一首診負(fù)責(zé)制度

1、首診負(fù)責(zé)制度1、 凡第一個(gè)接待患者的科室和醫(yī)師為首診科室和首診醫(yī)生。首診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)涉及他科或確系他科患者時(shí)，應(yīng)在詢問病史、體格檢查、寫好病歷并進(jìn)行必要的緊急處置后，請有關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)科，不得私自涂改科別，或讓患者去掛號處更改科別。2、 遇多發(fā)傷、跨科疾病或診斷未明的傷員，首診科室或首診醫(yī)師應(yīng)首先承當(dāng)主要診治責(zé)任，并負(fù)責(zé)及時(shí)邀請有關(guān)科室會診，組織搶救，被邀科室必須隨找隨到，在未明確收治科室前，首診科室和首診醫(yī)生應(yīng)該負(fù)責(zé)到底。3、 需轉(zhuǎn)院，且病情允許搬動時(shí)，由首診科室向醫(yī)務(wù)處匯報(bào)，落實(shí)好接收醫(yī)院前方可轉(zhuǎn)院。4、 假設(shè)遇批量傷病員時(shí)，由首診科室醫(yī)師通知科主任，科主任通知院醫(yī)務(wù)處、調(diào)度室，由院組織、安排

2、并指揮搶救。5、 涉及兩科以上疾病患者的收治，由醫(yī)務(wù)處組織會診協(xié)調(diào)解決，各科均應(yīng)服從。查 房 制 度 (一)、查房制度1、 科主任、主任醫(yī)師每周12次查房，各醫(yī)療組長主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長及有關(guān)人員參加。重點(diǎn)解決疑難病例、審查新入院、危重病人的診斷、治療方案；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師護(hù)士對診療護(hù)理工作的意見，提出改良措施；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；檢查關(guān)鍵醫(yī)療制度的執(zhí)行情況。2、 醫(yī)療組長主治醫(yī)師每日上午查房一次，住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。對所管病人進(jìn)行系統(tǒng)的查房；對新入院、危重、診斷未明、治療療效不好的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查和討論；聽取醫(yī)師護(hù)士的反映，傾

3、聽病人及家屬的陳述；檢查病歷并糾正錯(cuò)誤記錄；了解病情變化并征求意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及療效。3、 住院醫(yī)師每日至少查房一次，下午和手術(shù)日重點(diǎn)巡視，實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。在醫(yī)療組長主治醫(yī)師查房前帶著實(shí)習(xí)醫(yī)師仔細(xì)詢問和檢查所管的病人，上級醫(yī)生查房時(shí)，要做好準(zhǔn)備并報(bào)告病情。重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、術(shù)后病人；下午重點(diǎn)巡視重危、手術(shù)后病人；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，檢查化驗(yàn)單報(bào)告并分析其結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查和治療意見；給予必要的臨床醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查醫(yī)囑；主動征求病人及家屬對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見，耐心解釋。二、查房程序1、查房前住院醫(yī)師實(shí)習(xí)醫(yī)師先查所管病床。2、主治醫(yī)師重點(diǎn)查新、重、疑難病例

4、，巡視本組所有普通病床，查房根據(jù)實(shí)際情況可簡可繁。3、常規(guī)應(yīng)帶病志查房4、外科首先查看當(dāng)日準(zhǔn)備手術(shù)的病人，包括術(shù)前檢查、定位、診斷等。查房時(shí)應(yīng)先查危重、疑難病人及新病人。三、查房內(nèi)容1、新住院病人住院實(shí)習(xí)醫(yī)師匯報(bào)病史或病情變化，病人目前的治療情況以及進(jìn)一步處理意見。主治醫(yī)師查閱病志，復(fù)核病史及體征并進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)并示范如標(biāo)準(zhǔn)的體征檢查方法。上級醫(yī)師高度概括病史，如新病人的病史體征及診斷依據(jù)，并指出匯報(bào)中的錯(cuò)誤，結(jié)合病人對下級醫(yī)師的診斷、處理表態(tài)并講明理由。查房分析除診斷、鑒別診斷外，要涉及治療措施、依據(jù)及目的，并對輔檢進(jìn)行分析。有針對的涉及新知識、新技術(shù)。2、已被查過房的病人住院實(shí)習(xí)醫(yī)師匯報(bào)評價(jià)

5、病人目前病癥、體征及化驗(yàn)結(jié)果，提出進(jìn)一步診療意見；了解下級醫(yī)師對該病人、該疾病的掌握情況。主治醫(yī)師對入院后診治經(jīng)過及目前存在的問題進(jìn)行總結(jié)，對前次查房診斷及處理進(jìn)行修正。主治醫(yī)師查房時(shí)應(yīng)對上一次查房意見的執(zhí)行情況、檢查工程進(jìn)行復(fù)核，分析結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查的原因。對危重疑難病例，應(yīng)重點(diǎn)提出目前緊急處理措施。四、查房方法1、注意誘導(dǎo)式查房方法，發(fā)揮下級醫(yī)師、學(xué)生的主觀能動性。2、注意醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，對患者態(tài)度要和藹，通過醫(yī)患交流減輕病人對疾病的恐懼及病人家屬的焦慮心情，減少各種糾紛的發(fā)生。3、使用標(biāo)準(zhǔn)語言并注意語言的藝術(shù)性。五、查房紀(jì)律1、凡主治醫(yī)師查房時(shí)，本組住院進(jìn)修醫(yī)師不得缺席、遲到、早退或

6、中途離開，主任查房，下級醫(yī)生一概不得缺席。2、查房期間不得開 。3、注意查房秩序及個(gè)人儀表。病歷討論制度1、 各科應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠骸⒊鲈夯蛩劳霾v進(jìn)行定期討論，原那么上每月討論一次，此討論可與“疑難病例討論、“死亡病例討論并列實(shí)行，倡導(dǎo)開展獨(dú)立的“病例討論。 2、 臨床病例討論會，可一科舉辦，亦可幾科聯(lián)合舉辦，聯(lián)合舉辦應(yīng)與醫(yī)務(wù)處聯(lián)系，由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)召集他科人員，包括病理科人員參加。3、 病歷討論會前，各科室應(yīng)做好討論準(zhǔn)備工作，討論材料由主治科室經(jīng)治醫(yī)生準(zhǔn)備，書面摘要材料應(yīng)事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)做發(fā)言準(zhǔn)備。4、 討論由主治科室主任主持，并負(fù)責(zé)解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題，提出分析意見，

7、由經(jīng)治醫(yī)生報(bào)告病人病情，會議結(jié)束時(shí)由主持人做總結(jié)。5、 臨床病歷討論臨床病理應(yīng)有記錄，其記錄可全部或摘要?dú)w如入病歷。6、 各病房有疑難護(hù)理病例報(bào)護(hù)理部，由護(hù)理部根據(jù)科系特點(diǎn)召集相關(guān)人員立會，由負(fù)責(zé)主管護(hù)士師準(zhǔn)備病例資料并報(bào)告病情，結(jié)合病人病癥、病因、提出護(hù)理問題及觀察方法，供大家討論并詳細(xì)記錄。(一)、疑難病例討論制度1、 凡遇診斷不明、治療困難或典型病例，由科主任或主治醫(yī)師提交全病房醫(yī)師進(jìn)行討論，必要時(shí)提交內(nèi)、外科系統(tǒng)內(nèi)或請有關(guān)?？坡?lián)合討論。2、 討論由科主任或副主任主持，主治醫(yī)師或管床醫(yī)生準(zhǔn)備匯報(bào)資料，有關(guān)人員參加，其他醫(yī)師充分發(fā)言，科主任總結(jié)。3、 各科室每月至少組織一次疑難病例討論會，

8、每周一次的科主任查房不能替代疑難病例討論。4、 記錄要求：討論日期：主持人及參加人員的姓名和專業(yè)技術(shù)職務(wù)：患者姓名： 性別： 年齡：住院號： 入院時(shí)間： 入院診斷：負(fù)責(zé)住院醫(yī)師： 負(fù)責(zé)主治醫(yī)師：討論目的：明確診斷、提出治療方案每人的討論意見：科室綜合意見：經(jīng)討論明確的主要問題、治療措施 記錄醫(yī)師簽名：*同時(shí)將上述工程記錄在疑難病例討論本中。二、死亡病例討論制度1、凡死亡病例包括放棄搶救病例均應(yīng)進(jìn)行討論。2、死亡病例討論應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論，尸檢病例，待病理結(jié)果報(bào)告后進(jìn)行一般為尸檢主管部門報(bào)告下達(dá)之后進(jìn)行3、 死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)醫(yī)務(wù)處派員

9、參加，主治醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)生準(zhǔn)備資料、報(bào)告病例并做記錄。4、 討論目的：明確死因。重點(diǎn)記錄診斷意見、死亡原因分析、搶救措施、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、國內(nèi)外對本病在診治上的先進(jìn)成果和方法等，從診斷、治療、護(hù)理等各方面認(rèn)真吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。5、 記錄要求：一般工程 姓名 性別 年齡 住院號討論日期主持人及參加人員姓名專業(yè)技術(shù)職務(wù)討論意見主持人綜合意見 記錄醫(yī)師簽名、各科死亡病例討論記錄應(yīng)按格式記錄，其討論內(nèi)容另起一頁用病歷紙記錄后置病程記錄中，內(nèi)容為經(jīng)過科質(zhì)量、平安領(lǐng)導(dǎo)小組認(rèn)真斟酌的討論內(nèi)容。三、術(shù)前討論制度1、 術(shù)前討論是指因患者病情較重，較復(fù)雜或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師的主持下，對擬施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的

10、問題及對應(yīng)措施所做的討論。2、 甲類以上手術(shù)、探查性手術(shù)、年老體弱、合并其他重要疾病或有其他特殊情況者均應(yīng)討論。3、 討論由科主任主持，主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加。4、 討論前主治醫(yī)師醫(yī)療組長及管床醫(yī)生要盡可能準(zhǔn)備好病人的一切資料，包括化驗(yàn)、儀檢、會診、放射片等。5、 由相應(yīng)級別的醫(yī)師報(bào)告病史。6、 討論內(nèi)容：手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)前準(zhǔn)備情況、術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥、后遺癥及防范措施，術(shù)后觀察事項(xiàng)，護(hù)理要求，需向家屬交代的問題等。要記錄參加者的發(fā)言內(nèi)容，急診手術(shù)來不及書寫術(shù)前討論記錄者，可在術(shù)后記錄中寫明術(shù)前情況、術(shù)前診斷及手術(shù)指征。7、 討論情況由經(jīng)治

11、住院醫(yī)師用病歷紙記錄，置于病程記錄中，格式如下：姓名 性別 年齡討論日期參加討論者的姓名和專業(yè)技術(shù)職務(wù)術(shù)前診斷診斷依據(jù)手術(shù)指征手術(shù)方案術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中可能發(fā)生的情況及防范措施擬施手術(shù)名稱擬施麻醉方式 記錄者簽名危重病人搶救制度1、對凡病情危重，短期內(nèi)可能有生命危險(xiǎn)的病人均應(yīng)積極搶救。2、對“三無病人無單位、無家屬、無醫(yī)藥費(fèi)，應(yīng)本著“救死扶傷的人道主義精神積極搶救，并通知保衛(wèi)科及醫(yī)務(wù)處與首診科室協(xié)同尋找家屬。3、搶救工作由科室主任組織指揮，科主任不在按三級醫(yī)師負(fù)責(zé)網(wǎng)落實(shí)組織責(zé)任，特別重大的搶救工作要通知醫(yī)務(wù)處和主管院長，以利統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)搶救工作。4、醫(yī)療科室應(yīng)聽從統(tǒng)一調(diào)遣，行政、后勤、輔助、醫(yī)技科室

12、應(yīng)積極配合，全力投入搶救工作，不得以任何借口耽誤搶救時(shí)間。5、各科室搶救室物品、藥品應(yīng)存放于固定位置，每班交接清楚，并指定專人負(fù)責(zé)定期清潔、消毒、清理、補(bǔ)充。6、急診科的搶救病人需待病人病情穩(wěn)定后派人護(hù)送入病房，必要時(shí)聯(lián)系救護(hù)車護(hù)送。7、急診科建立搶救登記本，如實(shí)記錄搶救病員的病情、搶救過程、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，及參加搶救人員的名單。8、由于各種原因家屬堅(jiān)決放棄治療，要經(jīng)三級醫(yī)師主任或副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師同時(shí)確認(rèn)無搶救價(jià)值，或雖有一定搶救價(jià)值，但家屬拒絕搶救，主管醫(yī)師應(yīng)在病程錄中就病情預(yù)后進(jìn)行詳細(xì)說明，并請家屬閱后在病程記錄紙上書寫“放棄治療，責(zé)任自負(fù)等字樣，履行簽字手續(xù)并存留備查。醫(yī)師外出會

13、診、手術(shù)管理制度1、 醫(yī)師外出會診，是指醫(yī)師經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)中特定患者開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動，醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，不得離院從事任何與職業(yè)相關(guān)的醫(yī)療活動。2、患者在診療活動中因病情需要或患者要求，需請外院醫(yī)務(wù)人員到院會診、手術(shù)者，由經(jīng)治科室向患者說明病情、會診費(fèi)用及交通費(fèi)用，征得患者同意后，報(bào)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)備案方可執(zhí)行患者不具備行為能力時(shí)應(yīng)征得患者監(jiān)護(hù)人或近親屬同意。3、外請他院醫(yī)師來我院會診、手術(shù)，需由醫(yī)務(wù)處開具書面會診、手術(shù)“邀請函，其內(nèi)容包括：擬會診、手術(shù)患者病情摘要、擬請醫(yī)師姓名、專業(yè)、技術(shù)職稱、會診目的、理由、時(shí)間及費(fèi)用等情況，加蓋醫(yī)務(wù)處公章，由邀請科室持邀請函或由

14、醫(yī)務(wù)處向受邀請單位醫(yī)政部門聯(lián)系后執(zhí)行，由 聯(lián)系的事后應(yīng)及時(shí)由請人科室負(fù)責(zé)補(bǔ)辦書面手續(xù)。4、我院醫(yī)師外出會診、手術(shù)，以不影響本科室診療工作為先決條件，有可能與院工作沖突者，必須事先向醫(yī)務(wù)處說明清楚，經(jīng)批準(zhǔn)同意前方可離院。5、具有以下情況之一，我院不外派會診、手術(shù)人員：、邀請會診、手術(shù)患者需解決的問題非我院或邀請方醫(yī)院診療科目之內(nèi)內(nèi)容的；、雖為我院具有的診療科目，但我院不具備完全解決邀請方問題能力的；、邀請方不具備必要的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施，不能為會診、手術(shù)提供必要醫(yī)療平安保障的。6、醫(yī)師接受會診、手術(shù)任務(wù)后，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者病情，親自檢查患者，完成相應(yīng)工作，并認(rèn)真書寫醫(yī)療文件。7、醫(yī)師在會診、手

15、術(shù)工作中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)衛(wèi)生法律、法規(guī)和診療標(biāo)準(zhǔn)、常規(guī)。8、醫(yī)師在會診等工作中發(fā)現(xiàn)難以勝任的會診工作，應(yīng)該及時(shí)、如實(shí)告之邀請醫(yī)院，并終止會診；醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請方醫(yī)院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或難以保證醫(yī)療平安的，應(yīng)當(dāng)建議患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。9、會診、手術(shù)結(jié)束后2日之內(nèi)，會診、手術(shù)醫(yī)師應(yīng)將診治情況如實(shí)報(bào)告給醫(yī)務(wù)處及所在科室。10、醫(yī)生在外出會診、手術(shù)過程中發(fā)生醫(yī)療事故爭議，有邀請單位全權(quán)負(fù)責(zé)解決、處理，我院概不承當(dāng)任何責(zé)任。11、我院醫(yī)師到市內(nèi)會診費(fèi)每次100元；手術(shù)費(fèi)暫定每次200500元以病情難易待定。外請專家來院會診、手術(shù)費(fèi)用：請市內(nèi)專家費(fèi)同前；

16、請上級專家，會診費(fèi)每次200元、手術(shù)費(fèi)暫定每次5001000元。辦理以上事宜應(yīng)在會診、手術(shù)之前，由辦理人在辦理邀請手續(xù)同時(shí)將費(fèi)用交付受邀請醫(yī)院，由醫(yī)院開具正式收據(jù)，收據(jù)由會診、手術(shù)醫(yī)生在診療工作結(jié)束之前交給患者或邀請醫(yī)院。12、我院外出會診、手術(shù)醫(yī)生，每半年提取以上費(fèi)用的80%做為勞動報(bào)酬，遇國家法定節(jié)、假日外出會診、手術(shù)，提取費(fèi)用的90%，提取手續(xù)由醫(yī)務(wù)處統(tǒng)一辦理。13、屬診療需要邀請會診、手術(shù)，其費(fèi)用由醫(yī)院承當(dāng)，屬患者特殊需求提出邀請的，費(fèi)用由患者承當(dāng)。14、醫(yī)師外出會診、手術(shù)，不得接受邀請醫(yī)院超出規(guī)定的報(bào)酬，不得收受或索要患者及其家屬的錢物，不得謀取其他不當(dāng)?shù)美`反本制度將退回不當(dāng)?shù)美?/p>

17、，全院通報(bào)批評并處以處分。15、醫(yī)師接受衛(wèi)生行政部門調(diào)遣到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展診療活動的不適用本制度。院內(nèi)會診制度1、 患者在門診就診或住院期間需要其他科室協(xié)助診療時(shí)，應(yīng)及時(shí)申請?jiān)簝?nèi)會診。對疑難、危重、預(yù)后不良或有醫(yī)療糾紛傾向的病例，要及時(shí)會診。2、 門診患者會診由經(jīng)治醫(yī)生書寫門診病志，要寫清會診目的疾病及其他事項(xiàng)。3、 科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任負(fù)責(zé)召集科室有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。4、 科間會診：由經(jīng)治醫(yī)生提出、科主任同意，經(jīng)治醫(yī)生書寫“請求會診記錄并負(fù)責(zé)聯(lián)系，急者直接 聯(lián)系。被邀請人員必須隨請隨到院內(nèi)會診不得超過24小時(shí)，急會診5分鐘到位，會診記錄時(shí)間為醫(yī)生到位時(shí)間，看完病人即刻完成

18、記錄。5、 經(jīng)治、主治醫(yī)生應(yīng)陪同會診并詳細(xì)介紹病史，會診醫(yī)生要詳查病情，與之共同商討，提出明確的會診意見，假設(shè)需轉(zhuǎn)科，要寫明具體時(shí)間及聯(lián)系人，如遇難以解決的問題，應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)生再會診，直至解決問題為止。會診記錄由會診醫(yī)生書寫，完成會診醫(yī)生的技術(shù)職稱不得低于“主治醫(yī)生。6、 院內(nèi)擴(kuò)大會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意并確定會診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加，被邀請人員技術(shù)職稱不得低于“副主任醫(yī)師，會診由申請科室主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加做好記錄。7、 手術(shù)科室的科間會診如涉及相應(yīng)的手術(shù)或處置，所書寫的“會診記錄或“請會診記錄不得替代“術(shù)前小結(jié)及“術(shù)前討論內(nèi)容，應(yīng)根據(jù)需要另行書寫“術(shù)前小結(jié)或“術(shù)前討論內(nèi)容。

19、8、專科會診：由醫(yī)務(wù)人員陪同、攜帶書寫好的會診請求記錄到被邀科室會診。9、 院外會診：本院不能解決的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時(shí)間、地點(diǎn)，會診由申請單位科主任或院領(lǐng)導(dǎo)主持，必要時(shí)，攜帶病歷，陪同病人去院外會診。10、 凡會診一律書寫“會診記錄，緊急會診時(shí)可會診后補(bǔ)寫，補(bǔ)寫時(shí)間不得超過2小時(shí)。11、 會診書寫格式：?請 科會診記錄? 姓名 性別 年齡簡要介紹本科病情及診療經(jīng)過所出現(xiàn)的他科病癥、體征、 有關(guān)檢查結(jié)果及初步意見請求 × × 科會診的目的 申請會診醫(yī)師簽名12、會診記錄書寫格式如下：? 科會診記錄? × ×

20、科會診記錄 日期 姓名 性別 年齡會診意見及診斷處理意見 會診醫(yī)師簽名查對制度一、臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對病人姓名、性別、床號、住院號,轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行醫(yī)囑，要下班核對上班，每周總核對一次，由護(hù)士長簽字或蓋章。2、執(zhí)行醫(yī)囑與做各項(xiàng)處置操作前、操作中、操作后，要進(jìn)行三查七對一注意三查：查藥物有無沉淀、變質(zhì)、安瓿有無裂痕、瓶口有無松動；查藥物有效期、配伍禁忌；查針筒是否完好、有無漏氣、針頭是否銳利、是否帶鉤彎曲。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法；一注意：注意用藥后反響。3、查對病人床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。4、使用藥物前要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期

21、和批號，不符合要求，不得使用。5、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒麻、限局藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。6、輸血前，需經(jīng)兩人核對，無誤前方可輸入，輸血時(shí)需注意觀察，保證平安。二、手術(shù)室1、接病人時(shí)，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥、血型、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果等。2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)沙墊、紗布、棉球、敷料和器械數(shù)并準(zhǔn)確登記，“雙簽、“雙登。4、凡手術(shù)留取的標(biāo)本，應(yīng)及時(shí)登記，核對科別、姓名、部位、標(biāo)本名稱。三、藥局1、配方時(shí)，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，2、發(fā)

22、藥時(shí)，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對藥袋標(biāo)簽與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及考前須知。四、血庫1、血型鑒定和血交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽，一人工作時(shí)要重做一次。2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶袋號、采血日期、血液質(zhì)量。五、檢驗(yàn)科1、采取標(biāo)本時(shí)，查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?、收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量與質(zhì)量。3、檢驗(yàn)時(shí)，查對試劑、工程、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。4、檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。六、病理科1、收集標(biāo)本時(shí)，

23、查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。2、制片時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。3、診斷時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對單位。七、放射科1、檢查時(shí)，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2、治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。八、理療室、針灸室1、各種治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。2、低頻治療時(shí)，查對極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量并質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)及有無斷針。九、儀檢科1、檢查時(shí)，查對科別、床

24、號、姓名、性別、檢查目的。2、診斷時(shí)，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。十、供給室、手術(shù)準(zhǔn)備室1、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時(shí)，查對名稱、消毒日期。3、收器械包時(shí)，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。手術(shù)準(zhǔn)入制度手術(shù)是手術(shù)科室醫(yī)生治療病人的重要手段，為使手術(shù)科室醫(yī)生在本專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)縱深鉆研、開展，保證病人醫(yī)療質(zhì)量與平安，制定本制度：1、骨外科應(yīng)從事本專業(yè)科目內(nèi)的手術(shù)。2、神經(jīng)外科限于“頭部手術(shù)范圍,包括椎管內(nèi)神經(jīng)瘤。3、兒外科可從事14周歲以下兒科范疇及普外科丙類以下手術(shù)。4、胸外科限于開胸手術(shù)范圍賁門癌開胸手術(shù)歸胸科。5、肛腸科手術(shù)限于肛

25、門及直腸腺瘤不開腹手術(shù)，不得行涉及腸道及肛管癌類手術(shù)。6、腫瘤外科限于直腸、乳腺腫瘤類手術(shù)，胃癌與大腸癌收到普外與腫瘤外科均可，病人收到哪個(gè)科可在哪個(gè)科行手術(shù)僅限于以上兩個(gè)科室。7、普外科除不得行乳腺、直腸腫瘤類手術(shù)外，可行腹部本專業(yè)內(nèi)的一切手術(shù)。8、泌尿外科、眼科應(yīng)行本專業(yè)疾病科目手術(shù)9、外科系統(tǒng)術(shù)中涉及他科疾病，均應(yīng)及時(shí)請相應(yīng)科室專業(yè)人員到場參加手術(shù)，不可包辦代替。10、耳鼻喉、口腔科應(yīng)各行自己專業(yè)手術(shù)，不可越科。11、本制度下發(fā)后發(fā)生跨科手術(shù)，無論任何原因一經(jīng)查出，病人全部收入劃歸應(yīng)手術(shù)科室，院將另處經(jīng)濟(jì)處分。手術(shù)審批制度1、 中型以下手術(shù)，手術(shù)前應(yīng)書寫“術(shù)前小結(jié)，經(jīng)主治醫(yī)師同意并審批簽

26、字后可行手術(shù)。2、 中型、中型以上手術(shù)、甲類、探查、復(fù)雜疑難手術(shù)均需進(jìn)行“術(shù)前討論，并做好討論記錄，由科主任簽署手術(shù)通知單方可手術(shù)。3、 至殘、截肢手術(shù)、器官摘除、新開展的手術(shù)，大型、疑難、復(fù)雜、危險(xiǎn)性較大的手術(shù)，術(shù)前要填寫?重?；颊呋虼笫中g(shù)審批單?，經(jīng)科主任、主管院長批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)處備案方可行手術(shù)，手術(shù)通知單由科主任填寫。4、 未按以上規(guī)定執(zhí)行或未完成手術(shù)審批手續(xù)，不得施術(shù)，麻醉科有權(quán)拒絕接收手術(shù)通知單。醫(yī)師值班、交接班制度1、各科室實(shí)施24小時(shí)值班制度。內(nèi)科一線班為住院醫(yī)師包括實(shí)習(xí)醫(yī)師、主治醫(yī)師，副主任醫(yī)師以上醫(yī)生值二線班；外科各科主任為二線值班醫(yī)生，婦、兒、五官等其它各科室具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的

27、醫(yī)師獨(dú)立值班。2、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)當(dāng)班內(nèi)病房各項(xiàng)臨時(shí)醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理；完成新入院病人的各項(xiàng)檢查及病志的書寫，并給予必要的醫(yī)療處置；值班結(jié)束時(shí)應(yīng)向接班人清楚交代對病人應(yīng)觀察的問題，不做交班出現(xiàn)問題的由值班醫(yī)師負(fù)主要責(zé)任。對危重病人應(yīng)做好病程記錄及搶救措施記錄。3、值班醫(yī)師要主動巡視病房，對新病人和危重病人應(yīng)仔細(xì)觀察病情變化，接到值班護(hù)士和病人家屬的病情報(bào)告，應(yīng)立即前往視診。4、值班醫(yī)師遇有疑難問題，應(yīng)及時(shí)請示二線或相應(yīng)的上級醫(yī)師，必要時(shí)請科主任到班會診、處理。5、值班醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病人，新病人、一級護(hù)理病人及其它特殊病人病情及處理事項(xiàng)記入交接班本,并向接班醫(yī)師做好病人交接工作，交班

28、記錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成,接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。6、值班醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定作息時(shí)間準(zhǔn)時(shí)上崗交接班。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病人情況，接班醫(yī)師認(rèn)為交清病情后，交班醫(yī)師方能離開工作崗位。7、醫(yī)師值班時(shí)間內(nèi)不得閱讀非專業(yè)書籍，不得從事與工作無關(guān)的事情，不得擅離崗位，如因緊急會診等事宜需暫時(shí)離開科室，內(nèi)、外科醫(yī)生應(yīng)向二線醫(yī)生、其它科室醫(yī)生應(yīng)向同班醫(yī)生、護(hù)士做好交待，說明去向，會診完畢后應(yīng)盡快返回崗位。8、夜間值班醫(yī)師必須留宿值班室，不得離崗，午夜12點(diǎn)后可在值班室歇息，臨睡前應(yīng)再次全面巡視病室，重點(diǎn)巡視新病人、危重病人、當(dāng)日術(shù)后病人、一級護(hù)理的病人，并向護(hù)士做好交班。次晨

29、6：30分前必須起床再次巡視病房，并做好危重病人、一級護(hù)理病人、新入院病人以及夜間處理病人的病情記錄及交班準(zhǔn)備。9、每晨交班時(shí)，值班醫(yī)師應(yīng)將病人情況向全科匯報(bào)并重點(diǎn)向主治醫(yī)師和科主任報(bào)告，向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人情況及尚待處理的工作。10、值班醫(yī)師值班當(dāng)日午后可休息半日，值班次日處理完畢日常工作后可離崗 休息一日。二線班值班醫(yī)師當(dāng)日午后三時(shí)離崗，次日午后可休息半日。醫(yī)療告知制度1、 在醫(yī)療活動中,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢，但應(yīng)當(dāng)防止對患者產(chǎn)生不利后果。2、 告知工程：醫(yī)療活動中按醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動包括1特殊檢查

30、2特殊治療3手術(shù)4實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療5輸血6特殊用藥7患者病情危重3、 告知方法：手術(shù)由主刀醫(yī)生、麻醉由主麻醫(yī)生、治療由主治醫(yī)生，用病人能夠理解的語言或圖繪等方式告之，直至病人或家屬徹底理解并簽字為止。4、 告知程序：由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；病人如果是搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。附：根據(jù)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例?規(guī)定，特殊檢查、特殊治療包括以下內(nèi)容：a) 有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。b) 由于患

31、者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療。c) 臨床試驗(yàn)性檢查和治療。4、收費(fèi)可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)第一章 根本要求第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、影像、切片等資料的總和，包括門急診病歷和住院病歷。第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。第四條 住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門急診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和

32、醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的病癥、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第七條 病歷當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。第八條 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。第九

33、條 因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。第十條 對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署

34、同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第二章 門急診病歷書寫要求及內(nèi)容第十一條 門急診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁門診手冊封面、病歷記錄、化驗(yàn)單檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十二條 門急診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等工程。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等工程。第十三條 門急診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就

35、診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第十四條 門急診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。第十五條 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對收人急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查治療同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄或死亡記錄、病程記錄含搶救記錄、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。

36、第十七條 住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院與的書寫形式分為入院記錄、再次或?qū)掖稳朐河涗洝?4小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或?qū)掖稳朐河涗洃?yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容一患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。二主訴是指促使患者就診的主要病癥或體征及持續(xù)時(shí)間。三現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診

37、療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要病癥特點(diǎn)及其開展變化情況、伴隨病癥、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果。睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。四既住史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。五個(gè)人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。六體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫。脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部胸廓、肺部、心臟、血管，腹部肝、

38、脾等，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。七?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。八輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。九初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次清楚。十書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。第十九條 再次或?qū)掖稳朐河涗浭侵富颊咭蛲环N疾病再次或?qū)掖巫∪胪会t(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容根本同入院記錄，其特點(diǎn)有：主訴是記錄患者本次入院的主要病癥或體征及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史

39、。第二十條 患者入院缺乏24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。第二十一條 患者入院缺乏24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、人院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。第二十二條 病程記錄是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療

40、措施及效果、醫(yī)囑更改及理由向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。第二十三條 病程記錄的要求及內(nèi)容。一首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷。診療方案等。二日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病

41、情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。三上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時(shí)對患者病情。診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療方案等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。四疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)

42、職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。五交接班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交接班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴。入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班考前須知或接班診療方案、醫(yī)師簽名等。六轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫

43、的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成緊急情況除外；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)人日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及考前須知或轉(zhuǎn)入診療方案、醫(yī)師簽名等。七階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療方案、醫(yī)師簽名等。交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。八搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。

44、內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。九會診記錄含會診意見是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時(shí)間及會診醫(yī)師簽名等。十術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、考前須知等。十一術(shù)前討論記錄是指因患

45、者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論記錄。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。十二麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。十三手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。

46、手術(shù)記錄當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般工程患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。十四手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號或病案號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。十五術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、

47、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。第二十四條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。第二十五條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，井由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療工程名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)。患者簽名、醫(yī)師簽名等。第二十六條 出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期。入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。第二十七條 死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第二十八條 死亡病例討論記錄是