費標準有誤 1111、黃樞中醫(yī)院、黃樞中醫(yī)院：克林霉素用于預防感染 1212、腦病康復醫(yī)院、腦病康復醫(yī)院 1）慶大霉素用于膀胱沖洗；克林霉素用于預防感染；舒血寧、丹參酮超療程。 2）會診無記錄單 3）膀胱沖洗用輸液器另收費

11、4）換藥收費標準有誤 5）“肢體功能訓練”同時自立收取“加強訓練”1313、崔各莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心：、崔各莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心：1)心電監(jiān)護不符合醫(yī)保支付范圍2）血栓通超量3）連續(xù)多日無原因測七次血糖4）血栓通超量5）連續(xù)多日無原因測七次血糖1414、中海中醫(yī)院、中海中醫(yī)院1）克林霉素用藥超療程、金水寶、七葉皂苷鈉非適應癥用藥；2）醫(yī)保外手術將C型臂維護在保內。3）藥棒穴位治療應按部位收費4）將無菌手套維護在醫(yī)保內。5）彩色超聲醫(yī)囑與報告不符。 1515、華仁醫(yī)院、華仁醫(yī)院 1）消毒盤用作口腔護理。 2）將醫(yī)保外材料維護在醫(yī)保內。 3）輸液器、吸痰管多計費。 4）板藍根超量、克林霉素用于預防用藥。 1616、管莊東里醫(yī)院、管莊東里醫(yī)院 1）患者已達出院指癥，仍長期住院。 2）留置針穿刺無遺囑。 1717、八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務中心、八里莊第