哮喘診療方案

1、哮喘診療方案病名：哮病，中醫(yī)來講是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患。 臨床以喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥為特征。 病理因素以痰為主，痰伏于肺，遇感誘發(fā)。發(fā)病機(jī)理為痰氣搏結(jié)，壅阻氣道，肺失宣降。發(fā)時(shí)以邪實(shí)為主， 治當(dāng)祛痰利氣； 反復(fù)日久，正虛邪實(shí)者，又當(dāng)兼顧，不可單純拘泥于祛邪。若發(fā)生喘脫危候，當(dāng)急予扶正救脫。平時(shí)應(yīng)扶正治本以減少或控制其發(fā)作。本篇所論哮病為一種發(fā)作性疾病，包括西醫(yī)學(xué)的支氣管哮喘、哮喘性支氣管炎、嗜酸性細(xì)胞增多癥 ( 或其他急性肺部過敏性疾患 ) 引起的哮喘。哮喘西醫(yī)又名支氣管哮喘。支氣管哮喘是由多種細(xì)胞及細(xì)胞組分參與的慢性氣道炎癥， 此種炎癥常伴隨引起氣道反應(yīng)性增高，導(dǎo)

2、致反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和（或）咳嗽等癥狀，多在夜間和（或）凌晨發(fā)生，此類癥狀常伴有廣泛而多變的氣流阻塞，可以自行或通過治療而逆轉(zhuǎn)。一、診斷（一）疾病診斷1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南（ZYYXH/T5-2008）。（1）發(fā)作時(shí)喉中哮鳴有聲，呼吸困難，甚則張口抬肩，不能平臥，或口唇指甲紫紺。（2）呈反復(fù)發(fā)作性，常因氣候突變、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、勞累等因素而誘發(fā)。發(fā)作前多有鼻癢、噴嚏、咳嗽、胸悶等癥狀。（3）有過敏史或家族史。（4）兩肺可聞及哮鳴音或伴有濕啰音。（5）血嗜酸性粒細(xì)胞可增高。（6）痰液涂片可見嗜酸細(xì)胞。（7）胸部 X 線檢查一般無特殊改變，久病可見

3、肺氣腫征。2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照支氣管哮喘防治指南 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組修訂， 2008 年）。（1）反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽 , 多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理及化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。（2）發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性 , 以呼氣相為主的哮鳴音, 呼氣相延長。（3）上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。（4） 除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。（5）臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征） ，應(yīng)至少具備以下 1 項(xiàng)試驗(yàn)陽性：支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性； 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性 FEV1增加 12%，且 FEV1增加絕對(duì)值 200 ml ；呼氣流量峰值

4、（ PEF）日內(nèi)（或 2 周）變異率 20%。符合 14 條或 4、5 條者 , 可以診斷為支氣管哮喘。（二）病期診斷1急性發(fā)作期：指喘息、氣急、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生 , 或原有癥狀急劇加重 , 常有呼吸困難 , 以呼氣流量降低為其特征 , 常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人隆?慢性持續(xù)期：是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等） 。3緩解期：指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失 , 肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平 , 并維持 3 個(gè)月以上。（三）證候診斷1發(fā)作期（病期診斷中屬急性發(fā)作期和部分慢性持續(xù)期患者）（1）風(fēng)哮：時(shí)發(fā)時(shí)止，發(fā)時(shí)喉中哮鳴有聲，反復(fù)發(fā)作，止

5、時(shí)又如常人，發(fā)病前多有鼻癢、咽癢、噴嚏、咳嗽等癥，舌淡苔白，脈浮緊。（2）寒哮：喉中哮鳴如水雞聲，呼吸急促，喘憋氣逆，痰多、色白多泡沫，易咯，口不渴或渴喜熱飲，惡寒，天冷或受寒易發(fā)。肢冷，面色青晦，舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。（3）熱哮：喉中痰鳴如吼，咯痰黃稠，胸悶，氣喘息粗，甚則鼻翼煽動(dòng)，煩躁不安，發(fā)熱口渴，或咳吐膿血腥臭痰，胸痛，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。（4）虛哮：喉中哮鳴如鼾，聲低，氣短息促，動(dòng)則喘甚，發(fā)作頻繁，甚至持續(xù)喘哮，咳痰無力，舌質(zhì)淡或偏紅，或紫暗，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。2緩解期（病期診斷中屬緩解期和部分慢性持續(xù)期患者）（1）肺脾氣虛證：氣短聲低，喉中時(shí)有輕度哮鳴，痰多質(zhì)稀，

6、色白，自汗，怕風(fēng)，常易感冒，倦怠乏力，食少便溏，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。（2）肺腎兩虛證：氣短息促，動(dòng)則為甚，吸氣不利，咳痰質(zhì)黏起沫，腦轉(zhuǎn)耳鳴，腰膝酸軟，心慌，不耐勞累，或五心煩熱， 顴紅，口干，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)；或畏寒肢冷，面色蒼白，舌苔淡白，質(zhì)胖，脈沉細(xì)。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥和中成藥1發(fā)作期（病期診斷中屬急性發(fā)作期和部分慢性持續(xù)期患者）（1）風(fēng)哮治法：祛風(fēng)滌痰，降氣平喘。推薦方藥：黃龍舒喘湯加減，炙麻黃、地龍、蟬蛻、紫蘇子、石菖蒲、白芍、五味子、白果、甘草、防風(fēng)。（2）寒哮治法：宣肺散寒，化痰平喘。推薦方藥：射干麻黃湯加減， 射干、麻黃、細(xì)辛、半夏、杏仁、生姜、紫菀、冬花、

7、甘草。（3）熱哮治法：清熱宣肺，化痰定喘。推薦方藥：定喘湯加減，麻黃、黃芩、桑白皮、蘇子、半夏、銀杏、杏仁、款冬花、甘草。（4）虛哮治法：補(bǔ)肺納腎，降氣化痰。推薦方藥：調(diào)補(bǔ)肺腎方合補(bǔ)腎益氣顆粒方加減，五味子、黨參、丹參、茯苓、山茱萸、淫羊藿、黃芪、生地。2緩解期（病期診斷中屬緩解期和部分慢性持續(xù)期患者）（1）肺脾氣虛證治法：健脾補(bǔ)肺益氣。推薦方藥：玉屏風(fēng)散和六君子湯加減，黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、黨參、茯苓、甘草、陳皮、半夏。（2）肺腎氣虛證治法：補(bǔ)益肺腎，納氣平喘。推薦方藥：金匱腎氣丸和補(bǔ)肺湯，黃芪、淫羊藿、茯苓、葶藶子、白術(shù)、山藥、山萸肉、 ，枸杞子、甘草、熟地黃、川貝等。三、療效評(píng)價(jià)( 一) 評(píng)

8、價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1哮喘控制測試 (ACT 表)完全控制： 25 分；部分控制： 2024 分；未得到控制 <20 分。2中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)臨床痊愈臨床癥狀、體征消失或基本消失，中醫(yī)證候積分減少 > 95顯效 臨床癥狀、體征明顯改善，中醫(yī)證候積分減少。 70有效 臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少 30無效 臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，中醫(yī)證候積分減少不足 30( 二) 評(píng)價(jià)方法1臨床控制測試 (AcT 表)哮喘治療的目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘控制。 一些經(jīng)過臨床驗(yàn)證的哮喘控制評(píng)估工具如：哮喘控制測試 (ACT)、哮喘控制問卷 (ACQ)，哮喘治療評(píng)估問卷 (ATAQ)等，也可用于評(píng)

9、估哮喘控制水平。 哮喘評(píng)估工具ACT經(jīng)國內(nèi)多中心驗(yàn)證表明， 不僅易學(xué)易用且適合中國國情。 參照支氣管哮喘防治指南 ( 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組修訂，2008年) 。過去四周內(nèi)，在學(xué)習(xí)，工作或家中，有多少時(shí)間哮喘防礙您正常工得分作1. 所有時(shí)間 2. 大我數(shù)時(shí)候 3. 有些時(shí)候 4. 很少時(shí)候 5. 沒有過去四周內(nèi)，您有多少次呼吸困難1. 每天不止一次 2. 一天一次 3. 每周 3-6 次 4. 每周 1-2 次 5.完全沒有過去四周內(nèi)，因?yàn)橄Y狀 （喘息、咳嗽、呼吸困難、難悶或痛痛）您有多少次夜間醒來或早上比平時(shí)早醒1. 每周 4 晚或更多 2. 每周 2-3 晚 3. 每周 1 次

10、 4.1-2 次 5. 沒有過去四周，您有多少次使用急救藥物（如沙丁胺醇）1. 每周 3 次以上 2. 每天 1-2 次 3. 每周 2-3 次 4. 每周 1 次或更少5.沒有您如何評(píng)估過去四周內(nèi)您的哮喘控制情況1. 沒有控制 2. 控制很差 3. 有所控制 4. 控制很好 5. 完全控制哮喘控制測試 (ACT表)2中醫(yī)證候量化評(píng)分，各種證候的評(píng)價(jià)具體參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：1. 顯效：咳嗽、咳痰等癥狀明顯減少，肺部啰音明顯減少或消失；若有咯血，則在三天內(nèi)控制消失；若在長期治療中，則咳嗽、咳痰等發(fā)作次數(shù)較前減少二分之一以上。2. 有效：咳嗽、咳痰等癥狀明顯減少， 肺部啰音明

11、顯減少； 若有咯血，則在五天內(nèi)控制消失；若在長期治療中，則咳嗽、咳痰等發(fā)作次數(shù)較前減少。3. 無效：臨床癥狀和體征未好轉(zhuǎn)或加重，急性發(fā)作頻繁。四、難點(diǎn)分析與優(yōu)化改進(jìn)措施如何提高中醫(yī)救治水平， 進(jìn)一步提高治愈率， 降低發(fā)病率和復(fù)發(fā)率是本病診治的難點(diǎn)。（1）加強(qiáng)宣教，提高人們對(duì)哮病發(fā)病特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，及早就診。（2）進(jìn)一步加強(qiáng)哮病的流行病研究，特別是中醫(yī)流行學(xué)的研究，尋找出規(guī)律， 制定防治措施。（3）中西醫(yī)結(jié)合，取長補(bǔ)短。中醫(yī)要加強(qiáng)傳統(tǒng)中醫(yī)中藥的研究和開發(fā)，同時(shí)發(fā)揮中醫(yī)藥的整體治療優(yōu)勢。（4）動(dòng)態(tài)的辨證施治，治療個(gè)體化。發(fā)作時(shí)攻邪，治標(biāo)需分寒熱，寒痰宜溫化宣肺， 熱痰當(dāng)清化肅肺， 風(fēng)邪當(dāng)疏風(fēng)宣肺、 降

12、氣平喘，表證明顯者兼以解表；平時(shí)治本當(dāng)分陰陽，陽氣虛者應(yīng)予溫補(bǔ)，陰虛者則以滋養(yǎng)，分別采用補(bǔ)肺、健脾、益腎等法，以冀減輕、減少或控制其發(fā)作。至于正虛邪實(shí)、寒熱虛實(shí)者，又當(dāng)兼以治之。哮病病情復(fù)雜，變化迅速，個(gè)體差異大，不能一個(gè)證型，一個(gè)處方一直治到底。必須密切觀察病情變化， 隨病情演變及時(shí)調(diào)整治療方案， 以使治療更具針對(duì)性。（5）加強(qiáng)研究力度，深入探索哮病病因病機(jī)，由于本虛及宿痰伏肺貫穿于疾病的始終，也是疾病遷延和反復(fù)發(fā)作的內(nèi)在因素。因而治療上在重視治標(biāo)的同時(shí)應(yīng)兼顧培本， 以冀減輕、減少或控制其發(fā)作；另外，加強(qiáng)臨床治療與中醫(yī)治未病有機(jī)結(jié)合，如膏方調(diào)治、冬病夏治等。五、臨床資料分析哮病是我科的優(yōu)勢病

13、種之一， 2018 年度我科共收治哮病患者例，有效 例，有效率 92.78%，全部執(zhí)行診療方案。哮病，中醫(yī)來講是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患。臨床以喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥為特征。病理因素以痰為主，痰伏于肺，遇感誘發(fā)。發(fā)病機(jī)理為痰氣搏結(jié)，壅阻氣道，肺失宣降。發(fā)時(shí)以邪實(shí)為主，治當(dāng)祛痰利氣；反復(fù)日久，正虛邪實(shí)者，又當(dāng)兼顧，不可單純拘泥于祛邪。若發(fā)生喘脫危候，當(dāng)急予扶正救脫。平時(shí)應(yīng)扶正治本以減少或控制其發(fā)作。本篇所論哮病為一種發(fā)作性疾病，包括西醫(yī)學(xué)的支氣管哮喘、哮喘性支氣管炎、嗜酸性細(xì)胞增多癥( 或其他急性肺部過敏性疾患) 引起的哮喘。采用以上評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和方法對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要療效點(diǎn)為：以癥狀改善、體征改善 , 肺功能改善為近期主要評(píng)價(jià)指標(biāo)；以患者日常生活能力和活動(dòng)能力為預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)；本治療方案的療效分析如下：改善癥狀、體征 . 2