COPD的護理解讀

1、慢性阻塞性肺疾病病人的護理2014.02 應銀燕概 述?慢性阻塞性肺?。╟hronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是一種慢性氣道阻塞性疾病的統(tǒng)稱，主要指具有不可逆性氣道阻塞的慢性支氣管炎和肺氣腫兩種疾病。概 述?COPD是慢性阻塞性肺疾病的英文縮寫?C：Chronic慢性的?O：Obstructive阻塞性的?P：Pulmonary肺臟的?D：Disease疾病病因及發(fā)病機制確切的病因不清，可能與下列因素有關：1.吸煙 吸煙是導致COPD最危險的因素。2.職業(yè)性粉塵和化學物質(zhì) 長時間接觸煙霧、過敏原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)污染空氣等。3.空氣污染 在氣污染

2、中的有害氣體的慢性刺激，使纖毛清除功能下降，黏液分泌增多，為細菌入侵創(chuàng)造條件病因及發(fā)病機制4、感染 是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一。5、蛋白酶-抗蛋白酶失衡 蛋白酶對組織有損傷和破壞作用；抗蛋白酶具有對彈性蛋白酶的抑制功能。蛋白酶增多和抗蛋白酶不足均可導致組織結構破壞產(chǎn)生肺氣腫。6、氧化應激作用 COPD的病理包括慢性支氣管炎和肺氣腫。COPD與其他疾病的關系?慢支：慢性咳嗽、咳痰，每年至少3個月，連續(xù)2年以上，并能除外其他肺部疾病者。?肺氣腫：終末細支氣管遠側氣腔異常而持久的擴大，并伴有氣腔壁的破壞，而無明顯的纖維化。?支氣管哮喘的氣流受限具有可逆性，不屬于COPD。但一部分支氣管哮喘在疾

3、病發(fā)展的過程中可以發(fā)展為不可逆的氣道阻塞。當支氣管哮喘與慢支、肺氣腫重疊存在時，也可視為COPD。COPD與其他疾病的關系COPD病理生理變化實驗室及特殊檢查?肺功能檢查胸部X線檢查胸部CT檢查?血氣檢查其它：血常規(guī)，痰菌培養(yǎng)等肺 功 能 檢 查?肺功能檢查是判斷氣流受限的主要指標1、第一秒用力呼吸容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC） 是評價氣流受限的一項敏感指標。FEV1%預計值是評估COPD嚴重程度的良好指標。?吸入支氣管舒張藥后吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC 70%?及及 FEV1 80%預計值，預計值，?可確定為不能完全可逆的氣流受限可確定為不能完全可逆的氣流受限2、肺總量（

4、TLC）、功能殘氣量（FRC）、殘氣量（RV)增高，肺活量（VC）減低，表明肺過度充氣，RV/TLC增高。3、一氧化碳彌散量（ DLco）及其與肺泡通氣量比值下降。胸部X線與CT肺容量擴大；肋骨平直；肺透光度增強、心臟懸垂狹窄膈肌低平。動 脈 血 氣?早期病人可顯示輕度、中度低氧血癥、低氧血癥: PaO2低于同齡人的正常值下限呼吸堿中毒:PaCO2 35mmHg ?病情進展：低氧血癥、高碳酸血癥診 斷?1、COPD診斷:年齡、病史、癥狀、體征和輔助檢查診斷注意要點：（1）難以早期診斷，需肺功能檢查（2）慢支與COPD（3）肺氣腫與COPD（4）除外其它具有慢性咳嗽、咳痰和氣流受限的疾?。喝纾褐?/p>

5、氣管擴張、哮喘、肺結核、肺間質(zhì)纖維化等。?2、COPD嚴重度分級3、COPD分期（急性加重期和穩(wěn)定期）不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件.COPD嚴重程度分級級別I級(輕度)II級(中度)III級(重度)IV級(極重度)特點FEV1/FVC=80%預計值有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀FEV1/FVC70%; 50% =FEV180%預計值有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀FEV1/FVC70%; 30% =FEV150%預計值有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀FEV1/FVC70%; FEV130%預計值或FEV150%預計值伴呼吸衰竭/心力衰竭臨床征象臨 床 表 現(xiàn)?一、癥狀 起病緩慢、病程較長。主要癥狀：

6、1慢性咳嗽 隨病程發(fā)展可終身不愈。常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。2咳痰 一般為白色粘液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。3氣短或呼吸困難 早期在勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日?；顒由踔列菹r也感到氣短。是COPD的標志性癥狀。4喘息和胸悶部分患者特別是重度患者或急性加重時出現(xiàn)喘息。5其他 晚期患者有體重下降，食欲減退等。?二、體征 早期體征可無異常，隨疾病進展出現(xiàn)以下體征1.視診及觸診 胸廓前后徑增大，劍突下胸骨下角增寬(桶狀胸)。部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴重者可有縮唇呼吸等；觸覺語顫減弱。2.叩診 肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界

7、下降。3.聽診 兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及干性噦音和(或)濕性啰音。COPD合并細菌感染時，血白細胞增高，核左移。痰培養(yǎng)可能檢出病原菌；常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白桿菌等。臨 床 表 現(xiàn)治治 療療穩(wěn)定期?戒煙、脫離污染環(huán)境?支氣管舒張藥物?祛痰藥?糖皮質(zhì)激素?長期家庭氧療（LTOT）治治 療療急性加重期?確定加重的病因及病情的嚴重程度根據(jù)病情決定門診或住院治療支氣管舒張藥物低流量吸氧抗生素糖皮質(zhì)激素祛痰藥病例簡介病例簡介?患者男，60歲，4年前無明顯誘因下開始反復出現(xiàn)胸悶氣急，偶有咳嗽咳痰，咳嗽不劇，陣發(fā)性，痰色白、量少，易咳出，快走等活動時加重，

8、伴有頭暈，持續(xù)1分鐘左右，休息后能緩解，4年來上述癥狀反復發(fā)作，曾于當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為 慢性支氣管炎 ，予抗感染等治療后好轉(zhuǎn)。近2年曾在外院診斷為 慢性阻塞性肺疾病 ，予解痙平喘抗感染等治療后好轉(zhuǎn)。1月前患者氣急胸悶加重，伴咳嗽咳痰，痰量較前增多，為白色粘液痰，于上海醫(yī)院行急診治療，后轉(zhuǎn)入慈溪第二醫(yī)院住院治療，查血氣分析二醫(yī)院住院治療，查血氣分析“PH 7.29 PCO2 89.9mmHg PO2 43mmHg SO2 65.6%” ，胸部CT“ 右側肺門結構稍增多，兩側輕度胸膜增厚側肺門結構稍增多，兩側輕度胸膜增厚”，予，予 氨茶堿,阿莫西林,尼可剎米,氨溴索氯化鈉 對癥治療，期間感嗜睡疲

9、勞，呼吸急促存在，咳嗽咳痰未見明顯好轉(zhuǎn)，復查血氣分析二氧化碳分壓仍較高，建議轉(zhuǎn)院行呼吸機輔助治療，2.08前來本院急診，擬 慢性阻塞性肺病急性加重 收住入院。入院時患者精神軟，神志清，情緒穩(wěn)定，ADL評定評定級，體溫級，體溫36.7 脈搏脈搏109次/分， 呼吸19次分 血壓15090mmHg，咳嗽咳痰存在，能自行咳出白色粘痰，胸悶氣促明顯。治療經(jīng)過?入院后吸氧1升/分下查血氣分析+電解質(zhì)：PH:7.44 PCO2：66mmHg PO2:51 mmHg 鈉：140mmol/L 鉀：3.5mmol/L SO2：87%,醫(yī)囑予吸氧1L/min，心電監(jiān)護，測BP+P+SO2 q8h，級護理，低鹽飲食

10、，非洛地平緩釋片級護理，低鹽飲食，非洛地平緩釋片”降壓，降壓，“奧奧美拉唑美拉唑”護胃，護胃，“異丙托溴銨、布地奈德、特布他異丙托溴銨、布地奈德、特布他林、氨溴索液林、氨溴索液”霧化吸入平喘，霧化吸入平喘，“復方甲氧那明，復方甲氧那明，三拗片三拗片”鎮(zhèn)咳，鎮(zhèn)咳，“氫化潑尼松針氫化潑尼松針 50 mg qd ivgtt”抗炎平喘，抗炎平喘，“多索茶堿多索茶堿”解痙，解痙，“氨溴索針氨溴索針”化痰，化痰，營養(yǎng)支持等對癥支持治療。 14:00體溫體溫37.7。2.09吸氧1升/分血氣分析：PH:7.43 PCO2：56mmHg PO2:58 mmHg 鈉：140mmol/L 鉀：2.9mmol/L

11、SO2：90%。大生化：鉀4.43 mmol/L。治療經(jīng)過?2.11吸氧1升/分復查血氣分析：PH:7.38 PCO2：59mmHg PO2:65 mmHg鈉：138mmol/L 鉀：2.6mmol/L SO2：92%。患者精神較前好轉(zhuǎn)，14:00體溫36.8，血壓，血壓120/80 mmHg，脈搏72次/分，三天體溫正常，胸悶氣促較前好轉(zhuǎn)，咳嗽咳痰減少，能咳出少量粘痰。醫(yī)囑停心電監(jiān)護，改醫(yī)囑停心電監(jiān)護，改級護理，口服補鉀治療。級護理，口服補鉀治療。2.14吸氧1升/分下查血氣分析：PH:7.41 PCO2：58mmHg PO2:55 mmHg鈉：140mmol/L 鉀：2.4mmol/L S

12、O2：88%。2.16患者精神好轉(zhuǎn)，咳少量白色粘痰，胸悶氣急較前好轉(zhuǎn)，醫(yī)囑予改測BP+P+SO2 bid,停氫化潑尼松針，改潑尼松片20mg qm po，予停霧化，改，予停霧化，改“布地奈德福莫特羅粉吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑、噻托溴銨粉霧劑劑、噻托溴銨粉霧劑”吸入，改口服護胃等治療。吸入，改口服護胃等治療。2.17吸氧1升/分血氣分析：PH:7.44 PCO2：52mmHg PO2:69 mmHg鈉：138mmol/L 鉀：2.6mmol/L SO2：94%。復查大生化：鉀3.31 mmol/L。2.18患者精神好，情緒穩(wěn)定，ADL評定評定級，咳嗽較前明顯級，咳嗽較前明顯好轉(zhuǎn)，無明顯咳痰，

13、胸悶氣促較前好轉(zhuǎn)，予出院。護理診斷與護理措施一：氣體交換受損護理措施：與呼吸道阻塞、呼吸肌疲勞、分泌物過多和肺泡呼吸面積減少引起通氣和換氣功能有關。1.病室內(nèi)環(huán)境安靜、舒適，保持2022攝氏度，濕度5060。臥床休息，協(xié)助病人生活需要減少氧耗。協(xié)助身體采取前傾位，使輔助呼吸肌參與呼吸。2.監(jiān)測病人的血壓、呼吸、脈搏、意識狀態(tài)、血氧飽和度，觀察病人咳嗽、咳痰的情況，痰液的量、顏色及形狀，呼吸困難有無進行性加重。3.氧療的護理：向病人說明氧療的重要性、注意事項和正確使用方法。告知病人持續(xù)低流量吸氧能改善缺氧，可采用鼻導管吸氧，氧流量為1-2L，每天15h以上，并根據(jù)動脈血氣分析結果及時調(diào)整吸氧濃度

14、和流量。4在病情允許的情況下指導病人進行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸等，以加強胸、膈呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能，每日 3-5次，每次5一l0分鐘。5按醫(yī)囑給予支氣管舒張氣霧劑、抗生素等藥物，并注意用藥后的反應。護理診斷與護理措施二清理呼吸道無效：與分泌物增多而粘稠、氣道護理措施濕度減低和無效咳嗽有關1指導定期(每24h)進行數(shù)次隨意的深呼吸 (腹式呼吸)，吸氣末屏氣片刻，然后進行咳嗽；囑患者經(jīng)常變換體位有利于痰液咳出 .2減少塵埃與煙霧刺激，避免誘因，注意保暖。3保持每天飲水1.52L以上，因足夠的水分可保證呼吸道粘膜的濕潤和病變粘膜的修復，利于痰液稀釋主排出。4按醫(yī)囑給予霧化吸入，

15、但要注意無菌作，濕化的時間每日2次每次15-20分鐘。護理診斷與護理措施三.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲降低、攝入減少、腹脹、呼吸困難、痰液增多有關護理措施：1、指導病人進高熱量、高蛋白、高維生素的軟食，避免食用產(chǎn)氣(豆類、土豆、胡蘿卜、汽水等)及易引起便秘(油煎食物、干果、堅果等)的食物，少量多餐；告訴病人餐后2h不要平臥，有利于消化【1】 。2.良好的進餐環(huán)境，進食時半臥位，如便秘時，囑多飲水，多食纖維素多的食物和水果，如出現(xiàn)腹水或水腫者，限制鈉水的攝入。3.必要時靜脈輸液補充營養(yǎng)。護理診斷與護理措施四.活動無耐力:與疲勞、呼吸困難、氧供與氧耗失衡有關。護理措施：1.解釋活動對身體康復的

16、意義，鼓勵患者進行日?；顒?。2.鼓勵臥床患者適當床上活動，保持舒適體位。3.進行呼吸功能訓練。護理診斷與護理措施五.焦慮與病情危重，擔心疾病愈后有關護理措施：1要主動接近患者，傾聽病人的訴說，了解病人的焦慮程度。2幫助病人了解目前的病情、程度及與疾病相關的知識(癥狀、誘因、治療和護理等)，使病人通過消除誘因、緩解焦慮心情。3鼓勵聽音樂、參加下棋、聊天等娛樂活動，分散注意力。對COPD病人的護理指導一、腹式呼吸法?目的：有助于增加通氣量，降低呼吸頻率，還可增加咳嗽、咳痰能力，緩解呼吸困難癥狀。?方法：指吸氣時讓腹部凸起，吐氣時腹部凹入 的呼吸法。初學者以半臥位最適合。兩膝半屈（或在膝下墊一個小枕

17、頭）使腹肌放松，兩手分別放在 前胸和上腹部，用鼻子緩慢吸氣時，膈肌松弛，腹部的手有向上抬起的感覺，而胸部的手原位不動；呼氣時，腹肌收縮，腹部的手有下降感。病人可每天進行練習，每次做515分鐘，每次訓練以57次為宜，逐漸養(yǎng)成平穩(wěn)而緩慢的腹式呼吸習慣。需要注意的是，呼吸要深長而緩慢，盡量用鼻而不用口。腹腹 式式 呼呼 吸吸對COPD病人的護理指導二、縮唇呼氣法【2】?目的:增加通氣量，呼氣時間延長，有利于肺內(nèi)氣體充分排出;?就是以鼻吸氣、縮唇呼氣 ，即在呼氣時，收腹、胸部前傾，口唇縮成吹口哨狀，使氣體通過縮窄的口型緩緩呼出。吸氣與呼氣時間比為吸氣與呼氣時間比為12或或13 。要盡量做到深吸慢呼，縮

18、唇程度以不感到費力為適度。每分鐘78次，每天鍛煉兩次，每次 1020分鐘.縮唇呼氣法縮唇呼氣法對COPD病人的護理指導三、控制性緩慢呼吸?目的:減少阻力功和死腔通氣，有利于氣體在肺內(nèi)均勻分布，改善通氣/血流的比例。?技巧:行走，停下深吸一口氣，然后再行走同時緩慢的呼氣。對COPD病人的護理指導四.深呼吸訓練具體方法是：選擇空氣新鮮的地方，每日進行23次。胸腹式聯(lián)合的深呼吸類似瑜伽運動中的呼吸操，深吸氣時，先使腹部膨脹，然后使胸部膨脹，達到極限后，屏氣幾秒鐘，逐漸呼出氣體。呼氣時，先收縮胸部，再收縮腹部，盡量排出肺內(nèi)氣體。反復進行吸氣、呼氣，每次35分鐘。對COPD病人的護理指導?深呼吸的好處很多人都知道，但容易被忽視的是，不生病的時候主動咳嗽幾下，也是積極的保健動作，可促使肺部清潔、增強免疫力、保護呼吸道不受