醫(yī)療糾紛案例分析和防范

1、 醫(yī)政科：陳思法 科長醫(yī)療糾紛案例分析醫(yī)療糾紛案例分析及及醫(yī)療糾醫(yī)療糾紛的防范紛的防范醫(yī)療糾紛案例分析醫(yī)療糾紛的防范一、案 例 分 析 案情簡介馬某訴某醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛案法院審判案例點(diǎn)評醫(yī)學(xué)簽定 3月4日， 62歲男性患者馬某，因黃疸到某醫(yī)院住院治療，經(jīng)超聲、CT等檢查后，初步診斷：梗阻性黃疸，肝內(nèi)外膽管結(jié)石，膽總管胰頭段占位性病變，可疑膽管癌。3月11日，患者家屬在手術(shù)同意書上簽名同意手術(shù)。手術(shù)同意書中，術(shù)前診斷未寫“胰頭占位性病變”；“擬行手術(shù)方式”為膽囊切除、膽總管探查、膽腸吻合術(shù)，備胰十二指腸切除術(shù)；“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)”中寫明，若術(shù)中診斷為胰十二指腸占位，需行胰十二指腸切除術(shù)。案情簡介（一

2、）案情簡介（二）案情簡介（二）手術(shù)記錄載，術(shù)中于膽總管胰腺段觸及一11cm大小占位性病變，質(zhì)硬，胰頭呈浸潤性炎癥改變；探查膽總管胰腺段見管腔呈增生性閉塞，決定行胰十二指腸切除術(shù)。術(shù)后病理結(jié)果為，膽總管壁纖維增生，黏膜上皮增生，慢性炎細(xì)胞浸潤，胰腺間質(zhì)有灶性炎細(xì)胞浸潤，未見腫瘤。4月6日，患者出院，最后診斷為：梗阻性黃疸，繼發(fā)性膽總管結(jié)石，慢性胰腺炎并膽總管胰腺段纖維增生。案情簡介（三）患者以醫(yī)院誤診切除其重要器官構(gòu)成醫(yī)療事故為由，向一審法院起訴請求巨額賠償（50萬元）。在手術(shù)同意書中，術(shù)前診斷中無胰頭占位性病變，醫(yī)院也未與其講明要做胰十二指腸切除術(shù)，故醫(yī)院侵犯了其知情權(quán)。術(shù)后病理證實(shí)，無胰頭部

3、癌變，醫(yī)院的誤診誤治，將其胰頭、十二指腸、胃的一半錯誤切除，對其身體造成嚴(yán)重的損害。案情簡介（四）醫(yī)院辯稱：患者術(shù)前反復(fù)腹痛、持續(xù)高熱、全身皮膚發(fā)黃等，經(jīng)過檢查認(rèn)為是膽總管下端阻塞，對膽管癌只是懷疑，并沒有明確認(rèn)定，為其所施行的手術(shù)是在有合乎醫(yī)療規(guī)范的手術(shù)指征的情況下作出的。胰頭部硬結(jié)位置較深，是否惡性必須經(jīng)過病理的檢驗(yàn)，但如該結(jié)節(jié)是惡性的，穿刺會造成擴(kuò)散，這是有相關(guān)醫(yī)學(xué)理論支持的。醫(yī)院在當(dāng)時作胰十二指腸切除是一種對其負(fù)責(zé)任的醫(yī)療行為，故請求法院駁回其的訴訟請求。醫(yī)學(xué)會鑒定分析意見：患者經(jīng)各種檢查懷疑膽總管下段阻塞，膽管癌待排除，故具有明確手術(shù)指征；術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管下段閉塞，不能排除癌之可能，行

4、胰十二指腸切除術(shù)具有充分理由；手術(shù)操作符合常規(guī)，圍手術(shù)期處理得當(dāng)，無違規(guī)操作；存在的不足：醫(yī)方與患者家屬在術(shù)前、術(shù)中溝通不足。鑒定結(jié)論：本病例不屬于醫(yī)療事故。 法院審判（一）本案爭議的焦點(diǎn)醫(yī)院在為患者提供診療服務(wù)的過程中是否存在過失，即其是否已盡到其應(yīng)盡的義務(wù)診斷和治療方面注意謹(jǐn)慎的義務(wù) 充分的告知、說明義務(wù)義務(wù)法院認(rèn)為：醫(yī)院在診斷和治療方面已盡到謹(jǐn)慎的注意義務(wù)，不存在過失！醫(yī)院在術(shù)前、術(shù)中均未盡到其應(yīng)盡之告知、說明義務(wù)，侵犯了患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。 存在過失！法院判決 ：醫(yī)院一次性賠償馬某15 000元 法院審判（二）案例點(diǎn)評案例點(diǎn)評本案例中醫(yī)院是否違反知情同意權(quán)？ 違反知情同意權(quán)與患者的醫(yī)

5、療結(jié)局是否相關(guān)？ 醫(yī)院是否該承擔(dān)責(zé)任？醫(yī)院是否違反知情同意權(quán)？癌！占位性病變？醫(yī)院是否違反知情同意權(quán)？占位性病變手術(shù)方式的選擇？癌癥“術(shù)前診斷”一項(xiàng)中未寫明“胰頭占位性病變、可疑膽管癌”這一診斷。術(shù)前未與患者充分溝通“占位性病變”與“癌”的界限。未對“胰十二指腸根治術(shù)”增加的風(fēng)險(xiǎn)作著重的說明，尤其未告知存在根治術(shù)后病理檢查可能為良性的風(fēng)險(xiǎn)，使患者喪失了在充分知情的基礎(chǔ)上作出自主選擇的機(jī)會。院方存在的不足 本案中，若醫(yī)方充分告知，患者可能選擇僅做膽囊切除、膽總管探查、膽腸吻合術(shù)，這種術(shù)式與胰十二指腸切除術(shù)的差額是胰頭、十二指腸、部分胃的切除、治療費(fèi)用的部分增加和以后可能發(fā)生的并發(fā)癥，以及由此產(chǎn)生

6、的精神痛苦。但同時，也為患者排除了癌癥的可能性，打消了患者對于癌癥的顧慮，并取得了較好的療效，而且上述器官的切除對患者的身體機(jī)能并未造成較大的影響 。 院方是否該承擔(dān)責(zé)任？不做手術(shù)失去明確病因以及可能根治的機(jī)會做手術(shù)冒手術(shù)損傷、費(fèi)用支出以及可能僅為良性病變的風(fēng)險(xiǎn)知情同意權(quán)知情同意權(quán) Vs 告知說明義務(wù)告知說明義務(wù)履行告知說明義務(wù)的好處：有助于改善醫(yī)患關(guān)系有助于增強(qiáng)醫(yī)患之間的交流和理解鼓勵醫(yī)生慎重考慮他們的決定促使醫(yī)患間良好的配合而使疾病的 治療達(dá)到較好的效果口說無憑，立字為據(jù)預(yù)防“熟人賣爛鍋”現(xiàn)象對診斷不明確者，應(yīng)進(jìn)行詳盡的溝通疑難重癥病情的告知或手術(shù)簽名，盡量不采用格式化的知情同意書。進(jìn)行重

7、癥病人搶救時，病情的告知應(yīng)及時更新。請花一點(diǎn)時間對出院的病人解釋出院醫(yī)囑。- 一個“絕對臥床休息”的悲劇履行告知說明義務(wù)的幾點(diǎn)建議案例一 患者梁趙氏，女，77歲，因心衰在西城內(nèi)科治療10余天，2月2日上午辦理入院手續(xù)，下午突發(fā)呼吸心跳停止，家屬質(zhì)疑。（護(hù)士長在下午2:30分發(fā)現(xiàn)病人異常，但指班醫(yī)生未引起重視，下午5:00死亡）?；颊呒覍賹⑹w停放病房內(nèi)。處理：經(jīng)內(nèi)部調(diào)解最終以1.5萬元賠償結(jié)束事件。啟示：延誤搶救我院醫(yī)療糾紛案例案例二 患者曾某，男，66歲，以“間斷性腹痛3天，加重6小時”為主訴入院，于2015年1月13日入院，診斷“腹膜炎”，行剖腹探查+胃穿孔修補(bǔ)術(shù)，病理結(jié)果提示炎癥，一周后

8、修補(bǔ)處不連口，行二次手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)及病理證實(shí)胃癌，修補(bǔ)處不連口，家屬一漏診向科室提出質(zhì)疑，經(jīng)徐州專家會診，預(yù)后極差。處理：經(jīng)科室內(nèi)自行調(diào)解以1.1萬元補(bǔ)償結(jié)束此糾紛。啟示：案例三 患者余某，女，67歲，訴：2014年11月因外傷在我院骨科治療，主治醫(yī)師及上級醫(yī)師與家屬患者溝通應(yīng)用8千元鋼板，但術(shù)中應(yīng)用了2千2百元鋼板，術(shù)后4個月鋼板斷裂，進(jìn)行了第二次手術(shù)。家屬以侵犯知情選擇權(quán)，要求賠償。處理：內(nèi)部調(diào)解以1.0萬元的賠償結(jié)束糾紛。啟示：案例四 患者王某，女，54歲，2015年4月10日因胃癌入住西城外科，4月16日手術(shù)，術(shù)后一直未蘇醒，經(jīng)查發(fā)現(xiàn)腦出血，患者家屬要求賠償。當(dāng)事醫(yī)師于5月8日下午病歷

9、討論、意見是不可避免的麻醉意外。原因：高血壓病史并重度貧血、凝血機(jī)制差、手術(shù)及麻醉刺激，尤其是插管瞬間，血壓升高致出血。處理：經(jīng)醫(yī)調(diào)中心、醫(yī)院、及律師調(diào)解以5.0萬元結(jié)束。啟示：案例五 患者高某，女，2015年5月18日晚上9：40生產(chǎn)，在產(chǎn)床休息輸液1小時余，在晚11:00時，護(hù)士外出推推車，高某由兩名家屬照顧，在翻身時產(chǎn)婦從產(chǎn)床跌落，摔傷頭部，當(dāng)時無醫(yī)務(wù)人員在場，科室給予積極救治，家屬要求賠償。 處理：婦科在免除醫(yī)療費(fèi)用的前提下再給予補(bǔ)償0.1萬元生活費(fèi)，后經(jīng)院內(nèi)分析責(zé)任（雙方），患方最終同意再加0.1萬元補(bǔ)償后結(jié)束此事，科室自行解決。啟示： 醫(yī)療安全的核心理念： 二、醫(yī)療糾紛的防范責(zé)任重

10、于泰山防范勝于生命質(zhì)量為核心 質(zhì)量是醫(yī)院的水平、檔次、形象、聲譽(yù)、認(rèn)可、資本和效益，質(zhì)量是醫(yī)院的生命，沒有質(zhì)量就沒有安全，沒有安全就有糾紛。預(yù)防為重點(diǎn) 預(yù)防醫(yī)療糾紛是醫(yī)療工作的系統(tǒng)工程，需要醫(yī)務(wù)人員從細(xì)節(jié)、 環(huán)節(jié)和過程入手，嚴(yán)格遵守醫(yī)療規(guī)程，認(rèn)真履行各項(xiàng)義務(wù)，全 面維護(hù)患方權(quán)益。培訓(xùn)為基礎(chǔ) 培訓(xùn)的目的是警鐘長鳴，提高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識，確保醫(yī)療工作依法、規(guī)范、科學(xué)有序，維護(hù)醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員和患方的合法權(quán)益醫(yī)療安全原則醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備的意識法規(guī)意識：執(zhí)業(yè)、雙簽字醫(yī)務(wù)人員具備意識安全意識：診療、病歷服務(wù)意識：優(yōu)質(zhì)、安全質(zhì)量意識：診斷、用藥效益意識：社會、經(jīng)濟(jì)嚴(yán)格依法行醫(yī) 提高醫(yī)療質(zhì)量 提高服務(wù)質(zhì)量 遵守醫(yī)療

11、規(guī)范 履行告知義務(wù) 加強(qiáng)醫(yī)患溝通 尊重患者選擇 強(qiáng)化行風(fēng)建設(shè) 防范醫(yī)療糾紛的8項(xiàng)措施 依法行醫(yī)是醫(yī)務(wù)人員的自我保護(hù)的有利武器。 高度的責(zé)任感是實(shí)現(xiàn)自我保護(hù)的關(guān)鍵。 遵章守規(guī)、堅(jiān)持原則是實(shí)現(xiàn)自我保護(hù)的重要保證。 扎實(shí)的理論知識和熟練的操作技能是實(shí)現(xiàn)自我保護(hù)的基礎(chǔ)。 認(rèn)真寫好病歷是實(shí)現(xiàn)自我保護(hù)的前提。 維權(quán)的意識和風(fēng)險(xiǎn)意識是實(shí)現(xiàn)自我保護(hù)的法寶。 實(shí)現(xiàn)自我保護(hù)：首先是法律意識；其次是權(quán)利意識；第三是義務(wù)意思。 只有依法保護(hù)自己，才能有效的預(yù)防醫(yī)療糾紛 1、嚴(yán)格依法行醫(yī)嚴(yán)格依法行醫(yī) 為病人提供優(yōu)質(zhì)、可靠和安全的醫(yī)療服務(wù)是消除醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵所在。 3、提高服務(wù)質(zhì)量 主動、熱情、周到、細(xì)致和滿意的服務(wù)是消

12、除醫(yī)療糾紛的重要因素。堅(jiān)持“以病人為中心”和“以人為本”的服務(wù)理念，被動服務(wù)滿意服務(wù)主動服務(wù)感動服務(wù)，努力構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。 努力做到衛(wèi)生系統(tǒng)規(guī)定的“六德、三風(fēng)”（醫(yī)心慈、 醫(yī)術(shù)精、醫(yī)紀(jì)嚴(yán)、醫(yī)志堅(jiān)、醫(yī)風(fēng)正、醫(yī)表端；敬、 靜、凈）醫(yī)德規(guī)范 。 2、提高醫(yī)療質(zhì)量遵守診療規(guī)范和操作常規(guī)是一切醫(yī)療行為的最基本要求。 執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程,尊重患者的知情選擇權(quán)，認(rèn)真履行告知義務(wù)，維護(hù)患者的合法權(quán)利。 定好自己的位置：明確職業(yè)范圍,對疑難問題,及時請教、匯報(bào),不擅自盲目處理。出現(xiàn)問題, 及時報(bào)告,不隱瞞情節(jié), 立即采取有效的補(bǔ)救措施,把不良后果縮小到最低限度。 嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。 4、遵守醫(yī)療

13、規(guī)范 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)履行必要的告知義務(wù)。告知的意義： 首先從程序上尊重、保障患方權(quán)利，增加與患方溝通的機(jī)會，達(dá)成彼此的理解； 其次是避免訴訟中出現(xiàn)法律風(fēng)險(xiǎn)，在合法化、人性化的基礎(chǔ)上構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。5、履行告知義務(wù)。 履行告知義務(wù)的四方面實(shí)質(zhì)性內(nèi)容 （1）對患者病情的告知。 （2）擬采取醫(yī)療措施的告知。 （3）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的告知。 （4）醫(yī)療費(fèi)用等其他事宜的告知。 履行告知義務(wù)的途徑及方式 1、醫(yī)方履行告知義務(wù)的途徑 （1）直接告知患者本人。 （2）告知患者家屬。 維護(hù)患者的合法權(quán)益 患者的6種權(quán)利：生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)、平等的醫(yī)療權(quán)、保護(hù)隱私權(quán)、知情同意權(quán)、享受醫(yī)保權(quán) 患者的權(quán)利就是醫(yī)生的義務(wù)，尊重患者權(quán)利是醫(yī)生自我保護(hù)根本 。 多數(shù)糾紛源于缺乏醫(yī)患溝通。如：收費(fèi)糾紛、辦理入院糾紛、護(hù)士穿刺糾紛、并發(fā)癥糾紛等。 溝通能力是醫(yī)生的必備條件。溝通是告知的有力補(bǔ)充。 技巧：傾聽接受肯定澄清善于提問鼓勵。6、加強(qiáng)醫(yī)患溝通 患方的