設置醫(yī)療機構可行性分析報告

1、設置醫(yī)療機構可行性分析報告申辦單位：XX 企業(yè)或 XXX( 個人 )（章）申辦人 (負責人 )XXX（章）居住地址： 寶安區(qū) XX 街道 XX 路 XX 號電話XXXXXXXX郵編XXXX申報日期20XX 年XX 月XX 日1一、申辦單位（企事業(yè)單位、社團）情況單位名稱XX 企業(yè)或 XXX( 個人 )電話XXXXXXX地址XX 街道XX 路XX號郵編XXXXXX單位性質私營聯系人XXX法人代表XXX身份證號XXXXXXXXXXXXX單位規(guī)模X 類社康機構，面積XX 平方等經營范圍醫(yī)療與護理、醫(yī)學教學、醫(yī)學研究、衛(wèi)技人員培訓、繼續(xù)教育、保健等注冊資金XXX 萬（元）執(zhí)照或政府批文備注：說明：1、

2、此表由申請辦醫(yī)的企事業(yè)單位或社團填寫，個體辦醫(yī)不填；2、“單位性質”填：國營、集體、私營、外資、中外合資、其他中的一項；3、“執(zhí)照或政府批文”填企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照注冊號或政府批文號。（驗證后交復印件）2二、醫(yī)療機構負責人情況姓名XXX性別女出生年月XXXX 年 XX 月專業(yè)臨床醫(yī)學技術職稱主治醫(yī)師學歷本科學位學士畢業(yè)院校XX 大學畢業(yè)時間XXXX 年 XX 月醫(yī)師資格級別執(zhí)業(yè)醫(yī)師類別全科、內科醫(yī)師資格證書編碼XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX戶口所在地居住地址簡歷：XX 省 XX 縣身份證號XXXXXXXXXXXXX深圳市寶安區(qū) XX 街道 XX 路1. XXXX年 XX月-XXX

3、X年 XX月 XX 學院醫(yī)學院 XX 專業(yè)畢業(yè)2. XXXX年 XX月-XXXX年 XX月 XX 大學臨床醫(yī)學本科畢業(yè)， 并獲學士學位。3. XXXX年 XX月-XXXX年 XX月在 XX省 XX縣 XX醫(yī)院從事臨床內科工作4. XXXX年 XX月至今在深圳市寶安區(qū) XX 醫(yī)院 XX 社康中心從事全科診療工作。提交證件：（驗原件后交復印件）1、身份證； 2、畢業(yè)證； 3、技術職稱證；4、中華人民共和國醫(yī)師資格證書及醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。5、非在職證明（如待業(yè)證、退休證） ；3三、擬設醫(yī)療機構簡況名稱： 深圳寶安 XX （街道名） XX 社區(qū)健康服務中心電話： XXXXXXX地址： 深圳市寶安區(qū) XX街

4、道 XX 路郵編： XXXXXX所有制形式：（ 1）國營（ 2）集體（ 3） 私營（ 4）私人聯合（5）外資（ 6）中外合資（ 7）其他（ 3）主管單位名稱或申請人姓名：XX 企業(yè)或 XXX( 個人 )服務對象： 社區(qū)居民、勞務工服務方式：門診急診 住院家庭病床 巡診 其它診療時間： 24 小時病床數：牙椅數： 0占地面積： XXXm 2建筑面積： XXXm 2建筑面積中業(yè)務用房面積：XXXm 2資金總計： XXX 萬元；固定資產 :XXX 萬元；流動資金： XXX 萬元科室設置： 預防保健科 /全科醫(yī)療科 /內科 /外科 /婦產科 ;婦科專業(yè) ;計劃生育專業(yè) /婦女保健科 /兒科 /兒童保健

5、科 /康復醫(yī)學科 /醫(yī)學檢驗科 /醫(yī)學影像科 ;超聲診斷專業(yè) ;心電診斷專業(yè) /中醫(yī)科備注：說明： 1、“所有制形式”在此（）中填選擇的號碼；2、“服務方式”在中劃；3 、“科室設置”：醫(yī)院以下規(guī)模按“醫(yī)療機構診療科目申請表”填寫一級科目；醫(yī)院按“醫(yī)療機構診療科目申請表”說明填寫( 見后頁 )4四、醫(yī)療機構診療科目申請表請在中劃代碼診療科目代碼診療科目01. 預防保健科30. 醫(yī)學檢驗科02. 全科醫(yī)療科 31. 病理科03. 內科32. 醫(yī)學影像科 （B 超、 X 光）04. 外科50. 中醫(yī)科05. 婦產科 50.01. 內科專業(yè)06. 婦女保健科 50.02 外科專業(yè)07. 兒科 50.

6、03. 婦產科專業(yè)08. 小兒外科 50.04 兒科專業(yè)09. 兒童保健科 50.05. 皮膚科專業(yè)10. 眼科50.06. 眼科專業(yè)11. 耳鼻咽喉科50.07耳鼻咽喉科12. 口腔科50.08口腔科專業(yè)13. 皮膚科50.09腫瘤科專業(yè)14. 醫(yī)療美容科50.10骨傷科專業(yè)15. 精神科50.11肛腸科專業(yè)16. 傳染科50.12老年病科專業(yè)17. 結核病科50.13.針炙科專業(yè)18. 地方病科50.14推拿科專業(yè)19. 腫瘤科50.15 康復醫(yī)學專業(yè)20. 急診醫(yī)學科50.16急診科專業(yè)21. 康復醫(yī)學科50.17 預防保健科專業(yè)22. 運動醫(yī)學科50.18其它23. 職業(yè)病科51. 民

7、族醫(yī)學科24. 臨終關懷科52、中西醫(yī)結合科 25. 特種醫(yī)學與軍事醫(yī)學科 26. 麻醉科5五、人員情況總表職工總數：其中衛(wèi)生技術人員數： XX行政后勤人員數：醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士XX醫(yī) 師執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資 格XX藥劑主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士人員檢驗主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士人員護理主任護師副主任護師.主管護師護師護士護理員人員XXXX放 射主任技師副主任技師主管技師技師技士人員工 程高級工程師工程師助理工程師技術員人員研究研究員副研究員助理研究員實習研究員人員教學教授副教授講師助教人員財會高級會計師會計師助理會計師會計員人員管

8、理人員工人營養(yǎng)師營養(yǎng)士康復治療人員助產士其它人員6六、聘用人員名單姓名性別年齡學歷專業(yè)職稱醫(yī)師資格級別XXX女36本科全科主治醫(yī)師執(zhí)業(yè)醫(yī)師XXX男33本科全科主治醫(yī)師執(zhí)業(yè)醫(yī)師XXX女38大專護理主管護師XXX女34大專護理護士XXX女22大專護理護士7七、聘用人員情況表姓名XXX性別女年齡36從事專業(yè)臨床醫(yī)學技術職稱主治醫(yī)師學歷本科學位學士畢業(yè)院校XX 大學畢業(yè)時間XXXX 年 XX 月醫(yī)師資格級別執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書編XXXXXXXXXXXXXXXXXX戶口所在XX 省 XXX 縣身份證號XXXXXXXXXXXX現在住址深圳市寶安區(qū)電話XXXXXXXXXXX簡歷：1. XXXX年 XX月-XXXX年

9、 XX月 XX 學院醫(yī)學院 XX 專業(yè)畢業(yè)2. XXXX年 XX月-XXXX年 XX月 XX 大學臨床醫(yī)學本科畢業(yè)，并獲學士學位。3. XXXX年 XX月-XXXX年 XX月在 XX省 XX縣 XX醫(yī)院從事臨床內科工作4. XXXX年 XX月至今在深圳市寶安區(qū) XX 醫(yī)院 XX 社康中心從事全科診療工作。提交證件（驗原件后交復印件） ：1、身份證；2、畢業(yè)證；3、技術職稱證；4、中華人民共和國醫(yī)師資格證書及醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書；5、非在職證明（如離職證、退休證、待業(yè)證等）。（每位聘用人員填寫一份，不夠自行加頁）8八、儀器設備情況名稱數量名稱數量大 型（1）伽瑪刀XX（10） r-照相機XX儀 器（2）

10、核磁共振成像儀 （MRI ） XX（11）體外循環(huán)機XX設備（3）全身 CTXX（12）腹腔鏡（手術用）XX（4）頭部 CTXX（13）碎石機XX（5）鈷 -60 治療機XX（14）彩色多普勒成像儀XX（6）加速器XX（15）自動生化分析儀 （ 10XX萬元以上）（7）500 mA X 光機XX（16）血液透析機XX（8）800 mA X 光機XX（17）環(huán)氧乙烷消毒設備XX（9）1000 mA 以上 X 光機XX藥柜、轉臺、密集架、調劑普臺、靜脈切開包、氣管切開包及規(guī)定的搶救藥品 通設備注：普通設備欄按“醫(yī)療機構基本標準”逐項填寫，如紙不夠，請自行另附頁。9九、選址依據、所在地區(qū)醫(yī)療資源分布

11、及醫(yī)療服務需求分析：依據醫(yī)療機構管理條例及其實施細則等要求選址，選址所在區(qū)域分布有 XX 醫(yī)療機構，群眾需求何種醫(yī)療需要。說明：門診部以下規(guī)模只填選址依據10十、所在地區(qū)人口分布，人群健康狀況和疾病流行及有關疾病患病率。選址所在區(qū)域的人群構成，健康狀況如何，有何多發(fā)病。說明：門診部以下規(guī)模不填11十一、服務半徑及在此區(qū)域內與其它醫(yī)療機構的關系和可能造成的影響：該選址周圍存在 XXX 醫(yī)療機構，各提供何種服務，是否互相影響，是否形成互補的多元化選擇？說明：門診部以下規(guī)模不填12十二、污水污物處理方案：生活垃圾及醫(yī)療垃圾的分類收集、儲存、暫存、處理情況；醫(yī)療廢水的處理情況13十三、通訊、供電、上下

12、水道、消防設施及消毒隔離設施情況：通訊、供電、上下水道的使用情況；消防設施配備情況，是否符合消防部門的要求；消毒隔離設施配備情況。14十四、資信證明 （附原件）設置單位（人） XX 企業(yè)或 XXX( 個人 )地址寶安區(qū) XX街道 XX路資金總額： XXX 萬元。其中：固定資金： XXX 萬元；流動資金： XXX 萬元。固定資金來源自籌 XXX 萬構成和數額流動資金來源自籌 XXX 萬元和數額主管財務經審查，情況屬實，同意將固定資金XXX 萬元單位證明和流動資金XXX萬元作為該醫(yī)療機構的注冊資金（資本）。我單位對上述注冊資金（資本）的真實性承擔責任。負責人簽字：年月日（章）財政部門或其審查意見：認定部門意見負責人簽字年月日（章）附注流動資金來源按照會計科目具體項目填寫注：無上級主管部門的設置單位或者個人應當提交銀行出具的資信證明15十五、資金來源、投資方式、投資總