么莉 護(hù)理分級解讀么

1、用標(biāo)準(zhǔn)促進(jìn)護(hù)理工作科學(xué)化發(fā)展衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所護(hù)理中心國家護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會秘書處么莉2匯報內(nèi)容匯報內(nèi)容 我國護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)組織發(fā)展我國護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)組織發(fā)展1 3護(hù)理分級簡介護(hù)理分級簡介3 一、體系建立階段 1、2012年，衛(wèi)生和計劃生育委員會批準(zhǔn)成立護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會。由主任委員、秘書長和委員等共23人組成。 秘書處掛靠衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所 任務(wù)：負(fù)責(zé)組織制（修）訂護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)框架體系，相關(guān)管理、服務(wù)行為、技術(shù)及評價的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。一、我國護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)的組織發(fā)展一、我國護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)的組織發(fā)展（續(xù)） 2 2、制定我國護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)的體系和框架。為我國、制定我國護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)的體系和框架。為我國護(hù)理標(biāo)

2、準(zhǔn)的系統(tǒng)化制定和發(fā)展奠基。護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)化制定和發(fā)展奠基。 3 3、制定我國護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)、制定我國護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)5 5年制（修）訂發(fā)展規(guī)年制（修）訂發(fā)展規(guī)劃，使我國護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的制修訂工作從國家的層面逐劃，使我國護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的制修訂工作從國家的層面逐步實現(xiàn)有方向、計劃。步實現(xiàn)有方向、計劃。 2021-12-265二、規(guī)范化發(fā)展階段規(guī)范化發(fā)展階段 1 1、20112011年或原衛(wèi)生部批準(zhǔn)立項的年或原衛(wèi)生部批準(zhǔn)立項的護(hù)理分級護(hù)理分級和和靜脈治靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范，已于，已于20132013年由衛(wèi)生計生委發(fā)布，從年由衛(wèi)生計生委發(fā)布，從20142014年年5 5月月1 1日經(jīng)開始執(zhí)行。日經(jīng)

3、開始執(zhí)行。 2 2、20132013年，由護(hù)理標(biāo)委會提議的年，由護(hù)理標(biāo)委會提議的壓瘡護(hù)理壓瘡護(hù)理和和疼痛評疼痛評估估兩項標(biāo)準(zhǔn)獲批，正在起草中。兩項標(biāo)準(zhǔn)獲批，正在起草中。 3 3、20142014年，由護(hù)理標(biāo)委會提議的年，由護(hù)理標(biāo)委會提議的護(hù)理記錄書寫規(guī)范護(hù)理記錄書寫規(guī)范獲獲批。批。一、我國護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)的組織發(fā)展（續(xù)）護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的作用 是護(hù)理專業(yè)發(fā)展的重要技術(shù)基礎(chǔ) 沒有護(hù)理管理、技術(shù)和服務(wù)等標(biāo)準(zhǔn)，也就談不上質(zhì)量；是進(jìn)行護(hù)理服務(wù)和評價與改善護(hù)理服務(wù)結(jié)果的準(zhǔn)則； 是加強護(hù)理管理的技術(shù)依托 是出現(xiàn)質(zhì)量糾紛時，重要的仲裁依據(jù)； 提高護(hù)理工作的標(biāo)準(zhǔn)化程度。2021-12-26 二、護(hù)理分級簡介二、護(hù)理分級簡

4、介2021-12-26819821982年年4 4月月7 7日衛(wèi)生部下發(fā)了衛(wèi)醫(yī)字第日衛(wèi)生部下發(fā)了衛(wèi)醫(yī)字第1010號醫(yī)院號醫(yī)院工作制度，其中在護(hù)理工作制度中做出了患者工作制度，其中在護(hù)理工作制度中做出了患者入院后，應(yīng)根據(jù)入院后，應(yīng)根據(jù)病情決定護(hù)理分級病情決定護(hù)理分級，特級護(hù)，特級護(hù)理、一級、二級、三級護(hù)理四個級別，并對每個理、一級、二級、三級護(hù)理四個級別，并對每個級別的護(hù)理內(nèi)容作了明確的規(guī)定。級別的護(hù)理內(nèi)容作了明確的規(guī)定。背景9問題劃分依據(jù)不夠充分劃分依據(jù)不夠充分 護(hù)理級別所涵蓋的內(nèi)容，不護(hù)理級別所涵蓋的內(nèi)容，不僅僅是病情程度的輕重，比如病人的自理程度，需僅僅是病情程度的輕重，比如病人的自理程度

5、，需要護(hù)士照顧的程度以及病人的資源等等內(nèi)容，要護(hù)士照顧的程度以及病人的資源等等內(nèi)容，“以病人為中心以病人為中心”的整體護(hù)理模式下的整體護(hù)理模式下, ,僅以病情為依僅以病情為依據(jù)確定護(hù)理級別顯得很不全面據(jù)確定護(hù)理級別顯得很不全面 背景10 收費的問題，事實上很多得到護(hù)理照顧的病人，收費的問題，事實上很多得到護(hù)理照顧的病人，收費并沒有相一致，護(hù)理服務(wù)收費并沒有相一致，護(hù)理服務(wù)勞動價值勞動價值體現(xiàn)體現(xiàn)不足不足。 不能很好指導(dǎo)臨床合理配置護(hù)理人力的依據(jù)不能很好指導(dǎo)臨床合理配置護(hù)理人力的依據(jù)112009年衛(wèi)生部印發(fā)的綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）在4個護(hù)理級別的確定標(biāo)準(zhǔn)中提出了依據(jù)疾病的輕、重、緩、急

6、和患者自理能力，將患者的自理能力作為分級護(hù)理依據(jù)之一，使護(hù)理級別的確定依據(jù)更加完善.衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2010108號醫(yī)院實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）細(xì)化分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)內(nèi)涵和服務(wù)項目細(xì)化分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)內(nèi)涵和服務(wù)項目。12 20 世紀(jì)50 年代以來, 以患者護(hù)理需要為依據(jù)提出了患者分類系統(tǒng)，根據(jù)患者每天所需要的護(hù)理時數(shù), 量化護(hù)理活動并劃分護(hù)理等級, 達(dá)到分析護(hù)理人力需求并以此指導(dǎo)護(hù)理人力配置的目的國際資料13美國美國 根據(jù)患者病情輕重根據(jù)患者病情輕重( ( 分分、級級) ) 和和每項護(hù)理操作規(guī)程所需時間每項護(hù)理操作規(guī)程所需時間( ( 經(jīng)科學(xué)測算經(jīng)科學(xué)測算) ) 經(jīng)過計經(jīng)過計算得出每班所需護(hù)士

7、數(shù)。護(hù)士長根據(jù)各級護(hù)理人員算得出每班所需護(hù)士數(shù)。護(hù)士長根據(jù)各級護(hù)理人員職責(zé)、工作能力和患者的要求分配分管護(hù)士職責(zé)、工作能力和患者的要求分配分管護(hù)士 , , 有效有效的保證了分級護(hù)理質(zhì)量的落實。的保證了分級護(hù)理質(zhì)量的落實。14日本 根據(jù)患者病情輕重程度分為、三個度，根據(jù)患者病情輕重程度分為、三個度，同時根據(jù)患者的生活自由度分為同時根據(jù)患者的生活自由度分為4 4級，由級，由3 3個度個度4 4個級依次組合為個級依次組合為1212個類別，分別為個類別，分別為A1A1A4A4，B1B1B4B4等。等。C1C1C41C41級：禁止自己活動或自己完全不能活級：禁止自己活動或自己完全不能活動，基本生活行動完

8、全需要幫助；動，基本生活行動完全需要幫助；2 2級：允許床上活級：允許床上活動且自己有床上活動的能力等。動且自己有床上活動的能力等。如何理解標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容如何理解標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容一條主線：以病人為中心條主線：以病人為中心 二個立足點：現(xiàn)有政策規(guī)定二個立足點：現(xiàn)有政策規(guī)定 行業(yè)可執(zhí)行的能行業(yè)可執(zhí)行的能力力三點注意：三點注意：l醫(yī)護(hù)合作醫(yī)護(hù)合作l結(jié)合實際不等于降低標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合實際不等于降低標(biāo)準(zhǔn)l高于標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)遵循循證和科學(xué)的原則高于標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)遵循循證和科學(xué)的原則一條主線：以病人為中心條主線：以病人為中心 科學(xué)評估病人需要，為護(hù)理服務(wù)提供依據(jù)科學(xué)評估病人需要，為護(hù)理服務(wù)提供依據(jù)體現(xiàn)護(hù)理的服務(wù)的勞動價值體現(xiàn)護(hù)理的服務(wù)的

9、勞動價值合理收費合理收費護(hù)理專業(yè)角色的體現(xiàn)。護(hù)理專業(yè)角色的體現(xiàn)。2021-12-26一條主線：以病人為中心條主線：以病人為中心 用合適的護(hù)士人力提供服務(wù)用合適的護(hù)士人力提供服務(wù)u護(hù)理級別護(hù)理級別 護(hù)理需求量護(hù)理需求量 護(hù)士人力配置護(hù)士人力配置u護(hù)理級別中需求的差異性護(hù)理級別中需求的差異性護(hù)理照顧的難易程度護(hù)理照顧的難易程度護(hù)士人力配置能級結(jié)構(gòu)護(hù)士人力配置能級結(jié)構(gòu)合理搭配護(hù)理人力資合理搭配護(hù)理人力資源源培訓(xùn)培訓(xùn) 2021-12-2618 本標(biāo)準(zhǔn)解決的主要問題本標(biāo)準(zhǔn)解決的主要問題19重點補充了自理能力分級的技術(shù)依據(jù)技術(shù)依據(jù)工具：工具：用測量日常生活活動能力（ADL）的Barthes指數(shù)得分，確定自

10、理能力等級，將病情和自理能力共同作為判斷病人護(hù)理級別的依據(jù)。在現(xiàn)有的政策框架下主要問題說明主要問題說明該標(biāo)準(zhǔn)與衛(wèi)生部下發(fā)的有關(guān)文件的關(guān)系 該標(biāo)準(zhǔn)不代替衛(wèi)生部下發(fā)的文件，是在衛(wèi)生行政規(guī)定或法律法規(guī)下的技術(shù)支撐性技術(shù)規(guī)定； 為什么定義為護(hù)理分級而不是分級護(hù)理 護(hù)理分級重點規(guī)定的是，病人需要提供護(hù)理服務(wù)的等級標(biāo)準(zhǔn)，所以規(guī)定的如何進(jìn)行分級。而分級護(hù)理重點是規(guī)定了臨床護(hù)士要根據(jù)病人的護(hù)理級別，為病人提供相應(yīng)護(hù)理。2021-12-26主要問題說明主要問題說明 誰來下護(hù)理級別的診斷誰來下護(hù)理級別的診斷（是管理方式的問題）護(hù)理級別受2個因素影響：u病情 u病人自理能力。n 下達(dá)方式：醫(yī)生、護(hù)理 、電腦自動生成

11、n建議：建議：在醫(yī)護(hù)合作的原則下以患者的病情和（或）自理能在醫(yī)護(hù)合作的原則下以患者的病情和（或）自理能力綜合評定制定級別（如：由護(hù)士提供患者的自理能力評力綜合評定制定級別（如：由護(hù)士提供患者的自理能力評估結(jié)果后估結(jié)果后, ,再由醫(yī)生綜合病情制定或更改護(hù)理級別）再由醫(yī)生綜合病情制定或更改護(hù)理級別） 2021-12-26主要問題說明主要問題說明是劃分病人需要照護(hù)的程度，而具體提供的護(hù)理是劃分病人需要照護(hù)的程度，而具體提供的護(hù)理服務(wù)，要依據(jù)評估情況。服務(wù)，要依據(jù)評估情況。 病人A ICU轉(zhuǎn)出 一級護(hù)理 病人B 病情穩(wěn)定，但重度依賴 一級護(hù)理 病人C 手術(shù)后 一級護(hù)理 護(hù)理內(nèi)容完全一樣嗎？需要根據(jù)每個

12、病人的具體情況，提供個性化護(hù)理！ 2021-12-26主要問題說明主要問題說明 病人自理能力在什么情況下對護(hù)理分級的影響比較大 特級護(hù)理 一級護(hù)理 二級護(hù)理 三級護(hù)理 2021-12-26護(hù)理分級護(hù)理分級1、 范圍范圍本標(biāo)準(zhǔn)適用于本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級綜合醫(yī)院各級綜合醫(yī)院。其他類別其他類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可可參照執(zhí)行參照執(zhí)行。解釋解釋1 1）各級綜合醫(yī)院各級綜合醫(yī)院-包括了一、二、三級綜合醫(yī)院包括了一、二、三級綜合醫(yī)院2 2）指從衛(wèi)生行政部門取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的機(jī)構(gòu)，包括醫(yī)院、療養(yǎng)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院、門診部、診所(衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室)、村衛(wèi)生室、婦幼保健院(所、站)、專科

13、疾病防治院(所、站) 、急救中心(站)和臨床檢驗中心。2 2、 術(shù)語和定義術(shù)語和定義（下列術(shù)語和定義適用于本文件）2.1 2.1 護(hù)理分級護(hù)理分級 nursing classification 患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情病情和（或）和（或）自自理能力理能力進(jìn)行評定而確定的病人需要照顧的護(hù)理級別進(jìn)行評定而確定的病人需要照顧的護(hù)理級別。解釋：解釋：1 1）“和和” 即二者均考慮：病情即二者均考慮：病情+ +自理能力自理能力2 2）“或或” 即在特定情況下考慮其中的某一方面即在特定情況下考慮其中的某一方面如：病情危重處于搶救的如：病情危重處于搶救的“中毒性休

14、克中毒性休克”患者就病情一項可患者就病情一項可確定為特級護(hù)理；確定為特級護(hù)理；如：患者老年癡呆各項生命指征均平穩(wěn)但無正常意識及行為如：患者老年癡呆各項生命指征均平穩(wěn)但無正常意識及行為能力，癱瘓在床，就自理能力一項可確定為一級護(hù)理能力，癱瘓在床，就自理能力一項可確定為一級護(hù)理2.2 2.2 自理能力 ability of self-care 在日常生活中個體照料自己的行為能力。2.3 日常生活活動 activities of daily living，ADL 人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)生存環(huán)境而每天反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、具有共性的活動。解釋：1）強調(diào)的是自我照護(hù)2）“生存環(huán)境”疾病對患者日常自理活動

15、能力的限制：如大手術(shù)72小時內(nèi)的患者在進(jìn)食、穿衣、洗漱等多方面的受限如無他人照護(hù)則難以維持生存?！搬t(yī)院”為住院患者特定環(huán)境：如“失明”患者待甲狀腺手術(shù)，長期以來在家中熟悉的環(huán)境中能自理的日常生活活動現(xiàn)因環(huán)境的改變在如廁、走樓梯、洗澡等日常生活活動中受限，在無他人協(xié)助下適應(yīng)生存環(huán)境有一定困難3.2 3.2 分級方法分級方法3.2.13.2.1 患者患者入院后入院后應(yīng)應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定確定病情等級病情等級。解釋：解釋：1 1）以特定的時間界定了）以特定的時間界定了“住院患者住院患者” 2 2）“應(yīng)應(yīng)”應(yīng)該，必須做出的確定，并在醫(yī)囑中呈現(xiàn)應(yīng)該，必須做出的確定，并在醫(yī)囑中呈

16、現(xiàn)3 3）“住院住院患者患者”即因病而住院，故護(hù)理級別制訂首先由醫(yī)即因病而住院，故護(hù)理級別制訂首先由醫(yī)生確定病情等級生確定病情等級3.2.23.2.2 根據(jù)患者根據(jù)患者BarthelBarthel指數(shù)總分指數(shù)總分，確定，確定自理能力等級自理能力等級3.2.33.2.3 根據(jù)病情等級和（或）自理能力等級確定患者護(hù)理分級，根據(jù)病情等級和（或）自理能力等級確定患者護(hù)理分級，臨床醫(yī)護(hù)人員臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)應(yīng)根據(jù)患者的患者的病情病情和和自理能力自理能力的的變化動態(tài)變化動態(tài)調(diào)整調(diào)整患患者護(hù)理分級者護(hù)理分級解釋：“動態(tài)調(diào)整”1）前提是必須結(jié)合患者病情和/或自理能力綜合考慮2）因“變化”而調(diào)整，體現(xiàn)“動態(tài)”無

17、時間、頻率的限定（貫穿于住院期間）病情和（或）自理能力的任意一項變化均需重新評估后按需、及時調(diào)整至符合患者病情和（或）自理能力相對應(yīng)的護(hù)理級別如：入院時手術(shù)后3.3 3.3 分級依據(jù)分級依據(jù)3.3.1 3.3.1 符合以下情況符合以下情況之一之一，可確定為，可確定為特級護(hù)理特級護(hù)理：維持生命維持生命，實施，實施搶救搶救性治療的性治療的重癥監(jiān)護(hù)重癥監(jiān)護(hù)患者；患者；病情病情危重危重，隨時隨時可能發(fā)生病情可能發(fā)生病情變化需變化需要進(jìn)行要進(jìn)行監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)、搶救搶救的患者；的患者；各種各種復(fù)雜復(fù)雜或或大大手術(shù)后、手術(shù)后、嚴(yán)重嚴(yán)重創(chuàng)傷創(chuàng)傷或或大面積大面積燒傷的患者。燒傷的患者。解釋：解釋：該條款均以患者疾病的

18、嚴(yán)重程度（該條款均以患者疾病的嚴(yán)重程度（危重、搶救、監(jiān)護(hù)危重、搶救、監(jiān)護(hù)）來確）來確定對護(hù)理級別的需求定對護(hù)理級別的需求3.3.2 3.3.2 符合以下情況符合以下情況之一之一，可確定為，可確定為一級護(hù)理一級護(hù)理：a)a) 病情病情趨向穩(wěn)定趨向穩(wěn)定的的重癥患者重癥患者；b) b) 病情病情不穩(wěn)定不穩(wěn)定或或隨時隨時可能發(fā)生可能發(fā)生變化變化的患者；的患者；c) c) 手術(shù)后手術(shù)后或者或者治療期間治療期間需要嚴(yán)格臥床需要嚴(yán)格臥床的患者；的患者；d d）自理）自理能力能力重度依賴重度依賴的患者。的患者。解釋： 在無病情影響情況下的自理能力等級重度依為確定護(hù)理級別依據(jù)3.3.33.3.3 符合以下情況之

19、一，可確定為符合以下情況之一，可確定為二級護(hù)理二級護(hù)理：病情趨于穩(wěn)定或未病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷明確診斷前，前，仍需仍需觀察，觀察，且且自理能力自理能力輕度依賴輕度依賴的患者；的患者；病情穩(wěn)定，病情穩(wěn)定，仍需仍需臥床，臥床，且且自理能力自理能力輕度依賴輕度依賴的患者；的患者；病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且且自理能力自理能力中度依賴中度依賴的患者的患者解釋：解釋：“仍需仍需”指指“繼續(xù)繼續(xù)”是繼前情況后病情轉(zhuǎn)歸的程度需求是繼前情況后病情轉(zhuǎn)歸的程度需求“且且”指指“同時同時”，所以條款，所以條款 a a）b b）c c）明確了在患者病情）明確了在患者病情好轉(zhuǎn)前提下須同時參考患者自理

20、能力等級作為定級依據(jù)好轉(zhuǎn)前提下須同時參考患者自理能力等級作為定級依據(jù) 3.3.4 病情穩(wěn)定病情穩(wěn)定或處于或處于康復(fù)期康復(fù)期，且且自理能力自理能力輕度依賴輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為或無需依賴的患者，可確定為三三級護(hù)理級護(hù)理解釋：解釋： “且”同時或包括即在明確病情穩(wěn)定或康復(fù)基礎(chǔ)上，自理能力存在輕度依賴 。表表1 1自理能力等級自理能力等級解釋：解釋： “自理能力等級自理能力等級”依據(jù)了依據(jù)了Barthel指數(shù)評分細(xì)則用指數(shù)評分細(xì)則用分值分值表示了表示了對十項日常生活活動過程綜合測評的結(jié)果，并按不同分值等級對十項日常生活活動過程綜合測評的結(jié)果，并按不同分值等級的患者所需的不同照護(hù)程度確定了的患者所需的不同照護(hù)程度確定了四個自理能力等級四個自理能力等級34 管理層的溝通 讓醫(yī)生了解重視“護(hù)理分級”標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)； 溝通協(xié)調(diào)，醫(yī)生在制定或調(diào)整患者護(hù)理級別醫(yī)囑前不僅重點考慮患者病情，同時應(yīng)參考護(hù)士對患者自理能力評估的等級 護(hù)理人員應(yīng)及時做好對患者的自理能力評估及患者變化時的動態(tài)評估并主動與醫(yī)生做好溝通。制度保障（上海中山醫(yī)院） 實施過程中需要注意的問題上海中山醫(yī)院做法：上海中山醫(yī)院做法：一、完善護(hù)理管理中一、完善護(hù)理管理中“分級護(hù)理管理制度分級護(hù)理管理制度”（如分（如分級制度、護(hù)理工作要求、護(hù)理服務(wù)項目等