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編號： 安監(jiān)設(shè)立備 號建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”設(shè)立備案申報表建設(shè)項目名稱 建 設(shè) 單 位 主 管 部 門 申 報 日 期 縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制 填 表 說 明1、本表為建設(shè)單位新建、改建、擴(kuò)建項目安全設(shè)施“三同時”備案申報的必備材料之一，需在項目正式立項后按要求由建設(shè)單位填寫。2、表格中填寫不下或仍需加說明的內(nèi)容，可以另加附頁補(bǔ)充說明。3、封面頁建設(shè)單位需加蓋公章。4、本申報表一式三份，報縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局審查備案。建設(shè)性質(zhì)（新、改、擴(kuò)等）總投資（萬元）建設(shè)地址郵 編立項審批、核準(zhǔn)、備案機(jī)關(guān)批文文號建設(shè)單位法定代表人電 話建設(shè)單位經(jīng)辦人電 話（建設(shè)內(nèi)容，生產(chǎn)規(guī)模，及對工藝流程、主要設(shè)備、主要原材料、公用工程及輔助設(shè)施的安全因素、影響程度等情況的簡要說明）專家組意見：專家簽名：年 月 日專家組成員名單職 務(wù)姓 名單 位職 務(wù)職 稱簽 名組 長副組長組 員所在地人民政府或主管部門意見：經(jīng)辦人（簽字）：（公 章）年 月 日安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門意見：經(jīng)辦人（簽字）：（蓋 章） 年 月 日6

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