糖尿病視網(wǎng)膜病變

1、糖尿病視網(wǎng)膜病變朱蘇東江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 眼科隨著我國(guó)廣大人民群眾生活水平的提高，生活方式的改變，人均 壽命的延長(zhǎng)， 近年來(lái)糖尿病患病率呈逐年上升趨勢(shì)。 糖尿病已成為我 國(guó)中老年人的常見(jiàn)病、 多發(fā)病，據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國(guó)糖尿病患者約 3500 萬(wàn)人。糖尿病可引起白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變、暫時(shí)性屈光不正、眼外肌 麻痹等眼部病變，其中糖尿病視網(wǎng)膜病變最為常見(jiàn)。目前糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)谑澜绶秶鷥?nèi)被公認(rèn)為致盲的重要原因 之一，據(jù)國(guó)內(nèi)報(bào)道，糖尿病發(fā)病 5年內(nèi)眼底視網(wǎng)膜病變不常見(jiàn)， 5 年 后視網(wǎng)膜病變發(fā)生率約為25% 10年后增至50% 20年后可高達(dá)80%- 90%。糖尿病視網(wǎng)膜病變多見(jiàn)于患糖尿病時(shí)間較久者，

2、患病時(shí)間越長(zhǎng)， 眼底變化的可能性越大。自從胰島素（ 1922）應(yīng)用以來(lái)，由于延長(zhǎng)了 糖尿病患者的生命， 發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變的病例也趨于增多。 眼底 病變一般多見(jiàn)于 50 歲左右，但在 20-30 歲患者也可見(jiàn)到。常雙側(cè)發(fā) 病，也可僅見(jiàn)于單側(cè)。 其致盲的三大因素是玻璃體出血、 視網(wǎng)膜脫離、 虹膜新生血管及新生血管性青光眼。 一糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生的相關(guān)因素1. 糖尿病的類(lèi)型和病程I 型胰島素依賴型糖尿病患者比 II 型胰島素依賴型糖尿病患者更 多見(jiàn)。此外，隨糖尿病病程加長(zhǎng)， 糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病率逐漸升高。2. 血糖的控制糖尿病視網(wǎng)膜病變的病因尚無(wú)明確定論，但是高血糖肯定是糖尿 病視網(wǎng)膜病變的

3、重要原因。 已經(jīng)有多項(xiàng)國(guó)際大規(guī)模研究證實(shí)， 良好的 血糖控制可以使糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率降低。 但并不能預(yù)防而只 能延遲視網(wǎng)膜病變的發(fā)生， 而且良好的血糖控制對(duì)視網(wǎng)膜病變的影響 在于糖尿病發(fā)展過(guò)程中的早期。 一旦病變發(fā)展到達(dá)一個(gè) “無(wú)逆轉(zhuǎn)點(diǎn)”， 一系列體內(nèi)生物化學(xué)、血液動(dòng)力學(xué)、內(nèi)分泌激素等作用被激活，嚴(yán)格 的血糖控制便不再能對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和進(jìn)展起任何作用。 3. 高血壓的作用高血壓對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生、發(fā)展的作用已基本得到肯定。 高血壓病人由于血壓長(zhǎng)期持續(xù)性升高， 血管管腔內(nèi)壓力增大可增加血 液成分外滲進(jìn)入細(xì)胞間隙， 加重視網(wǎng)膜水腫； 慢性高血壓伴隨慢性視 網(wǎng)膜動(dòng)脈收縮變細(xì)又引起

4、血流減少， 促使血栓形成，加重視網(wǎng)膜缺血， 進(jìn)而導(dǎo)致視網(wǎng)膜病變加重。 有人認(rèn)為收縮壓高可加快視網(wǎng)膜病變的發(fā) 生，而舒張壓高可加重視網(wǎng)膜病變的病情。4. 生長(zhǎng)激素水平 生長(zhǎng)激素水平增高也是促使糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生、發(fā)展的因素 之一。如妊娠期間視網(wǎng)膜病變迅速惡化， 血糖控制不良可能與妊娠時(shí) 體內(nèi)胎盤(pán)催乳素水平增高， 具有生長(zhǎng)激素類(lèi)似的升高血糖和抗胰島素 作用的活性有關(guān)。5. 其他 此外，腎臟病變、貧血、高血脂、吸煙等也被認(rèn)為對(duì)視網(wǎng)膜病變有一定影響 二糖尿病視網(wǎng)膜病變的病理和發(fā)病機(jī)制 目前一般認(rèn)為糖尿病視網(wǎng)膜病變是長(zhǎng)期的高血糖造成血管內(nèi)皮 損傷，包括毛細(xì)血管周細(xì)胞變性、減少、消失引起微血管瘤形成和血

5、- 視網(wǎng)膜屏障的功能破壞， 毛細(xì)血管通透性增加， 血液成分如血細(xì)胞、 脂類(lèi)物質(zhì)滲漏到組織間， 形成視網(wǎng)膜出血和硬性滲出。 血管基底膜增 厚，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管閉塞，導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺血性改變，視 網(wǎng)膜毛細(xì)血管網(wǎng)逐漸消失， 出現(xiàn)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺血梗塞形成的棉 絨斑。這種缺血性改變進(jìn)一步激活一些促血管增生的因子釋放，如 VEG，F(xiàn) 促進(jìn)視網(wǎng)膜、視乳頭、虹膜睫狀體新生血管的生成。因?yàn)樘悄?病所引起的全身代謝干擾， 導(dǎo)致視網(wǎng)膜組織的缺血缺氧， 在糖尿病視 網(wǎng)膜病變發(fā)病過(guò)程中作用最為關(guān)鍵。 視網(wǎng)膜病變隨組織缺血缺氧的加 重而病情加重，反過(guò)來(lái)，視網(wǎng)膜病變的加重又導(dǎo)致組織缺氧加重，由 此形成一個(gè)難以控制

6、的惡性循環(huán)。三 糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床分型分期 糖尿病視網(wǎng)膜病變的眼底改變 : （1）視網(wǎng)膜微血管瘤 （ 2）視 網(wǎng)膜點(diǎn)狀、條狀、斑狀、火焰狀出血灶。 （ 3）硬性滲出，為邊界清楚 的白色、黃白色的斑點(diǎn)，大小類(lèi)似于微血管瘤或小的點(diǎn)狀出血，是水 腫后神經(jīng)組織分解產(chǎn)生的脂質(zhì)堆積。 （4）軟性滲出，也稱之棉絨斑， 是由于視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的局限性、缺血性壞死，神經(jīng)纖維腫脹，斷 裂成無(wú)結(jié)構(gòu)的細(xì)胞小體，逐漸被膠質(zhì)組織所代替，形成棉絮狀白斑， 呈灰白色或乳脂色。（5）視網(wǎng)膜血管病變，早期視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張、充 盈，晚期靜脈粗細(xì)不一，可出現(xiàn)串珠狀、棱形、球形等不規(guī)則擴(kuò)張。部分晚期病人可見(jiàn)動(dòng)脈小分支呈白線狀， 且白

7、線很細(xì)色淡， 常被周?chē)?新生血管所掩蓋， 這種末梢小動(dòng)脈的改變， 可能是糖尿病特異性的動(dòng) 脈改變。（6）黃斑水腫（ 7）新生血管、纖維增殖、玻璃體病變、視 網(wǎng)膜、視神經(jīng)病變。多發(fā)生在晚期病人，新生血管是由于視網(wǎng)膜動(dòng)脈 所造成大面積組織急性缺氧刺激而產(chǎn)生。 新生血管形成是從視網(wǎng)膜內(nèi) 血管的內(nèi)皮增殖芽開(kāi)始， 通過(guò)內(nèi)界膜伸展到視網(wǎng)膜內(nèi)表面， 并在玻璃 體和視網(wǎng)膜之間的潛在間隙內(nèi)生長(zhǎng)， 伴有纖維組織增生。 纖維血管叢 或視網(wǎng)膜靜脈隨著玻璃體收縮可被撕裂， 突然發(fā)生視網(wǎng)膜前出血。 當(dāng) 視網(wǎng)膜有出血和玻璃體出血量多或反復(fù)發(fā)生時(shí)， 常不能全部吸收而產(chǎn) 生機(jī)化膜， 附著于視網(wǎng)膜面， 此類(lèi)機(jī)化物收縮可形成視網(wǎng)膜

8、脫離而致 失明。視乳頭篩板前部小血管內(nèi)灌注壓不足，使視乳頭缺血、水腫， 水腫消退后視神經(jīng)萎縮。糖尿病視網(wǎng)膜病變的分型分期 目前根據(jù)眼底改變，將糖尿病視網(wǎng)膜病變分為非增殖期（NPDR）、增殖前期（PPD）增殖期（PDR,具體可分為六期。I視網(wǎng)膜有微動(dòng)脈瘤或并有小出血點(diǎn)，（+）極少量，易數(shù)（+）較 多，不易數(shù)；II視網(wǎng)膜有黃白”硬性滲出”或并有出血斑,（+）極少量，易數(shù) （+） 較多，不易數(shù)；皿視網(wǎng)膜有白色”軟性滲出”或并有出血斑,（+）極少量，易數(shù)（+ +） 較多，不易數(shù)增殖型；IV視網(wǎng)膜有新生血管和/或玻璃體出血；V視網(wǎng)膜有新生血管和纖維增殖；W視網(wǎng)膜有新生血管和纖維增殖并發(fā)現(xiàn)網(wǎng)膜脫離。其中I

9、、H、皿期統(tǒng)稱為非增殖型視網(wǎng)膜病變，W、V、W期統(tǒng) 稱為增殖型視網(wǎng)膜病變，非增殖型視網(wǎng)膜病變表現(xiàn)為視網(wǎng)膜微血管 瘤，視網(wǎng)膜出血斑，軟性及硬性視網(wǎng)膜滲出物，視網(wǎng)膜動(dòng)脈病變和視 網(wǎng)膜靜脈病變。 增殖型視網(wǎng)膜病變表現(xiàn)為病變至少有部分向內(nèi)延伸超 過(guò)內(nèi)界膜，出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管、纖維性增殖和牽引性視網(wǎng)膜脫離。水腫和 / 或硬性滲出累及黃斑中心凹是糖尿病患者視力下降的主 要原因。糖尿病性黃斑水腫定義為以黃斑中心凹為中心的一個(gè)視盤(pán)直 徑范圍內(nèi)（1500um的視網(wǎng)膜增厚或者硬性滲出存在，當(dāng)符合下述標(biāo) 準(zhǔn)之一時(shí)，則稱為臨床顯著的黃斑水腫：中心凹500um范圍內(nèi)的視網(wǎng) 膜水腫；中心凹500um范圍內(nèi)的硬性滲出，與鄰

10、近的視網(wǎng)膜增厚（可 在500um范圍以外）有關(guān)；視網(wǎng)膜水腫達(dá)1個(gè)視盤(pán)直徑（1500UR）以 上，其任何部分在中心凹一個(gè)視盤(pán)直徑范圍內(nèi)。四臨床表現(xiàn)及眼科檢查1 臨床表現(xiàn)（ 1 ） 有明確的糖尿病病史。（ 2） 眼底出現(xiàn)視網(wǎng)膜特征性改變：微血管瘤、視網(wǎng)膜出血、滲出、 水腫、視網(wǎng)膜新生血管等。2眼科檢查：（ 1 ）糖尿病患者一經(jīng)確診，應(yīng)即到眼科做相關(guān)檢查。（ 2）視力、眼壓、角膜、前房、虹膜、瞳孔、晶狀體、玻璃體、視網(wǎng)膜。（3）散瞳眼底檢查。直接或間接眼底鏡、三面鏡、前置鏡。（4）眼超聲波檢查：了解玻璃體、視網(wǎng)膜狀況。（5）眼底熒光血管造影（FFA：對(duì)DR分期、治療選擇、療效觀察、 預(yù)后判斷等有著及

11、其重要的作用（ 6）視覺(jué)電生理、 OCT。3眼科檢查的頻率病程5年、輕度NPDR半年一次。病程10年、中度 NPDR： 3 個(gè)月一次。黃斑水腫：每 13 月一次。PPDR每月一次。PDR： 立即治療，長(zhǎng)期隨訪（每三月一次，若二年內(nèi)穩(wěn)定，則4-6月一次）。五糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療1糖尿病的治療糖尿病視網(wǎng)膜病變患者首先是糖尿病患者，控制糖尿病視網(wǎng)膜病 變要同時(shí)治療糖尿病。高血糖、高血壓、高血脂是糖尿病視網(wǎng)膜病變 的全身危險(xiǎn)因素， 應(yīng)該積極控制。 控制血糖能防止和逆轉(zhuǎn)早期糖尿病 視網(wǎng)膜病變。2 糖尿病視網(wǎng)膜病變的藥物治療辨證論治（ 1）肝腎陰虛主癥：視物昏花，目睛干澀，眼底見(jiàn)微血管瘤、出血、滲出等，

12、 頭暈頭痛，腰酸膝軟，口干咽燥，五心煩熱。次癥：口干欲飲，大便干結(jié)，尿少色黃，舌淡紅少苔，脈沉細(xì)或 弦細(xì)。治法：滋陰補(bǔ)腎方藥：杞菊地黃丸加減生地、熟地、山藥、丹皮、澤瀉、茯苓、枸杞子、菊花、 山萸肉。（2）氣陰兩虛主癥：眼外觀端好，視物昏花，目睛干澀，眼底可見(jiàn)視網(wǎng)膜、黃 斑水腫，視網(wǎng)膜滲出、出血等，倦怠乏力，氣短懶言，五心煩熱，口 干咽燥。次癥：口渴喜飲，心悸失眠，溲赤便秘，舌體胖大，舌紅少津， 脈細(xì)數(shù)。治法：益氣養(yǎng)陰方藥：六味地黃湯合生脈散加減 熟地、山藥、丹皮、澤瀉、茯苓、麥冬、五味子、黃芪、炒 白術(shù)、太子參。（3）脾腎兩虛 主癥：視物昏花，眼底見(jiàn)視網(wǎng)膜水腫、棉絨斑、出血，精神倦怠， 四肢

13、乏力，行寒肢冷。次癥：大便稀溏，夜尿頻，舌苔淡白，脈沉弱。治法：溫陽(yáng)益氣方藥：加味腎氣丸加減炮附子、官桂、熟地、山藥、山萸肉、桂枝、茯苓、豬苓、 澤瀉、牛膝、車(chē)前子、薏仁、丹皮。(4) 瘀血內(nèi)阻 主癥：視物昏花或眼前黑影飄動(dòng)，視網(wǎng)膜新生血管，反復(fù)出血， 視網(wǎng)膜增殖膜，面色晦暗。次癥：肌膚甲錯(cuò)，肢體麻木，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈澀或細(xì)澀。治法：活血化瘀。方藥：四物湯加減。生地、當(dāng)歸、川芎、赤芍、防風(fēng)、三七、茯苓、車(chē)前子。 眼底出血者可口服三七總甙片。根據(jù)辯證分型選用杞菊地黃丸、 六味地黃丸、復(fù)明片、生脈飲、石斛夜光丸、金匱腎氣丸及血府逐瘀 口服液等中成藥。西藥可選用一些改善血液粘度的藥物：抗血小

14、板凝聚藥物，導(dǎo)升 明、阿司匹林、潘生丁、丹參等；抗凝藥物，以肝素為代表；促纖溶 藥物，以尿激酶、鏈激酶為代表；醛糖還原酶抑制劑 (Sorbimil) 、抗 氧化劑、彌可保等。3糖尿病視網(wǎng)膜病變的激光治療 激光治療的目的是阻止病變的進(jìn)展，防止視力進(jìn)一步下降。當(dāng)病 變發(fā)展至出現(xiàn)大面積的視網(wǎng)膜血管閉鎖， 此時(shí)病變已開(kāi)始向增生期進(jìn) 展，應(yīng)及時(shí)行全視網(wǎng)膜播散性光凝。氬離子激光光斑小，綠色激光易 被血紅蛋白吸收， 故可直接凝固封閉新生血管、 微血管瘤和有熒光滲 漏的毛細(xì)血管。 它可制止玻璃體出血和視網(wǎng)膜水腫， 而不影響黃斑的 功能。（1）糖尿病性黃斑病變 適應(yīng)癥：黃斑局部水腫、彌漫性水腫或囊樣水腫。方法：

15、 局灶光凝：黃斑局部滲漏。格柵光凝：黃斑彌漫性滲漏。（2）糖尿病視網(wǎng)膜病變適應(yīng)癥：增殖前期和增殖期。方法：全視網(wǎng)膜光凝（ PRP）。（3）激光的副作用周邊視野喪失、暗視力下降暫時(shí)性眼壓升高旁中心暗點(diǎn)激光打在中心凹局限的視網(wǎng)膜前和玻璃體出血調(diào)節(jié)的暫時(shí)喪失睫狀體- 脈絡(luò)膜 -視網(wǎng)膜的脫離4糖尿病視網(wǎng)膜病變的手術(shù)治療玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的適應(yīng)證：（1）不易吸收的玻璃體出血（2）合并視網(wǎng)膜裂孔（3）視盤(pán)及其周?chē)暰W(wǎng)膜受牽引（4）黃斑牽引（5）濃密的黃斑前出血（6）進(jìn)行性纖維血管增生（7）持久的臨床上明顯黃斑水腫或伴有脂性滲出 玻璃體切除術(shù)，主要用于增殖性視網(wǎng)膜病變的并發(fā)癥，如玻璃體 內(nèi)積血，較長(zhǎng)時(shí)間不吸收， 牽拉性視網(wǎng)膜脫離，嚴(yán)重的進(jìn)行性視網(wǎng)膜 纖維血管增生、致密的視網(wǎng)膜前出血等。手術(shù)切除出血的玻璃體，眼 內(nèi)激光、可恢復(fù)部分視力。手術(shù)目的為清除積血、切斷機(jī)化膜、消除 纖維組織賴以生長(zhǎng)的支架， 松解對(duì)視網(wǎng)膜的牽拉， 必要時(shí)玻璃體腔內(nèi) 填注硅油或氣體， 恢復(fù)正常的視網(wǎng)膜解剖關(guān)