冠心病藥物治療的原則與案例分析

1、1冠心病藥物治療的原則與案例分析冠心病藥物治療的原則與案例分析2主要內(nèi)容主要內(nèi)容臨床藥師要介入冠心病的藥物治療所要掌握的重點(diǎn)知識(shí)回顧臨床藥師在冠心病的藥物治療中能做些什么？3第一部分第一部分 臨床藥師要介入冠心病藥物治療所要掌握的重點(diǎn)內(nèi)容回顧 掌握疾病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、鑒別診斷、治療 掌握各種疾病的治療原則和最佳選擇用藥（國(guó)內(nèi)外已頒布的心血管疾病的治療原則或指南，或某種藥物的應(yīng)用指南）。 掌握藥物知識(shí)。包括作用機(jī)制、藥效、藥代、相互作用、用法用量、禁忌癥、不良反應(yīng)等等。 了解相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查結(jié)果及臨床意義 二級(jí)預(yù)防4一、掌握疾病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、鑒別診斷 心

2、絞痛 心肌梗死 急性冠脈綜合征 缺血性心肌病 5以急性冠脈綜合征為例以急性冠脈綜合征為例 病因和發(fā)病機(jī)制 易損斑塊破裂和糜爛并發(fā)血栓形成、血管痙攣及微血管栓塞等多因素作用下所導(dǎo)致的急性或亞急性心肌供氧減少。 分類 ST段抬高 非ST段抬高 不穩(wěn)定心絞痛（UA） 非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）6 臨床表現(xiàn) UA有以下臨床表現(xiàn) 靜息性心絞痛 初發(fā)心絞痛 惡化勞力型心絞痛 變異性心絞痛 NSTEMI的臨床表現(xiàn) 與UA相似，但是比UA更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)7 心電圖表現(xiàn) UA發(fā)作時(shí)心電圖可出現(xiàn)2個(gè)或更多的相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.lmV。 NSTEMI的心電圖ST段壓低和T波倒置比UA更明顯和持久，并

3、有系列演變過程，如T波倒置逐漸加深，再逐漸變淺，部分還會(huì)出現(xiàn)異常Q波8 心肌損傷標(biāo)記物 肌紅蛋白 肌酸激酶同工酶(CK-MB) 肌鈣蛋白T(cTnT) 肌鈣蛋白I（ cTnI ）9 治療 一般治療 抗缺血治療 抗血小板與抗凝治療 他汀類藥物的應(yīng)用 冠狀動(dòng)脈血管重建治療 10二、掌握各種疾病的治療原則和最佳選擇用藥 慢性穩(wěn)定性心絞痛防治指南 不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南 ST段抬高急性心肌梗死的診斷與治療指南 中國(guó)高血壓防治指南 中國(guó)成人血脂異常防治指南 慢性心力衰竭診斷與治療指南 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心血管病中應(yīng)用的專家共識(shí) 11三、掌握藥物知

4、識(shí) 作用機(jī)制 藥效 藥代 相互作用 用法用量 禁忌癥 不良反應(yīng) 特殊患者用藥12相關(guān)藥物相關(guān)藥物 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI 或血管緊張素受體拮抗劑（ARB） 受體阻滯劑 利尿劑 鈣拮抗劑 抗栓藥 調(diào)脂藥 降糖藥 13器官主要受體生理學(xué)效應(yīng)心肌竇房結(jié)房室結(jié)心房心室1 2 (75:25) 1 111心率加快傳導(dǎo)加快收縮力增強(qiáng),傳導(dǎo)加快收縮力增強(qiáng),傳導(dǎo)加快,自律性提高支氣管平滑肌2支氣管擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管收縮1血管擴(kuò)張腦血管血管收縮腹腔內(nèi)臟血管血管收縮血管擴(kuò)張腎上腺素能受體亞型的分布與效應(yīng)以以受體阻滯劑為例受體阻滯劑為例14 分類 高度心臟選擇性的1 - 受體阻滯劑 非心臟選擇性的 - 受體阻滯

5、劑 兼有- 受體阻滯作用的 - 受體阻滯劑 脂溶性、水溶性 內(nèi)在擬交感活性15口服藥物 阻滯劑效能比值心臟選擇性內(nèi)在的擬交感活性膜穩(wěn)定性親脂性美托洛爾135 : 1-+阿替洛爾135 : 1-+-比索洛爾175 : 1-+卡維地洛10 7:1-+普萘洛爾1 1:1 .8 -+16 - - 受體阻滯劑使用的注意事項(xiàng)受體阻滯劑使用的注意事項(xiàng) - 受體阻斷效應(yīng)的絕對(duì)性和藥物劑量的相對(duì)性 冠心病不同階段 - 受體阻斷劑的選擇和劑量 不同劑型 - 受體阻斷劑的臨床應(yīng)用的推薦 長(zhǎng)期用藥后的撤藥反應(yīng)，劑量每周減半一次，降至25mg，bid，或最小量，至少維持10天后停藥17 - -受體阻滯劑受體阻滯劑的禁忌

6、癥的禁忌癥 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者： SBP100mmHg HR60bpm 失代償性心功能不全 支氣管哮喘 II度或以上房室傳導(dǎo)阻滯18受體阻滯劑的臨床應(yīng)用受體阻滯劑的臨床應(yīng)用高血壓高血壓非心臟手術(shù)非心臟手術(shù)圍手術(shù)期圍手術(shù)期拮抗心血管事件鏈每一個(gè)環(huán)節(jié)拮抗心血管事件鏈每一個(gè)環(huán)節(jié)阻斷惡性循環(huán)阻斷惡性循環(huán)慢性心衰慢性心衰急、慢性冠心病急、慢性冠心病心原性猝死心原性猝死一線藥一線藥物地位物地位無改變無改變改善生活改善生活質(zhì)量延長(zhǎng)質(zhì)量延長(zhǎng)生命生命改善心肌缺血，改善心肌缺血，減少并發(fā)癥，延減少并發(fā)癥，延長(zhǎng)生命長(zhǎng)生命中流砥柱，中流砥柱，使猝死下降使猝死下降30%30%40%40%降低高危病人降低高危病人心臟性死

7、亡與心臟性死亡與心梗發(fā)生率心梗發(fā)生率19四、了解相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查結(jié)果及臨床意義 血常規(guī)、各項(xiàng)生化指標(biāo)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血糖等 體內(nèi)電解質(zhì)的正常范圍 血脂檢查各項(xiàng)指標(biāo)的正常范圍 急性心肌梗死時(shí)心肌標(biāo)記物的變化和意義 常見典型的心電圖 心臟彩色超聲檢查的各項(xiàng)參數(shù)及意義 了解介入和CT冠狀動(dòng)脈造影的價(jià)值 .20五、冠心病的二級(jí)預(yù)防五、冠心病的二級(jí)預(yù)防 非藥物治療 藥物治療 歸納：A B C D E Aspirin、ACEI（ARB） -blocker、Blood pressure control Choles-terol-lowering、Cigarettequitting Diet、Di

8、abetescontrol Exercise、EducationABCDE21第二部分第二部分 臨床藥師在冠心病的藥物治療中能做些什么？ 善于思考，提出用藥建議 用藥后監(jiān)測(cè) 對(duì)病人的用藥指導(dǎo)22病例一病例一 患者*，85歲，女性，因陣發(fā)性心悸16年，發(fā)作時(shí)伴胸痛，胸悶5年，加重伴悶喘1天入院。 患者于1992年出現(xiàn)無明顯誘因的心慌，心跳有間歇感，心電圖示 “頻發(fā)房性早搏”，于2004年11月出現(xiàn)快速心房纖顫，本次發(fā)病持續(xù)20分鐘后伴明顯胸悶氣喘，煩躁不安。 入院時(shí)：BP81/50mmHg，心率158次/分，雙肺底可聞濕羅音，發(fā)作時(shí)心電圖為快速性房顫伴有V4V6導(dǎo)聯(lián)ST缺血性下移1.5mm，超聲

9、心動(dòng)圖示左房52mm，EF40。 入院診斷： 冠心病 穩(wěn)定性心絞痛 心律失常 心房纖顫 心功能III級(jí)23 入院后醫(yī)囑： 阿司匹林腸溶片 0.1g,每日1次 琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75mg，早上1次 鹽酸曲美地嗪片20mg，每日3次 單硝酸異山梨酯緩釋膠囊50mg,每晚1次 地高辛片 0.25mg，每天1次 呋塞米片 20mg，隔日1次 0.9%NS250ml +硝酸異山梨酯10mg +門冬氨酸鉀鎂40ml，靜滴，每日1次 24 經(jīng)了解病情，綜合分析患者此次入院發(fā)病特點(diǎn)： 發(fā)作時(shí)間： 多在6-8AM早晨醒來時(shí)和12-1PM兩個(gè)時(shí)間段發(fā)作，發(fā)作時(shí)常無明顯誘因 發(fā)作時(shí)間表現(xiàn)： 血壓較低，一般在

10、90/60mg以下 心率較快，一般在140次/分以上 發(fā)作時(shí)全身發(fā)涼25 經(jīng)治療2日后，仍然在晨起發(fā)作，發(fā)作時(shí)BP 100/65 mmHg，心率89次/分 藥師應(yīng)如何提出用藥建議？26 建議： 美托洛爾緩釋片加量 阿司匹林腸溶片0.1g，每晚1次27 醫(yī)囑調(diào)整 琥珀酸美托洛爾緩釋片11.875mg,每晚1次 琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75mg，早上1次 阿司匹林腸溶片0.1g，每晚1次28 病情轉(zhuǎn)歸 美托洛爾用量逐漸調(diào)整，最終23.75mg,早晚各1次，心率控制在安靜狀態(tài)下65-76次/分左右，病情穩(wěn)定后出院。29病例一總結(jié)病例一總結(jié) 抓住藥物治療中的重點(diǎn)藥物 依據(jù)個(gè)體調(diào)整藥物劑量 依據(jù)個(gè)體調(diào)

11、整用藥時(shí)間30病例二病例二 患者*，66歲，男性，因“發(fā)作性胸痛，胸悶30余天”入院。 患者于一個(gè)月前無明顯誘因每日清晨發(fā)作心前區(qū)痛，伴出汗，持續(xù)1015分， 口服硝酸甘油5分鐘左右可緩解。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，具體治療不詳。 入院時(shí)BP 150/90mmHg，心率70次/分。動(dòng)態(tài)心電圖顯示胸痛發(fā)作時(shí)心電圖、 、 aVF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST明顯抬高，V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波高聳。 既往無高血壓病，糖尿病病史，無家族性遺傳性病史。 入院診斷為：冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛(變異性心絞痛）。31 入院后給予藥物強(qiáng)化治療： 阿司匹林，氯吡格雷，低分子肝素-抗凝抗血小板聚集； 他汀類-調(diào)脂，穩(wěn)定斑塊； 硝酸酯類-擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈

12、地爾硫卓-減慢心率，降低心肌耗氧，同時(shí)擴(kuò)張冠脈，增加缺血心肌灌注。32 思考 此病例中，為什么未使用受體阻滯劑來減慢心率，降低心肌耗氧？33 分析原因 患者08年1月27日首次發(fā)病，在此之前從未有胸痛，胸悶的癥狀，-考慮為新近形成的粥樣斑塊不穩(wěn)定，刺激冠狀動(dòng)脈痙攣，由于非二氫吡啶鈣離子拮抗劑地爾硫卓可解除冠脈痙攣 不穩(wěn)定心絞痛，按照指南一般首選受體阻滯劑作為抗缺血治療，本例鑒于變異性心絞痛若使用受體阻滯劑-受體的縮血管作用占優(yōu)勢(shì)，加重患者的心絞痛。34病例二總結(jié)病例二總結(jié) 聯(lián)合用藥要多考慮幾個(gè)為什么。 具有同樣作用的藥物選擇時(shí)要考慮適合個(gè)體患者的最佳方案。35病例三病例三 患者*，76歲，男性

13、，因“陣發(fā)性心慌，胸悶18月余，加重1天”入院。 患者18月前因勞累而出現(xiàn)心慌，為心前區(qū)心跳雜亂不適感，并伴胸悶，無胸痛，頭痛，頭暈等癥狀，未治療，休息約2-3小時(shí)方緩解。之后心慌多次發(fā)作，多于勞累，情緒激動(dòng)后發(fā)作，每次持續(xù)半小時(shí)至1小時(shí)不等，休息一段時(shí)間可緩解。 患者于2006年12月27日至2007年1月9日，曾診斷為“陳舊性前壁心肌梗死，快速房顫”在心內(nèi)科住院，給予抗凝抗栓，降壓，控制心室率，降低心肌耗氧，調(diào)脂穩(wěn)定斑塊治療后好轉(zhuǎn)出院。出院后堅(jiān)持服用藥物，一天前因情緒激動(dòng)后出現(xiàn)心慌，并伴有胸悶，為心前區(qū)心跳雜亂感，無胸痛，頭痛，頭暈等，門診以“冠心病，陳舊性心肌梗死，持續(xù)性心房纖顫”收入院

14、。36 患者既往有高血壓病史11年，最高190/115mmHg，服用藥物控制在130/70mmHg左右，于1988年和1996年兩次因“急性心肌梗死”入院，具體病變血管情況不詳。平時(shí)服用阿司匹林，單硝酸異山梨酯片，鹽酸曲美地嗪片，硝苯地平控釋片，酒石酸美托洛爾等藥物。前列腺增生病史7年，服用前列康治療，效果尚可。多次查血糖在7.0mmol/L以上，但未確診糖尿病。 入院時(shí)BP145/80mmHg,心室率90次/分。心電圖：心房纖顫 入院診斷： 冠心病 陳舊性前壁心肌梗死 穩(wěn)定性心絞痛 心律失常 持久性心房纖顫 高血壓病（3級(jí)，極高危） 前列腺增生 2型糖尿病37 醫(yī)囑： 華法林鈉片2.5mg,

15、，1次/天，口服。 酒石酸美托洛爾片25mg, 2次/天，口服。 其他降壓、調(diào)脂等治療38 需要監(jiān)測(cè)哪些指標(biāo)？ 心率：心房纖顫時(shí)心室率的控制指標(biāo)？ INR39 對(duì)病人做用藥教育 告知服用華法林的必要性 疾病對(duì)華法林抗凝效果的影響 藥物對(duì)華法林作用效果的影響 食物對(duì)華法林作用效果的影響 注意事項(xiàng)40病例三總結(jié)病例三總結(jié) 對(duì)冠心病人使用的某些特殊藥物需特別關(guān)注 做好監(jiān)測(cè) 做好病人的用藥教育41總結(jié)總結(jié) “工欲善其事，必先利其器” 發(fā)揮藥師作用4243 心肌損傷標(biāo)記物 肌紅蛋白 肌酸激酶同工酶(CK-MB) 肌鈣蛋白T(cTnT) 肌鈣蛋白I（ cTnI ）44二、掌握各種疾病的治療原則和最佳選擇用

16、藥 慢性穩(wěn)定性心絞痛防治指南 不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南 ST段抬高急性心肌梗死的診斷與治療指南 中國(guó)高血壓防治指南 中國(guó)成人血脂異常防治指南 慢性心力衰竭診斷與治療指南 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心血管病中應(yīng)用的專家共識(shí) 45二、掌握各種疾病的治療原則和最佳選擇用藥 慢性穩(wěn)定性心絞痛防治指南 不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南 ST段抬高急性心肌梗死的診斷與治療指南 中國(guó)高血壓防治指南 中國(guó)成人血脂異常防治指南 慢性心力衰竭診斷與治療指南 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心血管病中應(yīng)用的專家共識(shí) 46病例一病例一

17、患者*，85歲，女性，因陣發(fā)性心悸16年，發(fā)作時(shí)伴胸痛，胸悶5年，加重伴悶喘1天入院。 患者于1992年出現(xiàn)無明顯誘因的心慌，心跳有間歇感，心電圖示 “頻發(fā)房性早搏”，于2004年11月出現(xiàn)快速心房纖顫，本次發(fā)病持續(xù)20分鐘后伴明顯胸悶氣喘，煩躁不安。 入院時(shí)：BP81/50mmHg，心率158次/分，雙肺底可聞濕羅音，發(fā)作時(shí)心電圖為快速性房顫伴有V4V6導(dǎo)聯(lián)ST缺血性下移1.5mm，超聲心動(dòng)圖示左房52mm，EF40。 入院診斷： 冠心病 穩(wěn)定性心絞痛 心律失常 心房纖顫 心功能III級(jí)47 思考 此病例中，為什么未使用受體阻滯劑來減慢心率，降低心肌耗氧？48 思考 此病例中，為什么未使用受體阻滯劑來減慢心率，降低心肌耗氧？49 患者既往有高血壓病史11年，最高190/115mmHg，服用藥物控制