護(hù)理查房模板

1、護(hù)理查房模板 匯 報(bào) 人 時(shí) 間 ： X X X 01 基本信息 b a c k g r o u n d a n d s i g n i f i c a n c e 目錄 CONTENT 02 診斷 c o n t e n t a n d a s s u m p t i o n s 03 護(hù)理問題 R e s e a r c h m e t h o d s a n d i d e a s 04 護(hù)理措施 T h e c o n c l u s i o n o f t h e s t u d y 病情摘要及輔助檢查 22月藥敏提示溶血性葡萄球菌，即停用泰能針，改用敏感抗生素（克林月1418日查體

2、溫38.7，查血象較前升高，即改用泰能針（日查體溫38.0,肌鈣蛋白明顯升高，抗感染不佳，痰培養(yǎng)及1/6h） 霉素）加強(qiáng)抗感染治療。患者肝腎功能明顯異常、血漿蛋白較低，全身情況差，囑患者加強(qiáng)營養(yǎng)，家屬拒絕使用白蛋白2月19 2日復(fù)查血?dú)夥治鎏崾径趸驾^前明顯下降型呼吸衰竭緩解，今停用呼吸興奮劑 2月2血氧持續(xù)下降至月22022月日患者腎功能進(jìn)一步惡化，今停用去甲萬古霉素 日患者生命體征平穩(wěn)，神志好轉(zhuǎn)，嘗試脫機(jī)數(shù)分鐘，21日患者顏面部及四肢水腫，考慮低蛋白血癥 30%，心率降至50次/分，連接呼吸機(jī)后2月24日復(fù)查血象較前好轉(zhuǎn)，血鉀偏低，予以補(bǔ)鉀利尿血氧升至99% 病情摘要 現(xiàn)狀： 患者近日神

3、志清楚、呼之能應(yīng)，無發(fā)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射存在， 熱，雙側(cè)白血癥，繼續(xù)予以呼吸機(jī)輔助呼吸、營養(yǎng)支持、球結(jié)膜水腫，顏面部及四肢水腫，經(jīng)查為低蛋抗感染等治療，并加強(qiáng)護(hù)理 診斷 慢性阻塞性肺疾病急性加重期2型呼吸衰竭 慢性肺源性心臟病 心功能4級(jí) 陳舊性肺結(jié)核并左肺不張 肺部感染 護(hù)理問題 5.機(jī)體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于7.入不足、消耗增加 與攝長期臥床、皮膚完整性受損：與有關(guān) 營養(yǎng)不良有關(guān) 6.與氣管插管、意生活自理能力缺陷： 識(shí)障礙有關(guān) 8.電解質(zhì)紊亂，肺性潛在并發(fā)癥：水、 衰竭腦病，多臟器功能 護(hù)理措施 1 . 病 情 監(jiān) 測 予以監(jiān)測患者生命體征及意識(shí)變化，觀察痰液的顏色、性狀

4、及量，觀察皮膚的溫濕度、皮膚粘膜的完整性、有無發(fā)紺、有無水腫，詳細(xì)記錄液體出入量。 護(hù)理措施 2、機(jī)械通氣的護(hù)理 *妥善連接和固定呼吸機(jī)管道，防止管道折疊、扭曲，正確調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，使呼吸機(jī)維持正常使用狀態(tài)，保證有效通氣。 *床旁備負(fù)壓吸引裝置，及時(shí)予以吸痰，吸痰時(shí)采取無菌操作，防止發(fā)生感染 護(hù)理措施 2、機(jī)械通氣的護(hù)理 *密切觀察呼吸機(jī)的使用狀態(tài)，及時(shí)傾倒管道內(nèi)冷凝水，補(bǔ)充濕化罐里蒸餾水，確?；颊吆粑纼?nèi)得到充分的濕化，且避免嗆咳及逆行感染 *每日觀察口腔內(nèi)粘膜情況，并以碳酸氫鈉行兩次口腔護(hù)理，及時(shí)清理口腔內(nèi)分泌物，保持 口腔清潔，防止感染 *定時(shí)氣囊放棄，緩解粘膜 受壓，避免缺血、壞死 *

5、密切觀察呼吸機(jī)使用情 況，出現(xiàn)報(bào)警及時(shí)處理 護(hù)理措施 3、鼻飼管置管的護(hù)理： *置長度，如有脫出，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。妥善固定鼻飼管，明確標(biāo)識(shí)，定時(shí)檢查鼻飼管留* 期留置胃管致鼻咽喉粘膜損傷。定時(shí)以石蠟油予以潤滑，保持管道通暢，防止長* 查胃管是否在胃內(nèi)，防止嗆咳、反流引起的窒息。注食、注藥前先予以吸痰，并適當(dāng)抬高床頭，檢 護(hù)理措施 3、鼻飼管置管的護(hù)理： *持胃管內(nèi)清潔，防止食物長時(shí)注藥、注食后注入少量清水保間滯留胃管內(nèi)發(fā)生變質(zhì) *每次量約注食時(shí)，保證食物溫度適宜，者不適、嘔吐200ml ，以免引起患護(hù)理措施 4、留置尿管的護(hù)理 *遵醫(yī)囑隔日予以膀胱沖洗，每日消毒尿道口，預(yù)防泌尿系感染 *密切

6、觀察患者尿液的量、顏色、氣味、引流情況，確保引流管通暢 *每周更換尿袋，防止發(fā)生逆行感染 護(hù)理措施 5、營養(yǎng)支持 *每日予以鼻飼飲食，間斷注入高熱量、高蛋白、營養(yǎng)豐富、易消化的食物 *靜脈輸入氨基酸等液體補(bǔ)充機(jī)體所需的水、電解質(zhì)、維生素等能量 護(hù)理措施 5、營養(yǎng)支持 *每日予以鼻飼飲食，間斷注入高熱量、高蛋白、營養(yǎng)豐富、易消化的食物 *靜脈輸入氨基酸等液體補(bǔ)充機(jī)體所需的水、電解質(zhì)、維生素等能量 護(hù)理措施 6、皮膚護(hù)理 *每日于晨間護(hù)理時(shí)為患者整理床鋪，保持床單位整潔、干燥、無碎屑，避免損傷皮膚降低患者的舒適度 *協(xié)助家屬為病人擦洗身體，保持個(gè)人衛(wèi)生 護(hù)理措施 6、皮膚護(hù)理 *定時(shí)協(xié)助患者翻身，

7、降低壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，已發(fā)生壓瘡部位每日予以消毒傷口、換藥，并采取相應(yīng)保護(hù)措施 *水腫部位減少側(cè)壓，翻身時(shí)小心搬動(dòng)，避免擦傷致皮膚破損 護(hù)理措施 呼吸消化內(nèi)科住院傷病員壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 Braden評(píng)分 評(píng)價(jià)值：15-18=低危 13-14=中危 12=高危 評(píng)估得分：9分 （高危） 護(hù)理措施 *防止針管脫出、反折、妥善固定、保護(hù)留置針，堵塞 *無不良反應(yīng)及用藥效果，輸液過程中密切觀察有如有異常，及時(shí)告知醫(yī)生，予以處理 7、靜脈輸液的護(hù)理 *慢滴注，避免增加心臟適當(dāng)調(diào)節(jié)輸液速度，緩負(fù)荷 *通暢，及時(shí)、準(zhǔn)時(shí)為患建立靜脈通路，并保持者輸注藥物，以達(dá)到理想治療效果治療效果 護(hù)理措施 8、高熱的護(hù)理 *密

8、切監(jiān)測體溫變化，觀察患者有無面部潮紅、出汗等癥狀，及時(shí)告知醫(yī)生，予以對(duì)癥處理。 *予以鼻飼高熱量、高蛋白的易消化飲食，滿足機(jī)體需求量。 *遵醫(yī)囑予以冰枕、溫水擦浴等物理降溫或藥物降溫，并密切觀察降溫效果。 *及時(shí)為患者擦拭身體，更換汗?jié)褚卤唬苊獬睗褚鹗軟龌蚱つw刺激、受損。 護(hù)理措施 9、10、 9使處于備用狀態(tài)，以便隨時(shí)配合醫(yī)生、床旁備急救藥品及急救設(shè)備，并采取急救，爭取搶救時(shí)間 10、每日為病房通風(fēng)，保持空氣清新、溫濕度適宜 知識(shí)鏈接 01 慢性阻塞性肺疾?。ㄊ且环N以氣流COPD） 受限為特征的肺部疾病，其氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。 02 ?炎和阻塞性肺氣腫密COPD與慢性支氣管切相關(guān)，當(dāng)慢性支氣管炎或肺氣腫患者的病情嚴(yán)重到一定程度，肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并不能完