哮喘的簡(jiǎn)介與防治

1、哮喘的簡(jiǎn)介與防治哮喘的簡(jiǎn)介與防治主講：主講：*2015.04.101998年12月11日，在西班牙巴塞羅那舉行的第二屆世界哮喘會(huì)的開(kāi)幕日上，全球哮喘病防治創(chuàng)議委員會(huì)（GINA）與歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）代表世界衛(wèi)生組織（WHO）提出了開(kāi)展世界哮喘日活動(dòng)，并將該日作為第一個(gè)世界哮喘日。自2000年起，每年都舉行同樣活動(dòng)。但此后每年的世界哮喘日為每年5月的第一個(gè)周二，而不是12月11日 世界哮喘病日世界哮喘病日 World Asthma DayWorld Asthma Day 哮喘是一種以慢性氣道炎癥為特征的異質(zhì)哮喘是一種以慢性氣道炎癥為特征的異質(zhì)性疾?。痪哂写?、氣促、胸悶和咳嗽的呼吸性疾病；具有

2、喘息、氣促、胸悶和咳嗽的呼吸道癥狀病史，伴有可變的呼氣氣流受限，呼吸道癥狀病史，伴有可變的呼氣氣流受限，呼吸道癥狀和強(qiáng)度可隨時(shí)間而變化道癥狀和強(qiáng)度可隨時(shí)間而變化 哮喘是一種常見(jiàn)的慢性呼吸道疾病，在不同國(guó)哮喘是一種常見(jiàn)的慢性呼吸道疾病，在不同國(guó)家的發(fā)病率占人群的家的發(fā)病率占人群的1%-18%1%-18%，哮喘癥狀的特點(diǎn)，哮喘癥狀的特點(diǎn)為強(qiáng)度隨時(shí)間變化，通常有觸發(fā)因素為如抗原為強(qiáng)度隨時(shí)間變化，通常有觸發(fā)因素為如抗原或刺激物暴露、季節(jié)變化或病毒性呼吸道感染；或刺激物暴露、季節(jié)變化或病毒性呼吸道感染；Definition Definition 哮喘的定義哮喘的定義Definition of Asthm

3、a 支氣管哮喘是由多種支氣管哮喘是由多種炎性細(xì)胞炎性細(xì)胞參與的氣參與的氣道慢性炎癥。道慢性炎癥。 哮喘的本質(zhì)是氣道慢性變應(yīng)哮喘的本質(zhì)是氣道慢性變應(yīng)性性炎癥炎癥 細(xì)胞細(xì)胞: :嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T T細(xì)胞細(xì)胞(Th2),B(Th2),B細(xì)胞細(xì)胞, ,嗜堿嗜堿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和居民細(xì)胞如上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和居民細(xì)胞如上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞InflammationInfectionInflammationInfection哮喘的本質(zhì)哮喘的本質(zhì)v Inflammationv 非特異性變態(tài)反應(yīng)炎癥嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)為主v 吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療v Infe

4、ctionv 特異性炎癥：紅，腫，痛，熱中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主v 抗生素抗感染治療為主主要特征主要特征：慢性氣道炎癥 ，氣道對(duì)多種刺激因子產(chǎn)生的氣道高反應(yīng)性，廣泛而多變的可逆性氣流受限 ，氣道結(jié)構(gòu)改變-氣道重塑。臨床表現(xiàn)：為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和/或咳嗽等癥狀，多在夜間或凌晨發(fā)生 ，可自然緩解或經(jīng)治療緩解 。根據(jù)全球哮喘防治指南規(guī)范化治療和管理，80%可達(dá)到臨床控制。Definition of Asthma哮喘常見(jiàn)表型哮喘常見(jiàn)表型 過(guò)敏性哮喘過(guò)敏性哮喘 非過(guò)敏性哮喘非過(guò)敏性哮喘 遲發(fā)哮喘遲發(fā)哮喘 伴固定性氣流受限的哮喘伴固定性氣流受限的哮喘 肥胖伴哮喘肥胖伴哮喘 童年發(fā)病，常有過(guò)敏性疾病史或

5、童年發(fā)病，常有過(guò)敏性疾病史或相應(yīng)家族史，如濕疹，過(guò)敏性鼻炎，相應(yīng)家族史，如濕疹，過(guò)敏性鼻炎，食物或藥物過(guò)敏史等。誘導(dǎo)痰或病理食物或藥物過(guò)敏史等。誘導(dǎo)痰或病理學(xué)顯示氣道較多嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。學(xué)顯示氣道較多嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。這種哮喘常常對(duì)吸入激素治療反應(yīng)較這種哮喘常常對(duì)吸入激素治療反應(yīng)較好。好。過(guò)敏性哮喘：過(guò)敏性哮喘： 一些成人哮喘與過(guò)敏無(wú)關(guān)，此類(lèi)一些成人哮喘與過(guò)敏無(wú)關(guān)，此類(lèi)患者痰里細(xì)胞可為中性粒細(xì)胞、嗜酸患者痰里細(xì)胞可為中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞或只有很少量炎癥細(xì)胞（粒性粒細(xì)胞或只有很少量炎癥細(xì)胞（粒細(xì)胞缺乏性哮喘細(xì)胞缺乏性哮喘paucigranulocytic paucigranulocytic

6、 asthmaasthma）。此類(lèi)患者吸入激素治療效）。此類(lèi)患者吸入激素治療效果差一些。果差一些。非過(guò)敏性哮喘：非過(guò)敏性哮喘： 一些成人尤其女性哮喘患者，一些成人尤其女性哮喘患者，初次發(fā)生哮喘，這些患者多為非過(guò)初次發(fā)生哮喘，這些患者多為非過(guò)敏性哮喘，常需要大劑量吸入激素敏性哮喘，常需要大劑量吸入激素或?qū)に叵鄬?duì)耐受?；?qū)に叵鄬?duì)耐受。遲發(fā)哮喘：遲發(fā)哮喘： 一些患者長(zhǎng)期哮喘，因氣道重一些患者長(zhǎng)期哮喘，因氣道重塑產(chǎn)生固定氣流受限。塑產(chǎn)生固定氣流受限。伴固定性氣流受限的哮喘：伴固定性氣流受限的哮喘： 一些肥胖的哮喘患者，呼吸道一些肥胖的哮喘患者，呼吸道癥狀明顯，但氣道嗜酸性粒細(xì)胞性炎癥狀明顯，但氣道

7、嗜酸性粒細(xì)胞性炎癥并不明顯。癥并不明顯。肥胖伴哮喘：肥胖伴哮喘：哮喘的哮喘的病因病因 l 遺傳因素遺傳因素： 多基因遺傳多基因遺傳 , , 家族聚集性。家族聚集性。 atopy：特應(yīng)反應(yīng)性體質(zhì)：特應(yīng)反應(yīng)性體質(zhì)/過(guò)敏體質(zhì)，過(guò)敏性過(guò)敏體質(zhì)，過(guò)敏性鼻炎過(guò)敏性皮炎、濕疹、食物或藥物過(guò)敏等鼻炎過(guò)敏性皮炎、濕疹、食物或藥物過(guò)敏等環(huán)境因素Allergens （過(guò)敏原） Air Pollutants （空氣污染） Respiratory infections （呼吸道感染） Exercise （運(yùn)動(dòng)） Weather changes （天氣變化） Food, additives, drugs（食物、添加劑、藥

8、物） etc.哮喘的哮喘的病因病因 炎炎 癥癥危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素( (哮喘的發(fā)生哮喘的發(fā)生) )氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 ( (哮喘的發(fā)作哮喘的發(fā)作) )癥狀癥狀氣道阻塞氣道阻塞 環(huán)境因素環(huán)境因素 使易感的個(gè)體發(fā)生使易感的個(gè)體發(fā)生 哮喘，或誘發(fā)癥狀，哮喘，或誘發(fā)癥狀， 或使癥狀加重或使癥狀加重/ /持續(xù)持續(xù)宿主因素宿主因素使個(gè)體易于或免于使個(gè)體易于或免于發(fā)生哮喘的因素發(fā)生哮喘的因素哮喘發(fā)病機(jī)制哮喘發(fā)病機(jī)制 急性炎癥急性炎癥發(fā)作發(fā)作時(shí)間時(shí)間慢慢 性性 炎炎 癥癥氣道重塑氣道重塑哮喘炎癥發(fā)展過(guò)程哮喘炎癥發(fā)展過(guò)程急性急性炎癥炎癥慢性慢性炎癥炎癥氣道氣道重塑重塑增加炎癥細(xì)胞數(shù)量增加炎癥

9、細(xì)胞數(shù)量上皮損傷上皮損傷支氣管收縮支氣管收縮粘膜水腫粘膜水腫氣道分泌增多氣道分泌增多氣道狹窄氣道狹窄氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性降低氣流可逆性降低氣流可逆性 癥狀癥狀 哮喘惡化哮喘惡化/ /加重加重細(xì)胞增殖細(xì)胞增殖細(xì)胞外基質(zhì)增多細(xì)胞外基質(zhì)增多哮喘的病理生理改變哮喘的病理生理改變肺功能受損氣道高反應(yīng)性氣道阻塞氣道炎癥（黏液分泌 水腫 血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險(xiǎn)因素哮喘的發(fā)病金字塔臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一、癥狀一、癥狀典型的表現(xiàn)是發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇 哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，用支氣管擴(kuò)張藥或自行緩解 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 哮喘的發(fā)病特征是哮喘

10、的發(fā)病特征是發(fā)作性：當(dāng)遇到誘發(fā)因素時(shí)呈發(fā)作性加重時(shí)間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重。季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重?？赡嫘裕浩酱幫ǔＤ軌蚓徑獍Y狀，可有明顯的緩解期。不典型哮喘不典型哮喘: :發(fā)作性咳嗽和胸悶為主要表現(xiàn)。 咳嗽變異性哮喘，胸悶變異性哮喘 哮喘診斷哮喘診斷 患者有喘息等癥狀患者有喘息等癥狀 詢(xún)問(wèn)病史及輔助檢查詢(xún)問(wèn)病史及輔助檢查 排除其他疾病排除其他疾病 （否）（否） 肺功能或肺功能或PEF、舒張?jiān)囼?yàn)、激發(fā)試驗(yàn)、舒張?jiān)囼?yàn)、激發(fā)試驗(yàn) 確定診斷確定診斷一、哮喘特征性呼吸道癥狀1.以下癥狀超過(guò)一個(gè)，尤其成人：喘息、氣短、咳嗽、胸悶；2.癥狀通常在夜間或凌晨惡化；3.癥狀隨時(shí)間變化和強(qiáng)度

11、變化；4.觸發(fā)癥狀的因素：病毒感染（感冒）、運(yùn)動(dòng)、過(guò)敏原暴露、氣候變化、大笑、刺激性物質(zhì)如汽車(chē)尾氣、香煙及強(qiáng)刺激性氣味。哮喘診斷哮喘診斷哮喘診斷哮喘診斷哮喘可能性較小的癥狀1.孤立性咳嗽（無(wú)其他呼吸道癥狀）；2.慢性咳痰；3.與頭暈、頭重腳輕、外周刺痛（感覺(jué)異常）等相伴隨的氣短；4.胸痛；5.運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的呼吸困難伴喘鳴（即：運(yùn)動(dòng)的時(shí)候喘憋）哮喘診斷哮喘診斷二、肺功能測(cè)定支持哮喘（常見(jiàn)）：獲得可逆性氣流受限的證據(jù)（以下一項(xiàng)或多項(xiàng)陽(yáng)性）1、支氣管舒張實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性（停用SABA4小時(shí)以上、LABA 15小時(shí)以上），成人改善FEV1（第一秒用力呼氣容積）12%且其絕對(duì)值增加200ml，兒童12%。2、兩周P

12、EF（呼氣峰值流速）日變異率成人10%、兒童13%3、經(jīng)4周抗炎治療肺功能顯著改善（成人FEV1較基線值改善12%、200ml，或PEF改善超過(guò)20%）哮喘診斷哮喘診斷4、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性（成人FEV1較基線降低10%、200mL，兒童FEV1降低12%以上，或PEF降低超過(guò)15%）。5、支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性（僅用于成人）6、不同次就診之間肺功能測(cè)定差異巨大：成人FEV1差異12%、200mL，兒童FEV1差別12%以上或PEF差異超過(guò)15%。實(shí)驗(yàn)室和其它檢查實(shí)驗(yàn)室和其它檢查1 1、血液檢查：、血液檢查：IgE測(cè)定，嗜酸性粒細(xì)胞增高 2 2、痰液檢查：、痰液檢查：顯微鏡下可見(jiàn)較多嗜酸性粒細(xì)胞如合

13、并呼吸道細(xì)菌感染，痰涂片革蘭染色、細(xì)胞培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。3 3、肺功能檢查：、肺功能檢查：略實(shí)驗(yàn)室和其它檢查實(shí)驗(yàn)室和其它檢查激發(fā)試驗(yàn)激發(fā)試驗(yàn) （bronchial provocation test)bronchial provocation test)目的：測(cè)定氣道反應(yīng)性吸入組胺或乙酰膽堿適應(yīng)癥: FEV170%，非哮喘發(fā)作期定性判斷: FEV1下降20%-陽(yáng)性實(shí)驗(yàn)室和其它檢查實(shí)驗(yàn)室和其它檢查舒張?jiān)囼?yàn) （bronchial dilation test）目的：測(cè)定氣流受限可逆性吸入沙丁胺醇20分鐘后陽(yáng)性：FEV1增加12%，且絕對(duì)值增加200ml實(shí)驗(yàn)室和其它檢查實(shí)驗(yàn)室和其它檢查4 4、動(dòng)脈血?dú)?/p>

14、分析、動(dòng)脈血?dú)夥治鱿瓏?yán)重發(fā)作時(shí)可有缺氧，PaO2和SaO2降低，由于過(guò)度通氣可使PaCO2下降，pH值上升，表現(xiàn)呼吸性堿中毒 5 5、胸部、胸部X X線檢查線檢查早期在哮喘發(fā)作時(shí)可見(jiàn)兩肺透亮度增加，呈過(guò)度充氣狀態(tài)； 6 6、特異性變應(yīng)原的檢測(cè)、特異性變應(yīng)原的檢測(cè)測(cè)定特異性IgE，過(guò)敏性哮喘患者血清IgE可較正常人高26倍 哮喘的分期哮喘的分期哮喘的分級(jí)哮喘的分級(jí)哮喘的分級(jí)哮喘的分級(jí)哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)根據(jù)臨床控制水平對(duì)哮喘進(jìn)行分類(lèi)根據(jù)臨床控制水平對(duì)哮喘進(jìn)行分類(lèi) 病情嚴(yán)重程度的分級(jí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)小小 結(jié)結(jié) 分期和分級(jí)是哮喘診斷中的一項(xiàng)重要內(nèi)容分期

15、和分級(jí)是哮喘診斷中的一項(xiàng)重要內(nèi)容 完整的診斷應(yīng)包括完整的診斷應(yīng)包括疾病診斷疾病診斷 如：支氣管哮喘如：支氣管哮喘 分期分期 如：急性發(fā)作期（重度）如：急性發(fā)作期（重度）分級(jí)分級(jí) 如：未控制如：未控制 所有的哮喘患者診斷均應(yīng)包含上述三項(xiàng)所有的哮喘患者診斷均應(yīng)包含上述三項(xiàng)哮喘治療哮喘治療(Treatment) 哮喘治療模式：評(píng)估、治療哮喘治療模式：評(píng)估、治療 GINA2014指南指出：指南指出：哮喘治療的目標(biāo)是達(dá)到并哮喘治療的目標(biāo)是達(dá)到并維持維持臨床控制臨床控制治治 療療 以達(dá)到哮喘控制以達(dá)到哮喘控制第二步第二步第一步第一步評(píng)評(píng) 估估哮喘控制水平哮喘控制水平哮喘治療特點(diǎn)哮喘治療特點(diǎn)1.1.不能根治

16、不能根治2.2.長(zhǎng)期規(guī)范化治療使長(zhǎng)期規(guī)范化治療使80%80%的患者達(dá)到良好的患者達(dá)到良好或完全的臨床控制或完全的臨床控制哮喘治療方法哮喘治療方法一、確定并減少危險(xiǎn)因素一、確定并減少危險(xiǎn)因素脫離變應(yīng)原二二. .藥物治療藥物治療 (Drug treatment)哮喘治療的進(jìn)展哮喘治療的進(jìn)展197519801985199019952000使用單一吸入器 吸入激素的基礎(chǔ)上加用吸入激素的基礎(chǔ)上加用 LAA Kips et al, AJRCCM 2000Pauwels et al, NEJM 1997 Greening et al, Lancet 1994支氣管阻塞炎癥氣道重塑大量使用短效大量使用短效 2

17、受受體激動(dòng)劑體激動(dòng)劑害怕使用短效2受體激動(dòng)劑1972年開(kāi)始吸年開(kāi)始吸入激素的治療入激素的治療第第1 1級(jí)級(jí)第第2 2級(jí)級(jí)第第3 3級(jí)級(jí)第第4 4級(jí)級(jí)第第5 5級(jí)級(jí)GINA GINA 20142014: : 治療分級(jí)治療分級(jí)降級(jí)降級(jí)升級(jí)升級(jí)ICS: ICS: 吸入糖皮質(zhì)激素吸入糖皮質(zhì)激素LABA: LABA: 長(zhǎng)效長(zhǎng)效2 2- -激動(dòng)劑激動(dòng)劑不建議規(guī)律使用短效或長(zhǎng)效不建議規(guī)律使用短效或長(zhǎng)效2 2- -激動(dòng)劑，除非同時(shí)規(guī)律使用吸入糖皮質(zhì)激素激動(dòng)劑，除非同時(shí)規(guī)律使用吸入糖皮質(zhì)激素升級(jí)治療升級(jí)治療1 1）持續(xù)升級(jí)：升級(jí)治療至少維持）持續(xù)升級(jí)：升級(jí)治療至少維持2 23 3個(gè)月，而后再評(píng)估，個(gè)月，而后再評(píng)

18、估，若無(wú)效則降至升級(jí)前級(jí)別，并考慮加用其他治療方法；若無(wú)效則降至升級(jí)前級(jí)別，并考慮加用其他治療方法；2 2）短期升級(jí)：一般）短期升級(jí)：一般1 12 2周，主要是針對(duì)病毒感染或過(guò)敏季周，主要是針對(duì)病毒感染或過(guò)敏季節(jié)的來(lái)臨；節(jié)的來(lái)臨；3 3）每日劑量調(diào)整：主要是針對(duì)使用布地奈德）每日劑量調(diào)整：主要是針對(duì)使用布地奈德/ /福莫特羅或福莫特羅或者二丙酸倍氯米松者二丙酸倍氯米松/ /福莫特羅作為控制和緩解藥物者，需要福莫特羅作為控制和緩解藥物者，需要臨時(shí)作為緩解藥物應(yīng)用時(shí)，可根據(jù)癥狀增加劑量，癥狀緩臨時(shí)作為緩解藥物應(yīng)用時(shí)，可根據(jù)癥狀增加劑量，癥狀緩解后需恢復(fù)至維持劑量。解后需恢復(fù)至維持劑量。降級(jí)治療降級(jí)

19、治療1 1）哮喘癥狀得到良好控制，且肺功能已穩(wěn)定）哮喘癥狀得到良好控制，且肺功能已穩(wěn)定3 3個(gè)月及以上，個(gè)月及以上，則考慮降級(jí)治療。如果存在急性發(fā)作或固定氣流受限的危則考慮降級(jí)治療。如果存在急性發(fā)作或固定氣流受限的危險(xiǎn)因素，無(wú)嚴(yán)密監(jiān)管下不可降級(jí)治療險(xiǎn)因素，無(wú)嚴(yán)密監(jiān)管下不可降級(jí)治療；2 2）選擇適當(dāng)時(shí)間（無(wú)呼吸道感染等）選擇適當(dāng)時(shí)間（無(wú)呼吸道感染等）；3 3）采用的各級(jí)治療均為試驗(yàn)性治療）采用的各級(jí)治療均為試驗(yàn)性治療；4 4）每）每3 3個(gè)月降低個(gè)月降低ICSICS劑量劑量252550%50%，對(duì)于大多數(shù)患者是安全，對(duì)于大多數(shù)患者是安全可行的。對(duì)于停藥，新版指南認(rèn)為如果過(guò)去可行的。對(duì)于停藥，新版

20、指南認(rèn)為如果過(guò)去6 61212個(gè)月內(nèi)無(wú)個(gè)月內(nèi)無(wú)癥狀，且無(wú)任何危險(xiǎn)因素，可考慮停用控制藥物。癥狀，且無(wú)任何危險(xiǎn)因素，可考慮停用控制藥物。 22受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑：短效短效22受體激動(dòng)劑（受體激動(dòng)劑（SABASABA） 如沙丁胺醇（舒喘靈、喘樂(lè)寧），成人噴2下/次（共180 g）、3次/d4次/d，可有效治療哮喘急性癥狀，也可即時(shí)預(yù)防運(yùn)動(dòng)不當(dāng)引起的哮喘，同類(lèi)的還有硫酸特布他林霧化吸入劑（博利康尼、喘康速）。長(zhǎng)效長(zhǎng)效22受體激動(dòng)劑（受體激動(dòng)劑（LABALABA） 有福莫特羅、沙美特羅等，需要指出的是并不推薦使用LABA單藥治療，可用固定劑量的LCS加LABA聯(lián)用，以降低LCS的用量。 副作用副作用：震顫、焦慮、失眠、頭痛、心悸、發(fā)熱感、出汗等，短期反復(fù)使用可致快速耐受現(xiàn)象，甲亢、高血壓、動(dòng)脈硬化、心絞痛等病的患者禁用。藥物治療藥物治療藥物治療藥物治療目前，糖皮質(zhì)激素是哮喘治療中最有效的抗炎藥物，研究證實(shí)它能改善肺功能，降低氣