設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)可行性分析報(bào)告

1、設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)可行性分析報(bào)告申辦單位：XX 企業(yè)或 XXX( 個(gè)人 )（章）申辦人 (負(fù)責(zé)人 )XXX（章）居住地址： 寶安區(qū) XX 街道 XX 路 XX 號(hào)電話(huà)XXXXXXXX郵編XXXX申報(bào)日期20XX 年XX 月XX 日1一、申辦單位（企事業(yè)單位、社團(tuán)）情況單位名稱(chēng)XX 企業(yè)或 XXX( 個(gè)人 )電話(huà)XXXXXXX地址XX 街道XX 路XX號(hào)郵編XXXXXX單位性質(zhì)私營(yíng)聯(lián)系人XXX法人代表XXX身份證號(hào)XXXXXXXXXXXXX單位規(guī)模X 類(lèi)社康機(jī)構(gòu)，面積XX 平方等經(jīng)營(yíng)范圍醫(yī)療與護(hù)理、醫(yī)學(xué)教學(xué)、醫(yī)學(xué)研究、衛(wèi)技人員培訓(xùn)、繼續(xù)教育、保健等注冊(cè)資金XXX 萬(wàn)（元）執(zhí)照或政府批文備注：說(shuō)明：1、

2、此表由申請(qǐng)辦醫(yī)的企事業(yè)單位或社團(tuán)填寫(xiě)，個(gè)體辦醫(yī)不填；2、“單位性質(zhì)”填：國(guó)營(yíng)、集體、私營(yíng)、外資、中外合資、其他中的一項(xiàng)；3、“執(zhí)照或政府批文”填企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)或政府批文號(hào)。（驗(yàn)證后交復(fù)印件）2二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人情況姓名XXX性別女出生年月XXXX 年 XX 月專(zhuān)業(yè)臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)職稱(chēng)主治醫(yī)師學(xué)歷本科學(xué)位學(xué)士畢業(yè)院校XX 大學(xué)畢業(yè)時(shí)間XXXX 年 XX 月醫(yī)師資格級(jí)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師類(lèi)別全科、內(nèi)科醫(yī)師資格證書(shū)編碼XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX戶(hù)口所在地居住地址簡(jiǎn)歷：XX 省 XX 縣身份證號(hào)XXXXXXXXXXXXX深圳市寶安區(qū) XX 街道 XX 路1. XXXX年 XX月-XXX

3、X年 XX月 XX 學(xué)院醫(yī)學(xué)院 XX 專(zhuān)業(yè)畢業(yè)2. XXXX年 XX月-XXXX年 XX月 XX 大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)， 并獲學(xué)士學(xué)位。3. XXXX年 XX月-XXXX年 XX月在 XX省 XX縣 XX醫(yī)院從事臨床內(nèi)科工作4. XXXX年 XX月至今在深圳市寶安區(qū) XX 醫(yī)院 XX 社康中心從事全科診療工作。提交證件：（驗(yàn)原件后交復(fù)印件）1、身份證； 2、畢業(yè)證； 3、技術(shù)職稱(chēng)證；4、中華人民共和國(guó)醫(yī)師資格證書(shū)及醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)。5、非在職證明（如待業(yè)證、退休證） ；3三、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況名稱(chēng)： 深圳寶安 XX （街道名） XX 社區(qū)健康服務(wù)中心電話(huà)： XXXXXXX地址： 深圳市寶安區(qū) XX街

4、道 XX 路郵編： XXXXXX所有制形式：（ 1）國(guó)營(yíng)（ 2）集體（ 3） 私營(yíng)（ 4）私人聯(lián)合（5）外資（ 6）中外合資（ 7）其他（ 3）主管單位名稱(chēng)或申請(qǐng)人姓名：XX 企業(yè)或 XXX( 個(gè)人 )服務(wù)對(duì)象： 社區(qū)居民、勞務(wù)工服務(wù)方式：門(mén)診急診 住院家庭病床 巡診 其它診療時(shí)間： 24 小時(shí)病床數(shù)：牙椅數(shù)： 0占地面積： XXXm 2建筑面積： XXXm 2建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積：XXXm 2資金總計(jì)： XXX 萬(wàn)元；固定資產(chǎn) :XXX 萬(wàn)元；流動(dòng)資金： XXX 萬(wàn)元科室設(shè)置： 預(yù)防保健科 /全科醫(yī)療科 /內(nèi)科 /外科 /婦產(chǎn)科 ;婦科專(zhuān)業(yè) ;計(jì)劃生育專(zhuān)業(yè) /婦女保健科 /兒科 /兒童保健

5、科 /康復(fù)醫(yī)學(xué)科 /醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 /醫(yī)學(xué)影像科 ;超聲診斷專(zhuān)業(yè) ;心電診斷專(zhuān)業(yè) /中醫(yī)科備注：說(shuō)明： 1、“所有制形式”在此（）中填選擇的號(hào)碼；2、“服務(wù)方式”在中劃；3 、“科室設(shè)置”：醫(yī)院以下規(guī)模按“醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申請(qǐng)表”填寫(xiě)一級(jí)科目；醫(yī)院按“醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申請(qǐng)表”說(shuō)明填寫(xiě)( 見(jiàn)后頁(yè) )4四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申請(qǐng)表請(qǐng)?jiān)谥袆澊a診療科目代碼診療科目01. 預(yù)防保健科30. 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科02. 全科醫(yī)療科 31. 病理科03. 內(nèi)科32. 醫(yī)學(xué)影像科 （B 超、 X 光）04. 外科50. 中醫(yī)科05. 婦產(chǎn)科 50.01. 內(nèi)科專(zhuān)業(yè)06. 婦女保健科 50.02 外科專(zhuān)業(yè)07. 兒科 50.

6、03. 婦產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)08. 小兒外科 50.04 兒科專(zhuān)業(yè)09. 兒童保健科 50.05. 皮膚科專(zhuān)業(yè)10. 眼科50.06. 眼科專(zhuān)業(yè)11. 耳鼻咽喉科50.07耳鼻咽喉科12. 口腔科50.08口腔科專(zhuān)業(yè)13. 皮膚科50.09腫瘤科專(zhuān)業(yè)14. 醫(yī)療美容科50.10骨傷科專(zhuān)業(yè)15. 精神科50.11肛腸科專(zhuān)業(yè)16. 傳染科50.12老年病科專(zhuān)業(yè)17. 結(jié)核病科50.13.針炙科專(zhuān)業(yè)18. 地方病科50.14推拿科專(zhuān)業(yè)19. 腫瘤科50.15 康復(fù)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)20. 急診醫(yī)學(xué)科50.16急診科專(zhuān)業(yè)21. 康復(fù)醫(yī)學(xué)科50.17 預(yù)防保健科專(zhuān)業(yè)22. 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科50.18其它23. 職業(yè)病科51. 民

7、族醫(yī)學(xué)科24. 臨終關(guān)懷科52、中西醫(yī)結(jié)合科 25. 特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科 26. 麻醉科5五、人員情況總表職工總數(shù)：其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)： XX行政后勤人員數(shù)：醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士XX醫(yī) 師執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資 格XX藥劑主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士人員檢驗(yàn)主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士人員護(hù)理主任護(hù)師副主任護(hù)師.主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員人員XXXX放 射主任技師副主任技師主管技師技師技士人員工 程高級(jí)工程師工程師助理工程師技術(shù)員人員研究研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員人員教學(xué)教授副教授講師助教人員財(cái)會(huì)高級(jí)會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員人員管

8、理人員工人營(yíng)養(yǎng)師營(yíng)養(yǎng)士康復(fù)治療人員助產(chǎn)士其它人員6六、聘用人員名單姓名性別年齡學(xué)歷專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)醫(yī)師資格級(jí)別XXX女36本科全科主治醫(yī)師執(zhí)業(yè)醫(yī)師XXX男33本科全科主治醫(yī)師執(zhí)業(yè)醫(yī)師XXX女38大專(zhuān)護(hù)理主管護(hù)師XXX女34大專(zhuān)護(hù)理護(hù)士XXX女22大專(zhuān)護(hù)理護(hù)士7七、聘用人員情況表姓名XXX性別女年齡36從事專(zhuān)業(yè)臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)職稱(chēng)主治醫(yī)師學(xué)歷本科學(xué)位學(xué)士畢業(yè)院校XX 大學(xué)畢業(yè)時(shí)間XXXX 年 XX 月醫(yī)師資格級(jí)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書(shū)編XXXXXXXXXXXXXXXXXX戶(hù)口所在XX 省 XXX 縣身份證號(hào)XXXXXXXXXXXX現(xiàn)在住址深圳市寶安區(qū)電話(huà)XXXXXXXXXXX簡(jiǎn)歷：1. XXXX年 XX月-XXXX年

9、 XX月 XX 學(xué)院醫(yī)學(xué)院 XX 專(zhuān)業(yè)畢業(yè)2. XXXX年 XX月-XXXX年 XX月 XX 大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)，并獲學(xué)士學(xué)位。3. XXXX年 XX月-XXXX年 XX月在 XX省 XX縣 XX醫(yī)院從事臨床內(nèi)科工作4. XXXX年 XX月至今在深圳市寶安區(qū) XX 醫(yī)院 XX 社康中心從事全科診療工作。提交證件（驗(yàn)原件后交復(fù)印件） ：1、身份證；2、畢業(yè)證；3、技術(shù)職稱(chēng)證；4、中華人民共和國(guó)醫(yī)師資格證書(shū)及醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)；5、非在職證明（如離職證、退休證、待業(yè)證等）。（每位聘用人員填寫(xiě)一份，不夠自行加頁(yè)）8八、儀器設(shè)備情況名稱(chēng)數(shù)量名稱(chēng)數(shù)量大 型（1）伽瑪?shù)禭X（10） r-照相機(jī)XX儀 器（2）

10、核磁共振成像儀 （MRI ） XX（11）體外循環(huán)機(jī)XX設(shè)備（3）全身 CTXX（12）腹腔鏡（手術(shù)用）XX（4）頭部 CTXX（13）碎石機(jī)XX（5）鈷 -60 治療機(jī)XX（14）彩色多普勒成像儀XX（6）加速器XX（15）自動(dòng)生化分析儀 （ 10XX萬(wàn)元以上）（7）500 mA X 光機(jī)XX（16）血液透析機(jī)XX（8）800 mA X 光機(jī)XX（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備XX（9）1000 mA 以上 X 光機(jī)XX藥柜、轉(zhuǎn)臺(tái)、密集架、調(diào)劑普臺(tái)、靜脈切開(kāi)包、氣管切開(kāi)包及規(guī)定的搶救藥品 通設(shè)備注：普通設(shè)備欄按“醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)”逐項(xiàng)填寫(xiě)，如紙不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。9九、選址依據(jù)、所在地區(qū)醫(yī)療資源分布

11、及醫(yī)療服務(wù)需求分析：依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例及其實(shí)施細(xì)則等要求選址，選址所在區(qū)域分布有 XX 醫(yī)療機(jī)構(gòu)，群眾需求何種醫(yī)療需要。說(shuō)明：門(mén)診部以下規(guī)模只填選址依據(jù)10十、所在地區(qū)人口分布，人群健康狀況和疾病流行及有關(guān)疾病患病率。選址所在區(qū)域的人群構(gòu)成，健康狀況如何，有何多發(fā)病。說(shuō)明：門(mén)診部以下規(guī)模不填11十一、服務(wù)半徑及在此區(qū)域內(nèi)與其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系和可能造成的影響：該選址周?chē)嬖?XXX 醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各提供何種服務(wù)，是否互相影響，是否形成互補(bǔ)的多元化選擇？說(shuō)明：門(mén)診部以下規(guī)模不填12十二、污水污物處理方案：生活垃圾及醫(yī)療垃圾的分類(lèi)收集、儲(chǔ)存、暫存、處理情況；醫(yī)療廢水的處理情況13十三、通訊、供電、上下

12、水道、消防設(shè)施及消毒隔離設(shè)施情況：通訊、供電、上下水道的使用情況；消防設(shè)施配備情況，是否符合消防部門(mén)的要求；消毒隔離設(shè)施配備情況。14十四、資信證明 （附原件）設(shè)置單位（人） XX 企業(yè)或 XXX( 個(gè)人 )地址寶安區(qū) XX街道 XX路資金總額： XXX 萬(wàn)元。其中：固定資金： XXX 萬(wàn)元；流動(dòng)資金： XXX 萬(wàn)元。固定資金來(lái)源自籌 XXX 萬(wàn)構(gòu)成和數(shù)額流動(dòng)資金來(lái)源自籌 XXX 萬(wàn)元和數(shù)額主管財(cái)務(wù)經(jīng)審查，情況屬實(shí)，同意將固定資金XXX 萬(wàn)元單位證明和流動(dòng)資金XXX萬(wàn)元作為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊(cè)資金（資本）。我單位對(duì)上述注冊(cè)資金（資本）的真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。負(fù)責(zé)人簽字：年月日（章）財(cái)政部門(mén)或其審查意見(jiàn)：認(rèn)定部門(mén)意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽字年月日（章）附注流動(dòng)資金來(lái)源按照會(huì)計(jì)科目具體項(xiàng)目填寫(xiě)注：無(wú)上級(jí)主管部門(mén)的設(shè)置單位或者個(gè)人應(yīng)當(dāng)提交銀行出具的資信證明15十五、資金來(lái)源、投資方式、投資總