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文檔簡介
1、病歷書寫基本規(guī)范考試試題一、填空題:1、 醫(yī)師書寫病歷及簽署有關(guān)醫(yī)學證明文件,必須(親自診查,調(diào)查),并按照規(guī)定及時書寫相關(guān)醫(yī)學文書,不得隱匿、偽造或者醫(yī)學文書及相關(guān)資料。2、 各種病歷資料完成的時限、門(急)診病歷:由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。、搶救記錄:搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)。、首次病程記錄:入院8小時內(nèi)。、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、要求: 24小時內(nèi)完成。、上級醫(yī)師首次查房記錄:入院 48小時內(nèi)完成。、死亡病例討論記錄:患者死亡 1周 內(nèi)完成。、化驗單、影像資料,結(jié)果出來后24 小時內(nèi)歸入病歷。、病案首頁:患者出院或者死亡24小時內(nèi)完成。3、 手術(shù)記錄應(yīng)當由手術(shù)者 書寫,特殊情況
2、下由第一助手書寫時,應(yīng)有 手術(shù)者 簽名。4、 既往史內(nèi)容:包括一般健康狀況、疾病史、傳染病史 、預(yù) 防接種史、手術(shù)外傷史 、輸血史、食物或 藥物過敏史等。5、診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、解剖診斷功能診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。6、病歷書寫的基本原則:客觀 ,真實,準確,及時,完整,規(guī)范。7、( 1.有)(2.臨床未確定)(3.情況不明)(4.無)1. 2. 3. 4. 5. 6.二、簡答題:1、 出院記錄內(nèi)容主要包括哪些?答:入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情 況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。2、 疾病診斷的書寫順序?、主要治療的疾病在前,未治的疾病及陳舊性情況在后。、嚴重的疾病在前,輕微的疾病在后。、本科疾病在前,他科疾病在后。、對于一個復(fù)雜的疾病診斷的填寫,病因在前,癥狀在后。3、 有創(chuàng)診療操作記錄的主要內(nèi)容?答:內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況,記錄過程 是否順利、有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項及是否向患者說明,操作醫(yī)師簽名。4、 首次病程記錄與以往有何不同之處?答:、細化了首次病程記錄中病例特點,擬診討論(診斷依據(jù)與鑒別診
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