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1、病歷書寫基本規(guī)范考試試題一、填空題：1、 醫(yī)師書寫病歷及簽署有關醫(yī)學證明文件，必須（親自診查，調(diào)查），并按照規(guī)定及時書寫相關醫(yī)學文書，不得隱匿、偽造或者醫(yī)學文書及相關資料。2、 各種病歷資料完成的時限、門（急）診病歷：由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。、搶救記錄：搶救結束后 6 小時內(nèi)。、首次病程記錄：入院8小時內(nèi)。、入院記錄、出院記錄、手術記錄、要求： 24小時內(nèi)完成。、上級醫(yī)師首次查房記錄：入院 48小時內(nèi)完成。、死亡病例討論記錄：患者死亡 1周 內(nèi)完成。、化驗單、影像資料，結果出來后24 小時內(nèi)歸入病歷。、病案首頁：患者出院或者死亡24小時內(nèi)完成。3、 手術記錄應當由手術者 書寫，特殊情況

2、下由第一助手書寫時，應有 手術者 簽名。4、 既往史內(nèi)容：包括一般健康狀況、疾病史、傳染病史 、預 防接種史、手術外傷史 、輸血史、食物或 藥物過敏史等。5、診斷應盡可能包括病因診斷、解剖診斷功能診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。6、病歷書寫的基本原則：客觀 ，真實，準確，及時，完整，規(guī)范。7、（ 1.有）（2.臨床未確定）（3.情況不明）（4.無）1. 2. 3. 4. 5. 6.二、簡答題：1、 出院記錄內(nèi)容主要包括哪些？答：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情 況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。2、 疾病診斷的書寫順序？、主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后。、嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后。、本科疾病在前，他科疾病在后。、對于一個復雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。3、 有創(chuàng)診療操作記錄的主要內(nèi)容？答：內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程 是否順利、有無不良反應、術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。4、 首次病程記錄與以往有何不同之處？答：、細化了首次病程記錄中病例特點，擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診

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