急性腎功能衰竭ARF

1、急性腎功能衰竭的定義急性腎功能衰竭的定義 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭(ARF): 是指數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)發(fā)生的腎小球是指數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)發(fā)生的腎小球濾過率急速下降，導致體內(nèi)氮質代謝產(chǎn)濾過率急速下降，導致體內(nèi)氮質代謝產(chǎn)物潴溜，常伴有水、電解質及酸鹼平衡物潴溜，常伴有水、電解質及酸鹼平衡紊亂，并產(chǎn)生一系列臨床癥狀。紊亂，并產(chǎn)生一系列臨床癥狀。無ARF的BUN及Scr升高的原因BUN升高Scr升高產(chǎn)生增加產(chǎn)生增加從肌肉釋放增加從肌肉釋放增加蛋白攝入增加蛋白攝入增加從近端腎小管分泌減少從近端腎小管分泌減少靜脈輸入氨基酸靜脈輸入氨基酸西咪替叮西咪替叮胃腸道出血胃腸道出血trimethoprim分解狀態(tài)分解狀

2、態(tài)因因Jaffer反應的干擾反應的干擾用腎上腺皮質激素用腎上腺皮質激素酮體酮體(乙酰乙酸鹽乙酰乙酸鹽)四環(huán)素四環(huán)素頭孢菌素頭孢菌素異丙基乙醇異丙基乙醇ARF的發(fā)病率 二次大戰(zhàn)期間：每二次大戰(zhàn)期間：每1010例嚴重創(chuàng)傷者例嚴重創(chuàng)傷者1 1例例ARFARF，死亡率，死亡率9090 朝鮮戰(zhàn)爭期間：每朝鮮戰(zhàn)爭期間：每200200例嚴重創(chuàng)傷者例嚴重創(chuàng)傷者1 1例例ARFARF，死亡率，死亡率6060 越南戰(zhàn)爭期間：越南戰(zhàn)爭期間：18671867例嚴重創(chuàng)傷者例嚴重創(chuàng)傷者1 1例例ARFARF，死亡率，死亡率50506060 人群中人群中140/100140/100萬萬/ /年年 5 5住院患者住院患者,3

3、0,30ICUICU患者并發(fā)患者并發(fā)ARFARF。EPIDEMIOLOGY OF ACUTE RENAL FAILURE study Period study Population IncidenceInvestigator,year county(city) (study Length) (millions) (Pmp/y)Eliahou et al.,19734 Israel 1965-1966(2yrs) 2.2 52Abraham et al., 19895 Kuwait 1984-1986(2yrs) 0.4 95McGregor et al., 19926United Kingdo

4、m1986-1988(2yrs) 0.94 185(Glasgow)Sanchez et al., 19927Spain(Cuenca)1988-1989(2yrs) 0.21 254Feest et al., 19938United Kingdom 1986-1987(2yrs) 0.44 175(Bristol and Devon)Madrid ARF StudySpain (Madrid)1991-1992(9mo) 4.23 209(Group,19961 急性腎功能衰竭的病因ARF的分類的分類病因ARF分類ARF 急性腎灌注不足急性腎灌注不足腎前性腎前性ARF55-60 腎實質性疾病

5、腎實質性疾病腎性腎性ARF35-40 泌尿系統(tǒng)急性梗阻泌尿系統(tǒng)急性梗阻腎后性腎后性ARF 5 腎前性腎前性ARF(病因病因) 低血容量、出血、胃腸道、皮膚低血容量、出血、胃腸道、皮膚及腎及腎臟丟失液體過多。臟丟失液體過多。 心輸出量下降、心力衰竭、心包心輸出量下降、心力衰竭、心包填塞、填塞、血管床開放。血管床開放。腎后性腎后性ARF(病因病因) 尿路梗阻尿路梗阻: 結石、前列腺肥大、腎盂或腹部腫結石、前列腺肥大、腎盂或腹部腫瘤。瘤。 醫(yī)源性：醫(yī)源性：使用器械后造成水腫出血使用器械后造成水腫出血。腎實質性腎實質性ARF（病因病因） 腎小球腎炎：腎小球腎炎：RPGN、AGN。 血管損害：血管損害：

6、炎癥性：結節(jié)性多動脈炎、過敏性紫癜。炎癥性：結節(jié)性多動脈炎、過敏性紫癜。大血管閉塞：血栓栓塞、動脈粥樣硬化、大血管閉塞：血栓栓塞、動脈粥樣硬化、硬皮病。硬皮病。小血管閉塞小血管閉塞: DIC、TTP、HUS。 間質性腎炎間質性腎炎: 感染性、炎癥性、過敏性。感染性、炎癥性、過敏性。腎實質性ARF（急性腎小管壞死ATN） 血液動力學因素血液動力學因素 大手術大手術: 主動脈瘤修補、心臟、膽主動脈瘤修補、心臟、膽道；道； 婦科婦科: 感染性流產(chǎn)、胎盤前置、胎感染性流產(chǎn)、胎盤前置、胎盤早剝；盤早剝； 創(chuàng)傷創(chuàng)傷: 擠壓綜合征、大出血；擠壓綜合征、大出血； 內(nèi)科情況內(nèi)科情況: 胰腺炎、胃腸道、感染胰腺炎

7、、胃腸道、感染中毒性休克。中毒性休克。 腎毒性腎功能衰竭腎毒性腎功能衰竭 外源性外源性: 重金屬重金屬(汞、砷、鉛、鉻汞、砷、鉛、鉻)、抗菌、抗菌素、素、 氨基糖氨基糖 甙類抗菌素、四甙類抗菌素、四環(huán)素、兩性霉素環(huán)素、兩性霉素B及造影劑。及造影劑。 內(nèi)源性內(nèi)源性: 鈣鈣(高鈣血癥高鈣血癥)、尿酸、血紅蛋白、尿酸、血紅蛋白及肌紅蛋白。及肌紅蛋白。腎實質性ARF（急性腎小管壞死ATN） 氨基糖甙類抗菌素誘發(fā)氨基糖甙類抗菌素誘發(fā)ARF的易發(fā)的易發(fā)因素因素 年齡年齡35歲以上歲以上 有腎臟病史或有蛋白尿有腎臟病史或有蛋白尿 文化程度不高文化程度不高 與頭孢類抗菌素合用與頭孢類抗菌素合用 糖尿病患者糖尿

8、病患者 膽道感染患者膽道感染患者腎實質性ARF（急性腎小管壞死ATN） 造影劑所致造影劑所致ARF的易發(fā)因素的易發(fā)因素 年齡年齡 55歲歲 糖尿病患者糖尿病患者 高尿酸血癥患者高尿酸血癥患者 文化程度不高文化程度不高 有蛋白尿或腎臟病史有蛋白尿或腎臟病史 近期內(nèi)使用過腎毒性藥物近期內(nèi)使用過腎毒性藥物腎實質性ARF（急性腎小管壞死ATN） 0 02020404060608080100100ARF各種病因的相對發(fā)生率19591972(n=2300)19671978(n=638)19791991(n=1295)TOXICMEDICAL/SEPSIS/MULTIPLETRAUMA/SURGERY年齡與

9、ARF病因的關系11%11%12%12%17%17%20%20%11%11%7%7%30%30%29%29%21%21%39%39%48%48%56%56%n=103n=103n=256n=256n=389n=389Acute tubularAcute tubularnecrosisnecrosisPrerenalPrerenalObstructiveObstructiveOtherOtherVery elderlyElderlyYoung急性腎功能衰竭發(fā)病機制ARF（ATN）發(fā)病機理(1) 反漏學說：反漏學說：腎小球形態(tài)基本正常，小管上皮腎小球形態(tài)基本正常，小管上皮破壞，破壞，做穿刺可見正常

10、情況下被吸收的做穿刺可見正常情況下被吸收的物質消失。物質消失。 阻塞學說阻塞學說: :管腔內(nèi)壓力明顯升高。管腔內(nèi)壓力明顯升高。 腎血流動力學說：腎血流動力學說：ARFARF時時腎血流量為正常的腎血流量為正常的25-5025-50腎皮質血流比率減少、腎小球血流腎皮質血流比率減少、腎小球血流接近於零接近於零入球小動脈收縮入球小動脈收縮出球小動脈收縮出球小動脈收縮 腎小球濾過缺陷腎小球濾過缺陷( (非血流量依賴性小球濾過非血流量依賴性小球濾過下降下降) )：毛細血管內(nèi)皮變性毛細血管內(nèi)皮變性腎小球機能改變腎小球機能改變ARF（ATN）發(fā)病機理(2)ATN中細胞損傷的機制(1) 細胞能量(ATP)貯存缺

11、乏 肌動蛋白細胞骨架和黏附分子破壞 細胞漿功能及微粒體膜泵的損傷 細胞內(nèi)電解質濃度的改變 細胞水腫 細胞內(nèi)可溶性游離鈣增加 細胞內(nèi)酸中毒 酶的激活 磷酸脂酶 蛋白酶 再灌注損傷 外側髓質持續(xù)缺氧 產(chǎn)生活化氧簇(ROS) 細胞內(nèi)酸中毒逆轉 白細胞引起損傷ATN中細胞損傷的機制(2)缺血性腎損傷缺血性腎損傷血液動力學異常血液動力學異常小管損傷小管損傷系膜收縮系膜收縮血管收縮血管收縮髓質充血髓質充血小管阻塞小管阻塞回漏回漏減少氧輸送減少氧輸送至外側髓質至外側髓質腎小球腎小球超濾系超濾系數(shù)減低數(shù)減低腎小球血腎小球血流量及腎流量及腎小球內(nèi)壓小球內(nèi)壓力降低力降低GFR降低降低細胞損傷細胞損傷腎缺血腎缺血再

12、灌注再灌注持續(xù)腎內(nèi)血管收縮外側髓質血管充血外側髓質持續(xù)缺氧外側髓質持續(xù)缺氧細胞的持續(xù)功能障礙及進行性壞死細胞的持續(xù)功能障礙及進行性壞死腎缺血腎缺血亞致死性內(nèi)皮損傷亞致死性內(nèi)皮損傷內(nèi)皮素釋放增加內(nèi)皮素釋放增加一氧化氮產(chǎn)生減少一氧化氮產(chǎn)生減少腎內(nèi)血管收縮腎內(nèi)血管收縮病理學表現(xiàn)(1) 腎小管壞死可不顯著或不存在腎小管壞死可不顯著或不存在 主要病理學表現(xiàn)：主要病理學表現(xiàn)： 斑片樣或灶性腎小管上皮細斑片樣或灶性腎小管上皮細胞丟失胞丟失 產(chǎn)生裂隙或裂孔產(chǎn)生裂隙或裂孔 使使TBM裸露裸露 近端小管刷狀緣變薄及暗淡近端小管刷狀緣變薄及暗淡 主要受損部位為近端小管直部，但也可在遠主要受損部位為近端小管直部，但也

13、可在遠端小管，髓質亨利氏袢厚壁升段。端小管，髓質亨利氏袢厚壁升段。 在遠端小管可見管型，由蛋白變性的在遠端小管可見管型，由蛋白變性的TH蛋白、蛋白、細胞或細胞碎片形成。細胞或細胞碎片形成。 有細胞再生的證據(jù)，往往再生與新的壞死并存。有細胞再生的證據(jù)，往往再生與新的壞死并存。病理學表現(xiàn)(2)急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)ARF的臨床表現(xiàn)分期 可逆性階段典型表現(xiàn)典型表現(xiàn) 少尿期：從發(fā)生不可逆性少尿期：從發(fā)生不可逆性ARF開始，到尿開始，到尿量開始增加；量開始增加； 從數(shù)小時從數(shù)小時8周；周； 少尿型平均少尿型平均1016天、非少尿型平天、非少尿型平均均68天。天。 多尿期：始於腎小球濾過功能的改善。多尿

14、期：始於腎小球濾過功能的改善。 恢復期：體力於半年內(nèi)恢復，腎功能恢復期：體力於半年內(nèi)恢復，腎功能1數(shù)數(shù)年內(nèi)恢復。年內(nèi)恢復。ARF主要臨床表現(xiàn)(1) 毒性代謝產(chǎn)物的潴留毒性代謝產(chǎn)物的潴留 鉀代謝紊亂鉀代謝紊亂 低鈉血癥、高磷血癥、低鈣血癥低鈉血癥、高磷血癥、低鈣血癥 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 血液系統(tǒng)異常血液系統(tǒng)異常 精神及神經(jīng)系統(tǒng)異常精神及神經(jīng)系統(tǒng)異常 血管合并癥血管合并癥 胃腸道癥狀胃腸道癥狀 感染感染ARF主要臨床表現(xiàn)(2)非少尿型ARF 非少尿型非少尿型ARF的發(fā)生率的發(fā)生率 70年以前年以前2%、目前、目前5971.2% 發(fā)生率升高的原因發(fā)生率升高的原因 提高了對本病的認識提高了對本病

15、的認識 氨基糖甙及其他抗菌素所致氨基糖甙及其他抗菌素所致ARF比例升高比例升高 早期使用了速尿、多巴胺等擴血管藥早期使用了速尿、多巴胺等擴血管藥 急救水平提高，及時糾正低血容量，腎缺急救水平提高，及時糾正低血容量，腎缺血時間縮短。血時間縮短。少尿型少尿型ARF與非少尿型與非少尿型ARF的區(qū)別的區(qū)別少尿型非少尿型病因病因多為腎缺血多為腎缺血多為腎多為腎中毒中毒BUN最高值最高值(mg/dl)110 4.7564.5 4.75Scr最高值最高值8.6 0.54 0.8尿鈉尿鈉(mMol/L)4020-30腎小球濾過率腎小球濾過率(ml/min)14并發(fā)癥并發(fā)癥消化道出血消化道出血29%19%感染感

16、染42%20%代謝性酸中毒代謝性酸中毒45%20%癥狀癥狀重重輕輕透析率透析率84%26%死亡率死亡率50%25%高分解型高分解型ARF與非高分解型與非高分解型ARF 非高分解型非高分解型高分解型高分解型BUN每日升高每日升高(mg/dl)25-30Scr每日升高每日升高(mg/dl)2K每日升高每日升高(mMol/L)0.5HCO3每日下降每日下降(mMol/L)2尿酸每日升高尿酸每日升高(mg/dl)1診斷與鑒別診斷（診斷與鑒別診斷（1） 詢問病史詢問病史 排尿特點排尿特點 完全無尿完全無尿 尿路梗阻尿路梗阻 血管造影血管造影 (導尿后仍無尿導尿后仍無尿) 腎小血管阻塞腎小血管阻塞 同位素

17、檢查同位素檢查 X-ray特點特點IVP 檢查：檢查： 完全不顯影：血管、完全不顯影：血管、RPGN 延遲顯影：延遲顯影：ATN診斷與鑒別診斷（診斷與鑒別診斷（2） 測定尿組成測定尿組成尿尿Na腎衰指數(shù)腎衰指數(shù)RFI=尿尿/血血Cr 尿尿/血血Na濾過鈉排泄分數(shù)濾過鈉排泄分數(shù)FENa= 100 尿尿/血血Cr少尿型少尿型ARF與腎前性氮質血癥的鑒別與腎前性氮質血癥的鑒別腎前性氮質血癥少尿型ARF尿滲透壓尿滲透壓(mOsm/L)500350尿尿Na(mMol/L)40尿尿/血尿素氮血尿素氮84020腎衰指數(shù)腎衰指數(shù)*1FENa1*90可鑒別可鑒別A,肝腎綜合征肝腎綜合征,燒傷后燒傷后ARF,造影

18、劑致造影劑致ARF,可無高尿鈉可無高尿鈉.B,使用甘露醇使用甘露醇,利尿劑利尿劑,大量大量GS后短時間內(nèi)收集尿后短時間內(nèi)收集尿,則應對尿滲透壓改變持慎重態(tài)度則應對尿滲透壓改變持慎重態(tài)度,將使將使ARF者尿滲透壓升高者尿滲透壓升高,腎前性氮質血癥者尿腎前性氮質血癥者尿Na.ARF時尿測查的特點 可見活動性尿沉渣可見活動性尿沉渣 上皮細胞上皮細胞 細胞碎片細胞碎片 典型的色素性棕色管典型的色素性棕色管型型 少量少量Rbc及及Wbc Pr. +急性腎功能衰竭的治療ARF的治療原則（1） 排除任何引起腎功能變壞的因素排除任何引起腎功能變壞的因素 如避免使用腎毒性抗菌素如避免使用腎毒性抗菌素 糾正腎前性

19、因素糾正腎前性因素 努力維持一定尿量努力維持一定尿量ARF的治療原則（2） 支持及對癥治療支持及對癥治療(1) 每日每日2次檢測生化指標，必要時隨時次檢測生化指標，必要時隨時重復重復 高熱卡高熱卡3550千卡千卡/kg/d低蛋白低蛋白0.60.8g/kg/d（非透析）（非透析）透析時透析時11.2g/kg/d 高碳水化合物，每日不少於高碳水化合物，每日不少於100克克GS 補充補充EAA 支持及對癥治療支持及對癥治療(2) 維持水平衡：限鈉、限水維持水平衡：限鈉、限水入水量入水量=基礎補液量基礎補液量+顯性失液量顯性失液量基礎補液量基礎補液量=不顯性失液量不顯性失液量(600-800ml)-內(nèi)內(nèi)生水生水(400ml)為為400-500ml或使體重下降或使體重下降0.5kg/d 糾正酸中毒糾正酸中毒ARF的治療原則（2）ARF的治療原則（的治療原則（3）高鉀的治療方法方法 機制機制 發(fā)生作用發(fā)生作用持續(xù)時間持續(xù)時間限制限制因素因素10葡萄酸鈣葡萄酸鈣 直接對抗直接