普外科護理病歷匯報

1、普外科護理病歷匯報外二科 20床患者楊存有，男 35 歲，云南省大理永平縣人， 2010-9-9 住院。主 訴:摔傷致全身多處疼痛 1 小時?，F(xiàn)病史:患者于入院前 1 小時，工作時中不慎自約 5 米高處摔落，胸背部撞擊 地面硬物，致右側胸 背部、臀部疼痛，深呼吸時胸部疼痛加劇，當時無昏迷、無 嘔吐、無大小便失禁、無胸悶氣促呼吸困難、無腹脹、無腹痛、無肢體活動障礙。 由工友送我院，患者自受傷來腹痛狀無進行性加劇，未進食，兩便未解，無里急后 重感。個人史 :21 歲結婚，育一女，妻子及兒子體健嗜煙三十余年，每日約5 支。無酗酒史。家族史: 父母體健。家族中無“高血壓”、“糖尿病”等遺傳病史及惡性腫

2、瘤病史 。 初步診斷:1 、外傷性右肝破 ;2 、右第9后肋骨折;3 、右側髂骨翼骨折 ;4、 左恥骨上支骨折 ;5 、右恥骨多發(fā)骨折治療計劃 :1、按外科護理常規(guī)、一級護理，禁食。2、 予氧氣吸入，心電監(jiān)護，予完善三大常規(guī)、生化、血型、腹部CT床邊心 電圖等相關檢查。3、CT報告考慮“肝破裂”，將病情告知患者及家屬，必要時行“剖腹探 查”。入院護理評估 : 擔心疾病，疼痛焦慮。主 訴: 摔傷致全身多處疼痛 1 小時。T:36.5? 、P:84 次/ 分、R:20 次/ 分、BP:111/65mmHg鑒別診斷:患者有明顯的外傷史，右側第9后肋骨折，CT檢查相應的肝臟膈面 見條索狀低密度灶，腹腔

3、積液，目前肝破裂出血診斷明確?；颊呷朐汉笞襻t(yī)囑予一級護理，禁食予抗炎、補液、止血、輸血等治療，予插 導尿管。予心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓、脈搏情況，經密切觀察生命體征變化，血壓、心 率穩(wěn)定，無急性失血表現(xiàn)，生命體征平穩(wěn)，予保守治療，密切注意患者血壓、心率 變化情況。囑患者絕對臥床休息?；颊呷朐汉蠼洷Ｊ刂委?，患者現(xiàn)進食流質、半流質，無腹脹、嘔吐，肛門有排 氣，無排便，無腹脹。查體 ; 皮膚、鞏膜無黃染，腹部平坦，全腹肌軟，右下腹髂 前上棘附近壓痛癥狀較前緩解。持續(xù)導尿通暢，尿色清。生命體征穩(wěn)定，已轉二級 護理，抗生素應用已一周，患者無腹腔內感染征象，予停用。余輸液也暫停，囑其 臥床休息。護理診斷活動無耐

4、力與骨折、長期臥床有關護理措施與病人一起制定適宜的鍛煉和康復計劃。進行肌等長收縮練習練習和關節(jié)活 動。身體其他部位的關節(jié)、肢體亦進行功能表鍛煉。指導病人活動活動骨折部位上 下的關節(jié)，指導和鼓勵病人最大限度的完成自理活動。預防不活動的并發(fā)癥，如 :保持肢體的功能位。協(xié)助病人經常翻身、更換體位。鼓勵臥床病人清醒時多做深呼吸便秘與長期臥床，腸蠕動減弱有關護理措施 :保證足夠飲水量，在保證高熱量、高蛋白、高維生素基礎上進食水果和含纖維 素豐富食物，養(yǎng)成排便習慣。按摩腹部促進腸蠕動。1、心理護理 : 予心理安慰，精神支持，減輕其焦慮和恐懼2、體位: 予平臥位休息，保持床單位整潔，皮膚清潔干燥。定時按摩骶尾部， 防止壓瘡的產生。 3 、功能鍛煉 :指導床上有效適當活動，長期臥床聯(lián)系深呼吸， 進行肢體肌等長舒縮 4 、防止墜積性肺炎 : 鼓勵其有效咳嗽咳痰深呼吸。5、防止泌尿系感染 : 囑其多飲水間斷夾閉尿管，以