2016最新視神經(jīng)脊髓炎指南

1、1 視神經(jīng)脊髓炎(neuromyelitis optica, NMO)是一種免疫介導(dǎo)的以視 神經(jīng)和脊髓受累為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS 炎性脫髓鞘疾病。 NMO 的病因主要與水通道蛋白 4 抗體(AQP4-lgG 相關(guān)，是不同于多發(fā)性 硬化(multiple sclerosis，MS)的獨立疾病實體。 NMO 臨床上多以嚴 重的視神經(jīng)炎(optic neuritis，ON)和縱向延伸的長節(jié)段橫貫性脊髓 炎(I on gitud in ally exte nsive tran sverse myelitis，LETM 為特征表現(xiàn)，常 于青壯年起病，女性居多，復(fù)發(fā)率及致殘率高。 傳統(tǒng)概念的 NMO

2、被認為病變僅局限于視神經(jīng)和脊髓。隨著深入研究發(fā) 現(xiàn)，NMO 的臨床特征更為廣泛，包括一些非視神經(jīng)和脊髓表現(xiàn)。這些 病變多分布于室管 膜周圍 AQP4 高表達區(qū)域，如延髓最后區(qū)、丘腦、 下丘腦、第三和第四腦室周圍、腦室旁、胼胝體、大腦半球白質(zhì)等。 AQP4-IgG 的高度特異性進一步擴展了對 NMO 及其相關(guān)疾病的研究。 臨床上有一組尚不能滿足 NMO 診斷標(biāo)準的局限形式的脫髓鞘疾病，可 伴隨或不伴隨 AQP4-IgG 陽性，例如單發(fā)或復(fù)發(fā)性 ON ( ON/r-ON)、 單發(fā)或復(fù)發(fā)性LETM( LETM/r-LETM )、伴有風(fēng)濕免疫疾病或風(fēng)濕免疫 相關(guān)自身免疫抗體陽性的 ON 或 LETM

3、等，它們具有與 NMO 相似的發(fā) 病機制及臨床特征，部分病例最終演變?yōu)?NMO。2007 年 Wingerchuk 等把上述疾病統(tǒng)一命名為視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病(n euromyelitis optica spectrum disorders ， NMOSD )。 2 在隨后的觀察研究中發(fā)現(xiàn): (1) NMO 和 NMOSD 在生物學(xué)特性上并沒有統(tǒng)計學(xué)差異； (2) 部分 NMOSD 患者最終轉(zhuǎn)變?yōu)?NMO ; (3) AQP4-lgG 陰性 NMOSD 患者還存在一定的異質(zhì)性，但目前的免 疫治療策略與 NMO 是相似或相同的。 鑒于上述原因，2015 年國際 NMO 診斷小組(IPND )制定

4、了新的 NMOSD 診斷標(biāo)準，取消了 NMO 的單獨定義，將 NMO 整合入更廣義的 NMOSD 疾病范疇中。 自此，NMO 與 NMOSD 統(tǒng)一命名為 NMOSD，它是一組主要由體液免 疫參與的抗原-抗體介導(dǎo)的 CNS 炎性脫髓鞘疾病譜。鑒于 AQP4-IgG 具 有高度的特異性和較高的敏感性，IPND 進一步對 NMOSD 進行分層診 斷，分為AQP4-IgG 陽性組和 AQP4-IgG 陰性組，并分別制定了相應(yīng)的 診斷細則。 1、NMOSD 的流行病學(xué)特征 目前為止，國際上尚無準確的 NMOSD 流行病學(xué)數(shù)據(jù)，從已有的小樣本 流行3 病學(xué)資料顯示，NMOSD 的患病率在全球各地區(qū)均比較接

5、近，約為 （1-5） / （10 萬人 年），但在非白種（亞洲、拉丁美洲、非洲、西班 牙裔和美國原住民）人群中更為易感。 在特發(fā)性炎性脫髓鞘（IIDDS ）疾病構(gòu)成比例上，NMOSD 明顯高于白 種人群。 如在 NMOSD:MS 比例上， 白色人種約為 1:100， 非白色人種 約為 40:60。 在性別構(gòu)成上，NMOSD 女性明顯高發(fā)，女男患病比例高達（9-11）： 1。 NMOSD 首次發(fā)病見于各年齡階段，以青壯年居多， 中位數(shù)年齡為 39 歲。 NMOSD 常與一些自身免疫疾病，如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、橋 本氏病等發(fā)生共病現(xiàn)象。 NMOSD 為高復(fù)發(fā)、高致殘性疾病，90 %以上患者

6、為多時相病程；約 60 %的患者在 1 年內(nèi)復(fù)發(fā)，90 %的患者在 3年內(nèi)復(fù)發(fā)，多數(shù)患者遺留 有嚴重的視力障礙和或肢體功能障礙、尿便障礙。4 2、NMOSD 的臨床表現(xiàn)及分型 2.1 NMOSD 的臨床表現(xiàn)與 MRI 影像特征 NMOSD 有 6 組核心臨床癥候，其中 ON、急性脊髓炎、延髓最后區(qū)綜 合征的臨床及影像表現(xiàn)最具特征性。 需要強調(diào)的是每組核心臨床癥候與 影像同時對應(yīng)存在時支持 NMOSD 的診斷特異性最高，如僅單一存在典 型臨床表現(xiàn)或影像特征，其作為支持診斷的特異性會有所下降（ ON 的 MRI 特征可以為陰性，后三組臨床癥候可以為陰性）。結(jié)果見表 1、圖 1-3。5 #K 牡城農(nóng)

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11、 Uh 辭牴林找鼻;良病址 i K - L,輯ffl 整惟丸 jt 廿 &女林畀 ft 3 ZZ，U X MH梢賈畀屮 Mi 內(nèi)倩 F 二：*5 和 2.2 NMOSD 的臨床表現(xiàn)形式 7 221 NMO :傳統(tǒng) NMO 被認為病變僅局限于視神經(jīng)和脊髓。早在 18 世紀，由德維克和他的學(xué)生高爾特描述了一組臨床上單時相快速進展的 嚴重的視神經(jīng)和脊髓受累病例并最終命名德維克氏病 (Devic disease) 隨后研究發(fā)現(xiàn) 80 % -90 %的 NMO 病例臨床表現(xiàn)為多時相復(fù)發(fā)過程，約 50 %合并有腦內(nèi)受累表現(xiàn)。 2.2.2 ON/r-ON :部分 NMOSD 在疾病的某一階段或是整個

12、病程中均表 現(xiàn)為單一的視神經(jīng)受累癥候。 ON 可以為單次或復(fù)發(fā)病程，每次 ON 發(fā) 作可為單眼、相繼雙眼或同時受累。部分病例在隨后病程演變過程中出 現(xiàn)其他部位受累表現(xiàn)。 2.2.3 TM/LETM/r-LETM :部分 NMOSD 病例在疾病的某一階段或是整 個病程中突出表現(xiàn)為單一的脊髓受累癥候。臨床可以為單次或多次病 程，影像學(xué)病變長度多超過 3 個椎體節(jié)段，且多為橫貫性受損。部分早 期病例脊髓受累長度可以短于 3 個椎體節(jié)段或不完全橫貫受累。部分病 例在隨后病程演變過程中出現(xiàn)其他部位受累表現(xiàn)。8 224 延髓最后區(qū)綜合征：部分 NMOSD 病例在疾病的某一階段或是首 次發(fā)作中突出表現(xiàn)為頑固

13、性呃逆、 惡心、嘔吐等與影像對應(yīng)的延髓最后 區(qū)受累癥候及體征，部分病例可與脊髓病變相連續(xù)，亦可無任何癥候。 2.2.5 其他腦病類型：部分病例在疾病的某一階段可以單獨或合并出現(xiàn) 與 NMOSD 腦內(nèi)特征影像對應(yīng)的臨床癥候。（1）腦干及第四腦室周邊 癥候：頭暈、復(fù)視、共濟失調(diào)等；（2）下丘腦癥候：困倦、發(fā)作性睡 病樣表現(xiàn)、頑固性低鈉血癥、體溫調(diào)節(jié)障礙等；（ 3 ）大腦半球白質(zhì)或 胼胝體癥候：淡漠、反應(yīng)遲緩、認知水平下降、頭痛等；（ 4）可無任 何癥候。 在臨床觀察中，以上幾種類型可以以不同形式組合；合并或不合并 AQP4-lgG 陽性；合并或不合并風(fēng)濕相關(guān)自身免疫性疾病， 如干燥綜 合征、系統(tǒng)性

14、紅斑狼瘡、橋本氏病等；合并或不合并風(fēng)濕自身免疫性相 關(guān)抗體陽性，如 ANA、SSA、SSA 等情況。 2.3 NMOSD 的實驗室檢查 2.3.1 腦脊液（CSF ）:多數(shù)患者急性期 CSF 白細胞10 X10A6/L，約 1/3 患者急性期CSF 白細胞50X10W/L，但很少超過 500X10W/L 9 部分患者 CSF 中性粒細胞增高，甚至可見嗜酸粒細胞； CSF 寡克隆區(qū) 帶(0B)陽性率v 20%, CSF 蛋白多明顯增高，可大于 1g/L。 2.3.2 血清及 CSF AQP4-lgG : AQP4-lgG 是 NMO 特有的生物免疫標(biāo) 志物，具有高度特異性。目前檢測方法眾多，公認

15、的特異度和靈敏度均 較高的方法有細胞轉(zhuǎn)染免疫熒光法(cell based tran sfection immu nofluoresce nee assay , CBA)及流式細胞法，其特異度高達 90 % 以上，敏感度高達 70 %。酶聯(lián)免疫吸附法測定(en zyme linked immunosorbent assay , ELISA) AQP4-IgG 較敏感，但有假陽性，用 其滴定度對疾病進展和復(fù)發(fā)預(yù)測評價尚有爭議。因此，對 ELISA 結(jié)果 中低滴定度的 AQP4-IgG 陽性病例和不典型臨床表現(xiàn)者應(yīng)該謹慎判斷。 推薦采用 CBA 法檢測 AQP4-IgG 或兩種以上方法動態(tài)反復(fù)驗證。

16、 2.3.3 血清其他自身免疫抗體檢測：約近 50%NMOSD 患者合并其他自 身免疫抗體陽性，如血清抗核抗體(ANAs )、抗 SSA 抗體、抗 SSB 抗體、抗甲狀腺抗體等。合并上述抗體陽性者更傾向于支持 NMOSD 的 診斷。 2.3.4 NMOSD 是否存在異質(zhì)性一直存在爭議：臨床觀察發(fā)現(xiàn)，有 20% -30 %的 NMOSD 患者 AQP4-IgG 陰性。最近報道 AQP4-IgG 陰性的 10 NMOSD 患者合并血清髓鞘少突膠質(zhì)細胞糖蛋白（ myelin oligodendrocyte glycoprotein , MOG ）抗體陽性較高。這些病例發(fā)病更 年輕，男性居多， 下段胸

17、髓更易受累， 臨床過程相對較輕， 復(fù)發(fā)不頻繁, 臨床上亦有腫瘤合并 AQP4-lgG陽性或合并 N-甲基-D-天冬氨酸受體抗 體陽性的病例報道，仍需要進一步觀察研究。 2.4 NMOSD 的視功能相關(guān)檢查 （1 ）視敏度：（最佳矯正）視力下降, 部分患者殘留視力小于 0.1。嚴重者僅存在光感甚至全盲。（2）視野: 可表現(xiàn)為單眼或雙眼受累，表現(xiàn)為各種形式的視野缺損。（ 3）視覺誘 發(fā)電位：多表現(xiàn)為 P100 波幅降低及潛伏期延長，嚴重者引不出反應(yīng)。 （4）OCT 檢查：多出現(xiàn)較明顯的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層變薄且不易恢復(fù)。 3、NMOSD 的診斷 NMOSD 的診斷原則：以病史、核心臨床癥候及影像特征為

18、診斷基本依 據(jù)，以 AQP4-IgG 作為診斷分層，并參考其他亞臨床及免疫學(xué)證據(jù)做出 診斷，還需排除其他疾病可能。目前國際上廣為應(yīng)用的相關(guān)診斷標(biāo)準主 要有以下幾種。 3.1 2006 年 Wingerchuk 等制定的 NMO 診斷標(biāo)準 （1）必要條件： 1）視神經(jīng)炎；2）急性脊髓炎。 （2）支持條件： 1）脊髓 MRI 異常病變超過 3個椎體節(jié)段以上；2） 11 頭顱 MRI 不符合 MS 診斷標(biāo)準；3）血清 NMO-IgG 陽性。 具備全部必要條件和 2 條支持條件，即可診斷 NMO。 3.2 2015 年國際 NMO 診斷小組（IPND）制定的 NMOSD 診斷標(biāo)準 見 表 2。 新的標(biāo)

19、準將 NMO 納入 NMOSD 統(tǒng)一命名，以 AQP4-lgG 作為分層，分 為 AQP4-IgG 陽性與陰性組，列舉了 6大臨床特征性表現(xiàn)，其中 ON、 急性脊髓炎及延髓最后區(qū)綜合征最具特征性。強調(diào)影像學(xué)特征與臨床特 征的一致性，對 AQP4-IgG 陰性 NMOSD 提出了更加嚴格的 MRI 附加 條件。此外，伴隨自身免疫疾病或自身免疫抗體陽性患者， CSF 細胞數(shù) 輕度升高及視神經(jīng)軸索損害等證據(jù)亦提示支持 NMOSD 診斷，最后強調(diào) 了除外其他疾病。*2 雀人NMCSD諄斷標(biāo)準爾15】 12 ri 的 XMOSD 亡薊棟溥 OiftftKttit* AQrHrGI列料!fi AQFl 如

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24、5）代謝中毒性疾?。褐卸拘砸暽窠?jīng)病、亞急性聯(lián)合變性、肝性脊髓 病、Wernick 腦病、缺血缺氧性腦病等； （6）遺傳性疾?。?Leber 視神經(jīng)病、遺傳性痙攣性截癱、腎上腺腦白 質(zhì)營養(yǎng)不良等； （7 ）腫瘤及副腫瘤相關(guān)疾?。杭顾枘z質(zhì)瘤、室管膜瘤、脊髓副腫瘤綜 合征等； （8 ）其他：顱底畸形、脊髓壓迫癥等。 a 4 M ISb 的鑒崩 M( K. M I 弓 f 込 LU L 1 眥 屮用除琴見 ?謝 nifthliftrt 剛幼施 it 常 怙床曲 Fi A 何弭為 S越申.無秦珀 ittlKfcUT 汀 K為電覽弋 t 齋唱半趙嚴賊腫那璉週膽廿仙兩秘 M AQP 1K- ft-tl 7O

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27、復(fù)治療。 5.1 急性期治療 主要目標(biāo)：NMOSD 的急性期治療以減輕急性期癥狀、縮短病程、改善 殘疾程度和防治并發(fā)癥。 適應(yīng)對象：為有客觀神經(jīng)功能缺損證據(jù)的發(fā)作或復(fù)發(fā)期患者。 主要藥物及用法如下： 5.1.1 糖皮質(zhì)激素（以下簡稱激素）：激素治療短期內(nèi)能促進 NMOSD 急性期患者神經(jīng)功能恢復(fù)（A 級推薦），延長激素用藥對預(yù)防 NMOSD 的神經(jīng)功能障礙加重或復(fù)發(fā)有一定作用。 (1 )治療原則：大劑量沖擊，緩慢階梯減量，小劑量長期維持。 17 (2) 推薦方法：大劑量甲潑尼龍沖擊治療能加速病情緩解，具體用法 如下：甲潑尼松龍 1g 靜脈點滴，1次/d，共 3d ； 500mg 靜脈點滴，1

28、次/d,共 3d ； 240mg 靜脈點滴，1次/d，共 3d ； 120mg 靜脈點滴，1 次/d，共 3d ；潑尼松 60mg 口 服, 1 次/d，共 7d ； 50mg 口服，1 次/d， 共 7d ;順序遞減至中等劑量 30-40mg/d 時，依據(jù)序貫治療免疫抑制劑 作用時效快慢與之相銜接，逐步放緩減量速度，如每 2 周遞減 5mg，至 10-15mg 口服，1 次/d，長期維持。 (3) 注意事項：部分 NMOSD 患者對激素有一定依賴性，在減量過 程中病情再次加重，對激素依賴性患者，激素減量過程要慢，可每 1-2 周減 5-10mg，至維持量(每天 5-15mg )，與免疫抑制劑

29、長期聯(lián)合使 用。 大劑量激素治療可引起心律失常， 應(yīng)注意激素沖擊速度要慢， 每次靜脈 滴注應(yīng)持續(xù) 3-4h，以免引起心臟副反應(yīng)，一旦出現(xiàn)心律失常應(yīng)及時處理， 甚至停藥。應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防上消化道出血， 對于年齡較大或有卒 中危險因素的患者應(yīng)進行卒中預(yù)防。 激素其他常見副作用包括電解質(zhì)紊18 亂，血糖、血壓、血脂異常，上消化道出血，骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等。 激素治療中應(yīng)注意補鉀補鈣，應(yīng)用維生素 D，較長時間應(yīng)用激素可加用 二膦酸鹽。盡量控制激素用量和療程，以預(yù)防激素引起的骨質(zhì)疏松、股 骨頭壞死等并發(fā)癥。 5.1.2 血漿置換(plasma excha nge，PE): 部分重癥 NMOSD 患

30、者 尤其是 ON 或老年患者對大劑量甲基潑尼松龍沖擊療法反應(yīng)差，用 PE 治療可能有效(B 級推薦)，對 AQP4-lgG 陽性或抗體陰性 NMOSD 患者均有一定療效，特別是早期應(yīng)用。建議置換 5-7 次，每次用血漿 1-2L。 5.1.3 靜脈注射大劑量免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin ， IVIg ):對大劑量甲基潑尼松龍沖擊療法反應(yīng)差的患者，可選用 IVIg 治 療(B 級推薦)。免疫球蛋白用量為 0.4g/ (kg d)，靜脈點滴，連續(xù) 5d 為 1 個療程。 5.1.4 激素聯(lián)合免疫抑制劑：在激素沖擊治療收效不佳時，因經(jīng)濟情況 不能行 IVIg 或

31、PE治療者，可以聯(lián)用環(huán)磷酰胺治療。 5.2 序貫治療(免疫抑制治療) 治療目的：為預(yù)防復(fù)發(fā)，減少神經(jīng)功能障礙累積。 19 適應(yīng)對象：對于 AQP4-lgG 陽性的 NMOSD 以及 AQP4-lgG 陰性的復(fù) 發(fā)型 NMOSD 應(yīng)早期預(yù)防治療。臨床上應(yīng)該謹慎評估，目前尚無有效 手段區(qū)分單時相及多時相 NMOSD ；反之，將單時相 AQP4-IgG 陰性的 NMOSD 進行過度免疫干預(yù)也是不必要的。 一線藥物包括：硫唑嘌吟、嗎替麥考酚酯、甲氨蝶吟、利妥昔單抗 (rituximab )等。二線藥物包括：環(huán)磷酰胺、他克莫司、米托蔥醌，定 期 IVIg 也可用于NMOSD 預(yù)防治療，特別適用于不宜應(yīng)用

32、免疫抑制劑 者，如兒童及妊娠期患者。 5.2.1 硫唑嘌吟：能減少 NMOSD 的復(fù)發(fā)和減緩神經(jīng)功能障礙進展。 (1)推薦用法：按體重 2-3mg/ (kg “)單用或聯(lián)合口服潑尼松按體重 0.75/ (kg d),通常在硫唑嘌吟起效以后(4-5 個月)將潑尼松漸減 量至小劑量長期維持。 (2)注意事項：由于部分患者用硫唑嘌吟可引起白細胞降低、肝功能 損害、惡心嘔吐等胃腸道副反應(yīng)，應(yīng)注意定期監(jiān)測血常規(guī)和肝功能。有 條件的醫(yī)院在應(yīng)用硫唑嘌吟前建議患者測定硫代嘌吟甲基轉(zhuǎn)移酶 (TMTP )活性或相關(guān)基因檢測，避免發(fā)生嚴重不良反應(yīng)。 522 嗎替麥考酚酯：能減少 NMOSD 的復(fù)發(fā)和減緩神經(jīng)功能障礙

33、進 展。 20 (1) 推薦用法：1-1.5g/d，口服。 (2 )注意事項：起效較硫唑嘌吟快，白細胞減少和肝功能損害等副作 用較硫唑嘌吟少。其副作用主要為胃腸道癥狀和增加感染機會。 5.2.3 利妥昔單抗：利妥昔單抗是一種針對 B 細胞表面 CD20 的單克 隆抗體，臨床試驗結(jié)果顯示 B 細胞消減治療能減少 NMOSD 的復(fù)發(fā)和 減緩神經(jīng)功能障礙進展，具有顯著療效。 (1 )推薦用法：按體表面積 375mg/m2 靜脈滴注，每周 1 次，連用 4 周；或 1000mg靜脈滴注， 共用 2 次(間隔 2周)。 國內(nèi)治療經(jīng)驗表明， 中等或小劑量應(yīng)用對預(yù)防 NMOSD仍有效，且副反應(yīng)小，花費相對較

34、少。 用法為：單次 500mg 靜脈點滴，6-12 個月后重復(fù)應(yīng)用；或 100mg 靜 脈點滴，1 次/周，連用 4 周，6-12 個月后重復(fù)應(yīng)用。 （2 ）注意事項：為預(yù)防靜脈點滴的副反應(yīng)，治療前可用對乙酰氨基酚、 潑尼松龍；利妥昔單抗靜脈點滴速度要慢，并進行監(jiān)測。大部分患者治 療后可維持 B 淋巴細胞消減6 個月，可根據(jù) CD19/CD20 陽性細胞或 CD27 記憶細胞監(jiān)測 B 淋巴細胞，若 B 淋巴細胞再募集可進行第 2 療 程治療。既往有文獻報道采用利妥昔單抗治療腫瘤或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時發(fā) 生進行性多灶性白質(zhì)腦病，但所報道的病例大多合用了其他免疫抑制 劑。 21 5.2.4 環(huán)磷酰胺：小

35、樣本臨床試驗表明，環(huán)磷酰胺對減少 NMOSD 復(fù)發(fā) 和減緩神經(jīng)功能障礙進展有一定療效。為二線藥物，可用于其他治療無 效者。 （1）推薦用法：600mg 靜脈滴注，1 次/2周，連續(xù) 5個月；600mg 靜 脈滴注，每個月 1 次，共 12 個月。年總負荷劑量不超過 10-15g。 (2 )注意事項：監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)，白細胞減少應(yīng)及時減量或停用, 治療前后囑患者多飲水。主要副作用有惡心、嘔吐、感染、脫發(fā)、性腺 抑制、月經(jīng)不調(diào)、停經(jīng)和出血性膀胱炎。預(yù)防出血性膀胱炎可同時應(yīng)用 美司鈉(Uromitexan )注射，惡心和嘔吐可適當(dāng)應(yīng)用止吐藥對抗。 525 米托蔥醌： 臨床試驗表明米托蔥醌能減少 N

36、MOSD 復(fù)發(fā)。為二 線藥物，對于反復(fù)發(fā)作而其他方法治療效果不佳者可選用 (1)推薦方法：按體表面積(10-12)mg/m2 靜脈滴注，每個月 1 次, 共 3 個月，后每 3 個月 1 次再用 3 次，總量不超過 100mg/m2 (2) 注意事項：其主要副作用為心臟毒性和治療相關(guān)的白血病，據(jù)報 道應(yīng)用米托蔥醌治療致使發(fā)生心臟收縮功能障礙、 心功能衰竭和急性白 22 血病的風(fēng)險分別為 12%、0.4%和 0.4%。使用時應(yīng)注意監(jiān)測其心臟毒 性，每次注射前應(yīng)檢測左室射血分數(shù)(LEVF )，若 LEVF V 50 或較前 明顯下降，應(yīng)停用米托蔥醌。此外，因米托蔥醌的心臟毒性有遲發(fā)效應(yīng)， 整個療程

37、結(jié)束后，也應(yīng)定期監(jiān)測 LEVF。 5.2.6 激素：小劑量潑尼松維持治療能減少 NMOSD 復(fù)發(fā)，可以聯(lián)合免 疫抑制劑使用。 527 甲氨蝶吟：小樣本臨床研究表明，甲氨蝶吟單用或與潑尼松合用 能減少 NMOSD 復(fù)發(fā)和功能障礙進展，其耐受性和依從性較好，價格較 低，適用于不能耐受硫唑嘌吟的副作用及經(jīng)濟條件不能承擔(dān)其他免疫抑 制劑的患者。推薦 15mg/周單用，或與小劑量潑尼松合用。 528 IVIg :間斷小劑量 IVIg 治療能減少 NMOSD 的復(fù)發(fā)， 但僅有開放 臨床試驗報道有效，尚缺乏大樣本隨機對照研究。 5.2.9 環(huán)孢素A:推薦劑量 2-3mg/ (kg d) , 2 次/d,通過

38、監(jiān)測血藥濃 度調(diào)整劑量，注意腎毒性。 應(yīng)注意的是，一些治療 MS 的藥物，如B干擾素、芬戈莫德、那他珠單 抗可能會導(dǎo)致NMOSD 的惡化。另外，NMOSD 長期免疫抑制治療的風(fēng) 險尚不明確，根據(jù)長期應(yīng)用免疫抑制劑治療其他疾病的經(jīng)驗推測可能有 潛在增加機會性感染和腫瘤的風(fēng)險。 23 5.3 對于生育期患者應(yīng)用免疫抑制劑的相關(guān)風(fēng)險 研究發(fā)現(xiàn)，NMOSD 患者妊娠期復(fù)發(fā)的幾率與非妊娠期相似，有復(fù)發(fā)的 可能；NMOSD患者產(chǎn)后復(fù)發(fā)幾率顯著增高，需要堅持免疫抑制治療。 需要特別關(guān)注的是生育期患者應(yīng)用免疫抑制劑的相關(guān)風(fēng)險： 對于生育期 的男性患者，以及妊娠前期、妊娠期、哺乳期的女性患者，長期應(yīng)用免 疫抑制

39、劑可對胎兒或新生兒產(chǎn)生不良影響。 （1） 激素的使用建議：1）妊娠各個時期均可以使用潑尼松龍（A 級推 薦）；2）哺乳期可使用潑尼松龍；3）甲潑尼松龍的胎盤轉(zhuǎn)運率與潑尼 松龍相似，產(chǎn)生等效抗炎作用所需劑量為潑尼松龍的 80 %，妊娠期、 哺乳期可使用甲潑尼松龍。 （2） 丙種球蛋白的使用建議：1）妊娠期可使用 IVIg （A 級推薦）；2） 哺乳期可使用 IVIg （ D 級）。 （3 ）硫唑嘌吟的使用建議：1）整個妊娠期可使用硫唑嘌吟，但劑量需 2mg/（kgd）（ B 級推薦）；2）哺乳期可使用硫唑嘌吟（D 級）。 （4） 環(huán)孢素 A 的使用建議：1 ）整個妊娠期可使用最低有效劑量環(huán)孢 素 A（ B 級推24 薦）；2）不應(yīng)阻止服用環(huán)孢素 A 的母親進行哺乳（D 級）。 （5） 他克莫司的建議：1）整個妊娠期可使用最低有效劑量他克莫司 （D 級）；2）不應(yīng)阻止服用他克莫司的母親進行哺乳（ D 級）。 5.3.2 妊娠前期、妊娠和哺乳期不建議使用的藥物： （1） 環(huán)磷酰胺：除極特殊情況，妊娠前期、妊娠和哺乳期不建議使用 環(huán)磷酰胺：1）環(huán)磷酰胺具有致畸性和性腺毒性，因此只有在孕婦具有 生命危險或器官功能衰竭風(fēng)險時才考慮使用（C 級推薦）；2）沒有證 據(jù)推薦哺乳期使用環(huán)磷酰胺。 （2） 麥考酚酸酯：1）妊娠期間