餐飲服務許可證申請書

1、填報須知一、本申請書由申請者如實填寫后，與相關資料一并交食品藥品監(jiān)督管理部門審核決定后存檔。二、單位名稱欄，應與工商行政管理等部門核準的一致。三、經濟性質欄：按實際填寫，如國有、集體、個體、私營、合伙、股份制、外商獨資、中外合資、中外 合作等。四、法定代表人（負責人或業(yè)主）欄，根據餐飲服務經營者的性質，在“法定代表人（負責人或業(yè)主）”欄后填寫法定代表人、負責人或業(yè)主姓名，其中屬法人的，填寫法定代表人姓名；屬個體經營戶的，填寫業(yè)主 姓名；屬法人分支機構或者其他組織的，填寫負責人姓名。姓名后用括弧加注相應的身份性質。例如某餐飲企業(yè)法人分支機構餐飲店的負責人XXX,該欄應填寫為“XXX （負責人）o

2、五、地址欄：按經營場所的詳細地址填寫。城鎮(zhèn)的，填寫XX縣XX鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）XX街（路）XXX號；農村的，填寫XX縣XX鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）XX村XXX （自然村）XXX號；沒有門牌號的可填寫與標志性建筑等 物體間的相應位置。六、申請類別欄：根據申請經營的類別，分別填寫：（1）特大型餐館：是指經營場所使用面積在3000 irf以上（不含3000 m2）,或者就餐座位數在 1000座以上（不含1000座）的餐館。（2）大型餐館：是指經營場所使用面積在500 - 3000花（不含500 m2,含3000irf）,或者就餐座位數在 250- 1000座（不含250座，含1000座）的餐館。（3）中型餐館：是指經營場所

3、使用面積在150500 irf （不含150 irf,含500 m2）,或者就餐座位數在 75250座（不含75座，含250 座）的餐館。（4）小型餐館：是指經營場所使用面積在 150 irf以下（含150 irf）,或者就餐座位數在 75人 以下（含75座）以下的餐館。如面積與就餐座位數分屬兩類的，餐館類別以其中規(guī)模較大者計。各類餐 館：單純經營火鍋或者燒烤的，加注“單純火鍋”或者“單純燒烤”；全部使用半成品加工的，加注“全部使用 半成品加工”；經營西餐、日餐、韓餐的，加注“西餐”、“日餐” “韓餐”快餐店：是指以集中加工配送、當 場分餐食用并快速提供就餐服務為主要加工供應形式的單位。（6）

4、小吃店：是指以點心、小吃為主要經營（8）食堂：是指設于機關、項目的單位。（7）飲品店：是指以供應酒類、咖啡、茶水或者飲料為主的單位。學校、企事業(yè)單位、工地等地點(場所)，供內部職工、學生等就餐的單位。屬于工地食堂、學校食堂等的，加注“工地食堂”、“學校食堂”等；上述類別中除第(7)類外：供應涼菜的加注“含涼菜”，不供應的加注“不含涼菜”；供應自制裱花蛋糕的加注“含裱花蛋糕”，不供應的加注“不含裱花蛋糕”；供應生食海產品的加注“含生食海產品”，不供應的加注“不含生食海產品”七、申請者在提交餐飲服務許可申請書時，請同時提交以下材料(用A4紙，標準圖紙除外)：(1)預先核準名稱的證明；(2)食品經營

5、場所和設備布局、工藝流程、衛(wèi)生設施等示意圖；(3)法定代表人或業(yè)主的身份證明(復印件)，以及涉及食品安全法第九十二條情形的說明材料；(4)食品安全管理人員(大型及特大型餐館、學校和幼兒園食堂、供餐人數1000人及以上的機關和企事業(yè)單位食堂、連鎖經營餐飲服務企業(yè)的總部必須配備專職的食品安全管理員，其他可為兼職，但不得由加工經營環(huán)節(jié)的人員擔任)的身份證明(復印件)、學歷、資質等證明材料，以及涉及食品安全法第九十二條情形的說明材料；(5)保證食品安全的規(guī)章制度，如：食品采購查驗制度、場所環(huán)境衛(wèi)生管理制度、設施設備衛(wèi)生管理制度、清洗消毒管理制度、人員衛(wèi)生管理制度、人員培訓管理制度、加工操作管理制度、投

6、訴管理制度等。大型及特大型餐館、學校和幼兒園食堂、供餐人數1000人及以上的機關和企事業(yè)單位食堂、連鎖經營餐飲服務企業(yè)的總部應制訂關鍵環(huán)節(jié)食品加工操作規(guī)程、衛(wèi)生檢查計劃以及食品安全突發(fā)事件應急處置預案，加工操作規(guī)程包括：食品采購操作規(guī)程、食品驗收操作規(guī)程、食品貯存操作規(guī)程、食品加工操作規(guī)程、食品添加劑貯存和使用操作規(guī)程、專間操作規(guī)程、不符要求食品處理規(guī)程等。(6)食品安全監(jiān)督管理部門要求的提交其他材料。單位名稱經濟性質申請許可類別新申請口延續(xù)（換證） 口補證 口變更許可項目委托代理人委托代理人手機原許可證號原許可證后效期職工人數應體檢人數建筑加（m2）就餐場所面積（m2）食品加工區(qū)時積（m2）

7、就餐座位數廢棄油脂處理情況餐飲服務許可證申請書申請單位申請日期金昌市食品藥品監(jiān)督管理局制地 址法定代表人（負責人或業(yè)主）座機手機居民身份證號食品安全管理員姓名：電話:身份證號碼申請許可項目：類型： （在口內打，）口特大型餐館（一類）；口大型餐館（一類）；口中型餐館（二類）；快餐 店（二類）；口小型餐館（三類）；口小吃店（六類）；口飲品店（三類）；口建筑工地食堂（四 類）；口集體用餐配送單位（五類）；學校食堂（類）；口幼兒園食堂（類）；企事業(yè)機關單位食堂（類）；其他食堂；口其他：備注：口單純火鍋；口單純燒烤工地食堂；口學校食堂； 口集體食堂；口含涼菜； 口含裱花蛋糕；口含生食海產品；口其他：8經

8、營場所和衛(wèi)生設施情況餐具消毒方式集中消毒（卜自行消毒（）、其它（)加工用水來源城巾管網自來水（卜二次供水（）、其它（）餐飲服務單位誠信經營承諾書為了切實保證食品安全， 特在此向社會公開承諾：1、保證本次申請所提供的材料均是真實的。2、依照食品安全法的規(guī)定依法取得餐飲服務許可證，不超范圍經營，并在就餐場所 醒目位置懸掛或者擺放餐飲服務許可證。3、不出租、出借或變相出租、出借餐飲服務許可證。4、依照食品安全法的規(guī)定建立食品安全管理組織，設?；蚣媛毷称钒踩芾韱T。5、依照食品安全法的規(guī)定制定各環(huán)節(jié)衛(wèi)生管理制度和食品安全制度，并在顯著位置張貼。從業(yè)人員熟知并嚴格執(zhí)行，經常開展自檢自查。6、依照食品安全

9、法的規(guī)定建立并執(zhí)行從業(yè)人員健康檢查制度和健康檔案制度。患有食品安全法規(guī)定不得從事接觸直接入口食品工作的疾病的從業(yè)人員從事接觸直接入口食品工 作的，必須將其調整到其他不影響食品安全的工作崗位。7、依照食品安全法的規(guī)定組織職工參加餐飲食品安全培訓，并建立培訓檔案。餐飲服 務經營者的負責人和專兼職食品安全管理人員必須在接受食品安全法律法規(guī)和食品安全知 識的培訓并考試合格后，方可從事食品安全管理工作。8、依照食品安全法的規(guī)定，不銷售不符合法定要求的食品、過期食品、變質食品和存 在安全隱患的食品，不超范圍、超劑量濫用食品添加劑，不購買、存放、使用亞硝酸鹽。按 照保證食品安全的要求貯存、檢查庫存食品，食品

10、庫房內不存放有毒有害物品或不潔物。9、依照食品安全法的規(guī)定，提供衛(wèi)生且消毒合格的餐具供顧客使用。10、依照食品安全法的規(guī)定，設置與食品供應方式和品種相適應的粗加工、切配、烹飪、 點心制作、餐用具清洗消毒、備餐等加工操作場所，以及食品貯存、更衣等場所。保持內外 環(huán)境整潔，采取有效措施，消除老鼠、嶂螂、蒼蠅和其它有害昆蟲及其孽生條件。11、依照食品安全法的規(guī)定，定期維護食品加工、貯存、陳列等設施、設備；定期清洗、校驗保溫設施及冷藏、冷凍設施。12、不斷改善生產經營場所的衛(wèi)生條件和設施， 努力提升餐飲服務食品安全量化分級管理等級。自覺在醒目位置懸掛餐飲食品安全量化分級公式牌及監(jiān)督舉報電話。13、認真

11、落實金昌市文明餐桌實施方案的有關要求，實行文明服務、明碼標價。14、廚房垃圾做到密閉無滲漏存放，并及時清運，做好拉運記錄。生產經營場所回積（m2）食品安全設施食品處理區(qū)面枳：就餐場所面積總面積見填表說明就餐區(qū)餐飲具保潔柜（）個餐飲具消毒柜（）個大型餐館1:2.5中型餐館1:2.2小型餐館1: 2.0操作問粗加工區(qū)或問肉類洗滌池（）個、水產洗滌 池（）個、蔬菜洗滌池（）個、 粗加工操作臺（）個、密閉垃 圾桶（）個大中型餐館食品處理區(qū)囿枳50%小型餐館學食品處理區(qū)面積50%且力m2快餐店10 m2小吃店和飲品店8 m2切配烹飪場所貼1.5米瓷磚（）、操作臺（） 個，排煙設施（）、砧板（）、 個餐具

12、保潔柜（）個，冰柜（箱）（）臺、紗窗門（）個、餐具 洗消池（）個、電子消毒柜（） 個、蒸車（）個、洗碗機（） 個、動物性洗滌池（）個、水 產品洗滌池（）個、植物性洗滌池（）個、拖把清洗設施（），密閉垃圾桶（）個餐具洗消區(qū)或問餐具洗滌池（）個、電子消毒 柜（）個、洗碗機（）個、蒸 汽消毒柜（）個、消毒專用灶 鍋（）個、餐具保潔柜（）個涼菜問預進間（）、洗手池（）個、專用冰柜（箱）（）個、紫外線消毒燈（）盞、空調（）個大中型餐館食品處理區(qū)囿枳10%小型餐館5 m2面點問貼1.5米瓷磚（）、原料桶（）個、原料保管柜（）個、紗門（）、紗窗（）、涼餅架（）個燒烤區(qū)或問專用洗滌池（）個、用具存放 柜（）個

13、、腌制區(qū)（）、鹵制 區(qū)（）、晾涼區(qū)（）個食品倉庫物品存放架（）、凍庫（）、“二防”設施（）申請人簽字（蓋章）：申報資料附中報資料（請按下列要求，復印有關材料依次附后）：頁數編號資料名稱 1.營業(yè)執(zhí)照、名稱預先核準通知書或者事業(yè)單位法人證書之一（復印件1份，驗原件）； 2.法定代表人或負責人的身份證明 （復印件1份，驗原件）； 3.食品安全管理人員的身份證明、 學歷、資質等證明材料（復印件1份，驗原件）；（學歷資質限以下單位提供：1、大型、特大型餐館；2、學校食堂、幼兒園食堂；3、供餐人數1000人及以上的機關、企事業(yè)單位食堂；4、連鎖經營餐飲服務企業(yè)的總部）； 4.經營場地合法證明（經營場地為

14、租賃的，提交經房屋租賃主管部門登記或者備案的租賃合同；場地為自有的，提交房屋產權證明）（復印件 1份，驗原件）； 5.餐飲服務場所的地理位置、加工經營場所、流程布局、設施設備等示意圖（須標明細尺寸及各功能區(qū)）以及內部裝修材料說明； 6.生活飲用水安全檢測報告（使用自來水公司供水的不用提供，報告出具時間不超過最近6個月）（復印件1份，驗原件）； 7.食品添加劑使用申報表及備案表； 8.法人代表、負責人及其他工作人員健康體檢合格證明（復印件1份，驗原件）； 9.食品安全保證體系（包括食品安全管理組織機構以及食品采購索證索票、餐廳食品安全制度、食品倉庫食品安全管理制度、食品添加劑使用與管理制度、廢棄

15、食用油脂管理制度、場所環(huán)境衛(wèi)生管理、設施設備衛(wèi)生管理、餐飲具清洗消毒管理、人員衛(wèi)生管理、人員培訓管理、加工操作管理、投訴管理、留樣管理制度等各類管理制度）； 10.餐飲服務誠信經營承諾書，食品安全管理員履職承諾書，餐飲服務單位餐廚垃圾拉運協議書，餐飲服務單位食品添加劑使用承諾書 ； 11.食品安全突發(fā)事件應急處置預案 （限以下單位提供：（1）大型、特大型餐館；（2）學校食堂、幼兒園食堂；（3）供餐人數1000人及以上的機關、企事業(yè)單位食堂；（4）連鎖經營餐受理審核發(fā)證申請受理受理通知書編號：金食藥監(jiān)餐證字（）第號經辦人簽名：年 月日現場核查初次核查意見（附核查評分表）：核查人員簽名：年 月日再

16、次核查意見（附核查評分表）：核查人員簽名：年 月日審核意見審核意見：審核人簽名：年 月日領導審批審批意見：領導簽名：年 月日飲服務企業(yè)的總部）； 12.關鍵環(huán)節(jié)食品加工規(guī)程（特大型餐館、大型餐館，學校食堂，供餐人數 500人以上的機關、企事業(yè)單位食堂，連鎖經營餐飲服務企業(yè)總部，集體用餐配送單位提供）； 13.與規(guī)模相適應的配送設備設施（集體用餐配送單位提供）； 14.其他資料：注：申請材料按照以上（1-14）的次序整理裝訂。需提供所提供資料的原件及復印件，原件審核合格后退回，復印件提交存檔申請人承諾1、我單位生產場所周圍25米范圍內，不存在粉塵、有害氣體、放射性物質和其它擴散 性污染源，也不存在其它有害場所。2、我單位所提交的文件、證件和有關附件等申請材料真實、合法、有效，復印文本與原 件一致，如有不實之處或侵權行為，我單位愿對因提交虛假文件、證件等所引發(fā)的一切后果 承擔相應的法律責任。法定代表人（負責