婦產(chǎn)科常見疾病——課程多胎妊娠

1、1多胎妊娠與巨大胎兒多胎妊娠與巨大胎兒 2多胎妊娠多胎妊娠（multiple pregnanncy）要點(diǎn) 了解定義和分類了解臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷了解處理原則3多胎妊娠多胎妊娠 怎么多了一個？怎么多了一個？l定義 一次妊娠同時有兩個或以上胎兒。l發(fā)生率 1:80n-1(n代表一次妊娠的胎兒數(shù))l發(fā)生原因： 遺傳（家族、人種） 促排卵藥物的應(yīng)用 輔助生育技術(shù)4雙胎妊娠類型雙卵雙胎雙卵雙胎dizygotic twinsdizygotic twins單卵雙胎單卵雙胎monozygotic twinsmonozygotic twins 構(gòu)成構(gòu)成2/32/31/31/3（發(fā)生率（發(fā)生率3.5）來源來源

2、兩個卵子分別受精兩個卵子分別受精一個受精卵分裂一個受精卵分裂病因病因遺傳、醫(yī)源等遺傳、醫(yī)源等不明不明基因基因不同不同相同相同胎盤胎盤胎囊胎囊兩層羊膜兩層羊膜絨毛膜、胎盤獨(dú)立絨毛膜、胎盤獨(dú)立或融合或融合按受精卵復(fù)制時間按受精卵復(fù)制時間的不同形成的不同形成4 4種類型種類型5雙卵雙胎的胎盤及胎膜6桑椹期（早期囊胚）181836%36%受精后第4 48 8日（晚期囊胚）66%66%受精后第9 91313日（羊膜囊形成后）1%2020 血紅蛋白相差50g/L50g/L16供血兒胎盤 受血兒體重輕貧血脫水羊水少死亡體重增長快心臟肥大、肝腎增大、充血性心衰胎兒水腫羊水過多17(8)(8)死胎、死產(chǎn)及新生兒

3、死亡 雙胎妊娠時產(chǎn)期死亡率是單胎妊娠時的10倍 如將晚期流產(chǎn)、晚期新生兒死亡及嬰兒死亡列入，危險性將增加至20倍18多胎妊娠多胎妊娠 鑒別診斷鑒別診斷 巨大胎兒 單胎合并羊水過多 子宮肌瘤 卵巢腫瘤 主要通過B B型超聲檢查確診。 19多胎妊娠多胎妊娠 處理處理妊娠期1.1. 盡早確診，定期產(chǎn)檢： 不定期檢查和孕2020周后每1-21-2周進(jìn)行檢查； B B超檢查（畸形、發(fā)育、宮頸長度、對羊膜和絨毛膜進(jìn)行評估）。2.2. 加強(qiáng)營養(yǎng)：蛋白質(zhì)、維生素、鐵、葉酸、鈣。3.3. 孕晚期避免過勞，3030周后多臥床休息。4.4. 聯(lián)體兒：2626周前引產(chǎn)，2626周后剖宮取胎。5.5. 雙胎輸血綜合征：

4、激光堵塞胎盤吻合支。206.6. 雙胎之一宮內(nèi)死亡 孕早中期：可不處理， 孕晚期：測凝血功能，小量肝素，適時分娩 心理調(diào)適：應(yīng)對存活胎兒將來可能出現(xiàn)的死亡、腦功能及腎功能損害等有心理準(zhǔn)備。7. 7. 預(yù)防早產(chǎn)： 宮頸及陰道分泌物中的胎兒纖維連結(jié)蛋白 陰性不需干預(yù) 陽性（3434周前）抑制宮縮 （受體激動劑、催產(chǎn)素受體拮抗劑） 動態(tài)觀察宮頸變化（宮頸口環(huán)扎術(shù)） 有宮縮或陰道流液住院。21多胎妊娠多胎妊娠 處理處理8. 8. 引產(chǎn)指征：合并急性羊水過多，有嚴(yán)重壓迫癥狀； 胎兒畸形； 孕婦患嚴(yán)重并發(fā)癥，如先兆子癇或子癇，不允許繼續(xù)妊娠時； 預(yù)產(chǎn)期已到尚未臨產(chǎn)，胎盤功能減退者。 22多胎妊娠多胎妊娠

5、處理處理分娩期一、 陰道分娩 1. 1. 嚴(yán)密觀察（產(chǎn)程、胎心、胎位）， 做好搶救準(zhǔn)備（輸液、輸血、 新生兒復(fù)蘇）。 2. 2. 宮縮乏力可加用縮宮素。 23多胎妊娠多胎妊娠 處理處理 3. 3. 第一胎兒娩出后處理 即夾緊胎盤側(cè)臍帶陰道檢查第二胎兒先露，固定成縱產(chǎn)式并監(jiān)聽胎心，注意陰道流血人工破膜，靜脈滴注縮宮素。 臍帶脫垂或胎盤早剝產(chǎn)鉗或臀牽引。 胎頭高浮內(nèi)轉(zhuǎn)胎位及臀牽引術(shù)。 第二個胎兒為肩先露外轉(zhuǎn)胎位術(shù)聯(lián)合轉(zhuǎn)胎位術(shù)。24多胎妊娠多胎妊娠 處理處理4. 4. 胎頭交鎖 預(yù)防：助手以手在腹部上推第二個胎兒的胎頭，防胎頭交鎖。 處理：上推第二個胎頭，待兩胎頭松動時將第一胎兒回轉(zhuǎn)90900 01

6、801800 0后再牽引。第一胎兒已死應(yīng)行斷頭術(shù)。 25多胎妊娠多胎妊娠 處理處理二、剖宮產(chǎn) 異常胎先露：第一胎兒為肩先露、臀先露/ /易發(fā)生胎頭交鎖和碰撞的胎位/ /單羊膜囊雙胎/ /聯(lián)體兒 臍帶脫垂、胎盤早剝、前置胎盤、先兆子癇、子癇、胎膜早破、繼發(fā)性宮縮乏力，經(jīng)處理無效者 第一胎兒娩出后發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂，或?qū)m頸痙攣 胎兒窘迫，短時間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者26多胎妊娠多胎妊娠 處理處理 防治產(chǎn)后出血： 臨產(chǎn)時備血； 胎兒娩出前建立靜脈通路； 第二胎兒前肩娩出時應(yīng)用宮縮劑。27要點(diǎn)： 了解 定義、病因了解 診斷方法及治療原則 28巨大胎兒巨大胎兒(fetal macrosomia) 定義：胎兒體

7、重達(dá)到或超過4000g4000g 發(fā)生率：國內(nèi)7 7，國外15.115.1 男 女29巨大胎兒巨大胎兒 病因病因母親糖尿病、肥胖、營養(yǎng)過剩且活動太少遺傳產(chǎn)次多部分過期妊娠羊水過多者巨大胎兒發(fā)生率高。 30巨大胎兒巨大胎兒 母兒影響母兒影響胎兒 手術(shù)助產(chǎn)和產(chǎn)傷：臂叢神經(jīng)、鎖骨、顱腦 死產(chǎn) 新生兒窒息、死亡。母體 手術(shù)產(chǎn)增加； 產(chǎn)道損傷（軟產(chǎn)道裂傷、子宮破裂、尾骨 骨折、尿瘺、糞瘺等）； 感染； 產(chǎn)后出血； 子宮脫垂。 31巨大胎兒巨大胎兒 診斷診斷 病史：巨大兒分娩史、糖尿病史、過期妊娠史 臨床表現(xiàn)：孕婦多肥胖或身材高大、孕期體重增加迅速、壓迫癥狀。 腹部檢查： 腹部明顯膨隆 宮底明顯升高，子宮

8、長度35cm35cm， 子宮長度+ +腹圍 140cm 140cm 胎體大，先露高浮，胎心位置稍高 胎頭跨恥征陽性 32巨大胎兒巨大胎兒 診斷診斷 B B型超聲： 胎頭雙頂徑 l0 cm l0 cm 股骨長度 8.O cm 8.O cm 準(zhǔn)確率達(dá)8080以上 胎兒腹圍 33 cm 33 cm 肩徑及胸徑 頭徑，肩難產(chǎn)幾率增高 鑒別：雙胎妊娠、羊水過多、胎兒畸形、 妊娠合并腹部腫物33巨大胎兒巨大胎兒 處理處理 孕期： 檢查孕婦有無糖尿病 積極治療糖尿病，妊娠3636周后擇期終止妊娠（胎兒成熟度、胎盤功能及糖尿病控制情況）。34巨大胎兒巨大胎兒 處理處理分娩期：不宜試產(chǎn)過久 陰道助產(chǎn)： 雙頂徑達(dá)

9、坐骨棘水平以下、第二產(chǎn)程延長時 較大的會陰側(cè)切，產(chǎn)鉗助產(chǎn)，做好處理肩難產(chǎn)和新生兒搶救準(zhǔn)備。 剖宮產(chǎn)： 正常骨盆，估計(jì)胎重4500g4500g（非糖尿病孕婦），4000g4000g（糖尿病孕婦） 產(chǎn)程延長，估計(jì)胎兒體重4000g4000g，胎頭停滯在中骨盆者 35巨大胎兒巨大胎兒 處理處理分娩后：檢查軟產(chǎn)道損傷；預(yù)防產(chǎn)后出血；預(yù)防新生兒低血糖：喂糖水，早開奶；積極治療高膽紅素血癥；預(yù)防新生兒低鈣血癥（1010葡萄糖酸鈣） 36羊羊水量異常水量異常 課時目的： 熟悉羊水過多的診斷及處理原則 掌握羊水過多的概念 了解羊水過多的病因 掌握羊水過少的概念 了解羊水過少的病因、診斷及處理原則37案例 24

10、歲，初產(chǎn)婦，妊娠23周，近一周腹部迅速增大，腹部脹大明顯，呼吸困難，不能平臥入院。查體：血壓:120/80mmHg，心率：100次/分,律齊，無雜音。雙下肢浮腫，外陰部靜脈曲張，呼吸：25次/分，宮高37cm,腹圍：101cm，胎心遙遠(yuǎn)，胎位 觸不清。38討論 應(yīng)考慮診斷 明確診斷的檢查方法 如何處理39羊水過多 妊娠任何時期，羊水量超過2000ml者，稱為羊水過多。 病因尚未完全清楚。 特發(fā)性：原因不明，約占3040%； 胎兒畸形：平均約占25%，其中中樞神經(jīng)管畸形和上消化道畸形多見； 多胎妊娠者：羊水過多較單胎妊娠多10倍； 母兒血型不合：絨毛水腫，母胎液體交換； 糖尿病孕婦，胎兒血糖過多

11、引起多尿。 40臨床表現(xiàn)1急性羊水過多：20-24w 由于羊水快速增加，短時間子宮急劇增大，常產(chǎn)生嚴(yán)重的壓迫癥狀。主要癥狀： 腹部脹痛、消化不良、不能平臥； 膈肌上升、心臟移位，影響心肺功能，出現(xiàn)呼吸急促、心悸、脈速，不能平臥； 因腹腔壓力高、靜脈回流受阻，出現(xiàn)外陰及下肢水腫、靜脈曲張。因子宮張力過高，腹部疼痛，容易發(fā)生早產(chǎn)，合并妊高征多。2、慢性羊水過多，28-32w發(fā)病緩慢，孕婦比較適應(yīng)，癥狀較輕。主要癥狀：宮高、腹圍均大于同期；腹部皮膚發(fā)亮變薄，皮膚張力大，液體震顫感，胎位不清，有時捫及胎兒部有浮球感，胎心遙遠(yuǎn)或聽不清。但子宮高度膨脹時，亦有壓迫癥狀。41并發(fā)癥 胎膜破裂時，大量羊水迅速

12、流出，子宮驟然縮小，易引起胎盤早剝。 臍帶可能隨羊水沖出而致臍帶脫垂。 產(chǎn)后因?qū)m縮乏力而致產(chǎn)后大出血。42診斷 病史癥狀體征 如上述； B超檢查 最大羊水暗區(qū)垂直深度7cm，或羊水指數(shù)18cm，有時可發(fā)現(xiàn)胎兒畸形或多胎； X線檢查 腹部平片，羊膜腔造影，胎兒造影；主要了解胎兒有無畸形； AFP檢查 NTD及上消化道閉鎖、多囊腎等畸形時，血及羊水中AFP異常增高。 43處理 羊水過多的處理主要取決于胎兒有無畸形、孕婦癥狀的嚴(yán)重程度、正常胎兒成熟度。 胎兒無畸形、癥狀較輕者可繼續(xù)妊娠。注意休息，低鹽飲食，可服利尿劑、吲哚美辛（ 2.23.0mg/kg/d）治療收到良好效果。必要時羊膜腔穿刺放羊水，

13、以緩解壓迫癥狀。 胎兒畸形，則應(yīng)及時終止妊娠。多采用高位破膜引產(chǎn)，24小時仍未臨產(chǎn)，可加用催產(chǎn)素靜滴。注意預(yù)防胎盤早剝、產(chǎn)后出血。 44歌謠歌謠羊水1000過多2000過少300多有畸形45羊水過少 羊水少于300ml者，為羊水過少。羊水過少與圍產(chǎn)兒的不良預(yù)后密切相關(guān)。 病因：發(fā)生的原因不明，可能與以下因素有關(guān)： 胎兒發(fā)育不良，泌尿系有畸形，致胎兒尿少或無尿，從而減少羊水來源； 胎盤功能減退，尤其在并發(fā)高血壓、腎炎等情況下，病變可出現(xiàn)更早，影響胎兒發(fā)育，導(dǎo)致羊水過少； 過期妊娠胎兒腎小管對抗利尿激素敏感性提高，致尿減少；從而導(dǎo)致羊水過少。 46臨床表現(xiàn)1、胎動時孕婦感到腹痛2、腹圍、宮高較同期

14、妊娠小47危害 羊水過少發(fā)生在孕早期，胎膜可與胎體粘連。在中、晚孕期，四周壓力可直接作用于胎兒，從而可引起各種不同的畸形。 因羊水少，胎兒生長發(fā)育將受到限制，甚至影響到肺的發(fā)育。孕時胎兒肺泡吸入適量羊水有助于其膨脹和發(fā)育。 分娩時，胎兒因羊水過少易發(fā)生宮內(nèi)窘迫。新生兒窒息及圍產(chǎn)兒死亡率都較正常高出多倍。48診斷及處理 超聲檢查可明確診斷。AVF2cm，可診斷羊水過少，1cm為嚴(yán)重過少。AVI：臨界值8cm，絕對值5cm。 孕足月時如確診為羊水過少，應(yīng)考慮終止妊娠。 估計(jì)胎兒短時間內(nèi)不能娩出，必要時在除外胎兒畸形的情況下，剖宮取胎。 羊膜腔輸液可減輕分娩期臍帶和胎體受壓，減少胎兒窘迫發(fā)生率，改善

15、新生兒成活率，值得提倡，但要注意防治感染。 49第 十五章 胎兒發(fā)育異常及死胎50 教學(xué)目的與要求： 了解胎兒生長受限病因，胎兒先天畸形種類，死胎發(fā)生病因。 掌握胎兒生長發(fā)育受限診斷及處理，各種胎兒先天畸形的診斷及處理，死胎的診斷及處理，。 教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)： 重點(diǎn)：胎兒生長受限的診斷及治療。 難點(diǎn)：胎兒生長受限的預(yù)防。51第一節(jié) 胎兒生長受限胎兒生長受限（fetal growth restriction, FGR）是指各種因素導(dǎo)致胎兒在宮內(nèi)生長受到限制。 52 病因及分類 根據(jù)胎兒的生長特征，一般將胎兒生長受限分為3型：1內(nèi)因性均稱型FGR：少見，有害因素主要作用于受孕時或妊娠早期。常因某些染

16、色體異常，感染性疾病及環(huán)境有害物質(zhì)所致。由于發(fā)病早，胎兒各器官細(xì)胞數(shù)均減少。其特點(diǎn)：（1）腦重量輕，常有腦神經(jīng)發(fā)育障礙；（2）胎兒體重、身長及頭徑均相稱，但與孕周不相符；（3）新生兒發(fā)育不全或身材矮小，外觀無營養(yǎng)不良；（4）半數(shù)有先天畸形。53 2外因性不均稱型FGR：常見，不利因素主要作用在妊娠中、晚期。如妊娠高血壓綜合征、慢性高血壓、糖尿病、過期妊娠等導(dǎo)致子宮胎盤功能低下所致。其特點(diǎn)：（1）胎兒各器官細(xì)胞數(shù)量正常，但體積??；（2）身長和頭徑與孕周相符，而體重偏低；（3）新生兒的特點(diǎn)為大頭、外觀呈營養(yǎng)不良，發(fā)育不均稱。 54 3外因性均稱型FGR：為上述兩型的混合型，致病因素在整個妊娠期發(fā)生

17、作用，常由于營養(yǎng)不良，缺乏葉酸、氨基酸等重要的營養(yǎng)物質(zhì)所致。致病因素雖為外因，但其后果與內(nèi)因性均稱型FGR相似。特點(diǎn)：（1）體重、身長、頭徑均減少，但相稱；（2）外表有營養(yǎng)不良表現(xiàn)；（3）各器官體積均小，尤以肝脾為著；（4）胎兒無缺氧表現(xiàn)。55 三、診斷1臨床篩查（1）了解本次妊娠過程中是否存在導(dǎo)致FGR的危險因素，應(yīng)特別關(guān)注既往妊娠史中是否有胎兒生長受限兒出生及慢性高血壓、慢性腎病、嚴(yán)重貧血、營養(yǎng)不良等疾??；有無不良生活嗜好，如吸煙、酗酒、濫用藥物等；工作或生活中是否接觸有害物理、化學(xué)因素。 （2）準(zhǔn)確判斷孕齡。宮高、腹圍及孕婦體重的變化常常能反映出胎兒宮內(nèi)發(fā)育狀況。子宮大小與孕周不符是FG

18、R最明顯、最容易識別的體征?？捎?jì)算胎兒發(fā)育指數(shù)，胎兒發(fā)育指數(shù)=宮高(cm)-3（月份+1），如指數(shù)在-3與+3之間為正常兒，低于-3則提示有FGR的可能。 （3）孕婦體重56 3輔助檢查：（1）B型超聲檢測評估胎兒生長發(fā)育：（2）彩色多普勒超聲檢查:臍動脈舒張期末波缺失或倒置四、治療：合適治療時間應(yīng)在32周前施行。1、改善子宮胎盤絨毛間隙的供血：左側(cè)臥位；控制高危因素；充分吸氧；疏通微循環(huán)：可用低分子右旋糖酐和丹參注射液靜脈滴注。將丹參注射液4-6ml加于500ml低右分子右旋糖酐溶液，每日1次，7-10日為一療程。有眼底出血、潰瘍病出血或其他出血傾向者禁用。2、補(bǔ)充營養(yǎng)57 3、產(chǎn)科處理 關(guān)鍵在于決定分娩時機(jī)和選擇方式。（1）疑FGR者，應(yīng)先行B型超聲檢查了解有無胎兒結(jié)構(gòu)異常，準(zhǔn)確計(jì)算孕齡，了解宮頸成熟度，根據(jù)胎動、胎心監(jiān)護(hù)、B型超聲及胎兒成熟度監(jiān)測，綜合評估胎兒宮內(nèi)狀況，決定是否需要終止妊娠。（2）經(jīng)一般治療，F(xiàn)GR被糾正，孕婦無合并癥，胎盤功能及胎兒宮內(nèi)狀況均良好，可繼續(xù)妊娠，等待自然臨產(chǎn)。58 （3）一般治療效果差且已近足月妊娠者，應(yīng)盡快終止妊娠；若孕齡小于34周，應(yīng)用地塞米松促胎肺成熟、并加強(qiáng)產(chǎn)前和產(chǎn)時監(jiān)護(hù)，作好新生兒復(fù)蘇的準(zhǔn)備。（4）選擇分娩方式應(yīng)考慮有無胎兒畸形、孕婦合并