大穿刺操作規(guī)范

1、四 大 穿 刺 操 作 規(guī) 范一、腹腔穿刺1、適應癥：檢查腹腔積液的性質，協(xié)助明確病因；腹膜腔內注藥；減輕壓迫癥狀；2、禁忌癥：躁動、不能合作或肝性腦病前兆；嚴重腸脹氣；妊娠；結核性腹膜炎粘連包塊、包蟲病、卵巢囊腫等3、穿刺部位選擇：(1)反麥氏點(臍與左骼前上棘連線中外 1/3處)；(2)臍與恥骨聯合中點以上1cm水平左右各處；(3)臍水平與腋中線或腋前線交點(側臥位)；(4) B超定位處。4、方法：術前囑患者排空膀胱；患者取坐位、半臥位、平臥位或側臥位，腹水較少時取側臥位；常規(guī)消毒、鋪巾，戴無菌手套，2嗨(1多卡因局麻；左手示指與拇指固定穿刺部位皮膚；診穿刺時，右手持帶有適當針頭的 20m

2、l或50ml消毒注射器，經麻醉處垂直刺入皮膚后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，當針頭阻力突然消失，針尖已進入腹膜腔，抽取腹水 20100ml送驗。大量腹水時，用針 座接有橡皮管針頭，于麻醉處刺入皮膚，在皮下組織橫行，再垂直刺入腹 膜腔，助手用血管鉗固定針體，以輸液夾夾持膠管，緩慢放液，記量、送檢。 放液后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，以手指壓迫數分鐘，膠布固定。大量放液后需用多頭腹帶包扎腹部，防止腹壓驟降，內臟血管擴張引起血壓下降或 休克。5、注意事項：腹腔穿刺前須排空膀胱，以防穿刺時損傷充盈膀胱；穿刺點因避開炎癥感染；術中嚴格無菌操作；穿刺大量腹水的患者，應將腹部皮膚向外向下拉，或穿刺針進入皮

3、膚后，斜行穿經腹腔，拔針后可使皮膚針眼與腹肌針眼錯開，以防腹水沿針眼外溢；進針不宜太深，以免損傷腸管；腹腔內積液為血性時，只能取少量做檢查用，禁忌抽吸或放液；密切觀察患者生命體征，如有頭暈、心悸、氣短、面色蒼白等，停止操作并處理；穿刺后腹水流出不止時，可用火棉封閉；放出腹水后，將多頭腹帶逐步收緊，放置腹壓驟減引起休克；大量放腹水可引起電解質紊亂、白蛋白丟失，初次放液應不大于3000ml;血性腹水留取標本后，不再放液；肝功能損害患者放腹水應謹慎，以免誘發(fā)肝心腦病；診穿時針頭不宜太細，以免得到假陰性結果；術后仰臥12h,放液前后檢測生命體征及腹部體征，穿刺結束后記腹水量；二、骨髓穿刺1、適應癥：各

4、種血液病的診斷、鑒別診斷及治療隨訪。不明原因的紅細胞、白細胞、血小板數量增多或減少及形態(tài)學異常。不明原因發(fā)熱的診斷與鑒別診斷，可作骨髓培養(yǎng)，骨髓涂片找寄生蟲等。2、禁忌癥：血友病及凝血功能障礙性疾病3、穿刺部位選擇骼前上棘：骼前上棘后上方12cm處，此處骨面較平，容易固定，操作方 便安全；前后上棘：位于舐椎兩側、愕部上方骨性突出部位；胸骨柄：此處骨髓含量豐富，但此處骨質較薄，其后有心房及大血管，嚴 防穿透發(fā)生危險，較少選用；腰椎棘突：位于腰椎棘突突出處，極少選用。4、操作方法：體位：胸骨及骼前上棘穿刺時取仰臥位。骼后上棘穿刺時應取側臥位。腰椎 棘突穿刺時取坐位或側臥位。常規(guī)消毒皮膚，或無菌手套

5、、鋪消毒洞巾，用2%多卡因作局部浸潤麻醉直 至骨膜。將骨髓穿刺針固定器固定在適當長度上（骼骨穿刺約，肥胖者可適當放長，胸骨柄穿刺約），以左手拇、示指固定穿刺部位皮膚，右手持針于骨面垂直刺入（若為胸骨柄穿刺，穿刺針與骨面成 3040°角斜行刺入），當穿刺針 接觸到骨質后則左右旋轉，緩緩鉆刺骨質，當感到阻力消失，且穿刺針已固 定在骨內時，表示已進入骨髓腔。拔出針芯，接 20ml注射器，緩慢抽吸， 可見少量紅色骨髓液進入注射器內，抽吸，并推于玻片上，迅速制作涂片56張，送檢細胞形態(tài)學及細胞化學染色檢查。 如需骨髓培養(yǎng)，再接上注射 器，抽吸骨髓液23ml注入培養(yǎng)液內。如未能抽得骨髓液，可能是

6、針腔被 皮膚、皮下組織或骨片填塞，或進針太深或太淺，針尖未在髓腔內，此時應 重新插上針芯，稍加旋轉或再鉆入少許或再退出少許，拔出針芯，如見針芯 上帶有血跡，再行抽吸可望獲得骨髓液。抽吸完畢，插入針芯，輕微轉動拔出穿刺針，隨將消毒紗蓋在針孔上，稍加 按壓，用膠布加壓固定。5、注意事項術前查凝血功能；注射器及穿刺針確保干燥，以免溶血；穿刺針進入骨質后避免擺動過大，以免折斷；胸骨柄穿刺不可垂直進針，不可用力過猛，以防穿透內側骨板；抽吸骨髓液時，逐漸加大負壓，作細胞形態(tài)學檢查時，抽吸量不宜過多，否 則使骨髓液稀釋；骨髓液抽取后應立即涂片，以免凝固；多次干抽時應進行骨髓活檢。三、胸膜腔穿刺術1、適應證診

7、斷性穿刺，以確定積液的性質；穿刺抽液或抽氣以減輕對肺臟的壓迫或抽 吸膿液治療膿胸；胸腔內注射藥物或人工氣胸的治療。2、禁忌癥：穿刺部位有炎癥、腫瘤、外傷；有嚴重出血傾向、自發(fā)性氣胸、大喀血、嚴重肺結核，肺氣腫等。3、穿刺部位選擇胸部叩診實音最明顯部位胸液較多時一般常取肩胛線或腋后線第 79肋間；有時也選腋中線第67肋 間或腋前線第56肋間為穿刺點。包裹性積?可結合X線或超聲檢查確定，穿刺點用蘸甲紫（龍膽紫）的棉簽 在皮膚上標記。氣胸抽氣減壓：鎖骨中線第2肋間或腋中線45肋間。4、操作方法體位：患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起 床者可取半坐位，患側前臂上舉抱于枕部。肋

8、間神經及動靜脈沿肋骨下緣走行， 故應經下一肋骨上緣穿刺以避免損傷神 經核血管。常規(guī)消毒、鋪洞巾，帶無菌手套，2%J多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點自皮 至胸膜壁層進行局部浸潤麻醉。以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針（針尾橡皮管用血管 鉗夾?。┭芈樽硖幚吖巧暇壘従彺倘?，當針鋒抵抗感突然消失時，示已穿過 胸膜壁層，取注射器接上橡皮管，松開血管鉗，進行抽液。助手用止血鉗協(xié) 助固定穿刺針，以防刺入過深損傷肺組織。記錄液量并送檢（常規(guī)、生化、 免疫、病原學及病理檢查等）。抽液結束拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用 力壓迫片刻，用膠布固定后囑患者靜臥。5、注意事項操作前向患者說明穿刺目的，消除顧慮；

9、精神緊張者，可于術前半小時給地 西泮（安定）1Om毅鎮(zhèn)靜止痛。穿刺過程中避免咳嗽。密切觀察患者反應，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心 悸、胸部有壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應，或連續(xù)性咳嗽、氣短、咳 泡沫痰時，立即停止抽液，并皮下注射 消上腺素處理。診斷性抽液50-100ml;減壓抽液，首次不超過600ml,以后每次不超過 1000ml;如為膿胸，每次盡量抽凈。疑為化膿性感染時，助手用無菌試管留 取標本，行涂片革蘭染色鏡檢、細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。檢查癌細胞，至少需 100ml,并應立即送檢，以免細胞自溶。嚴格無菌操作，操作中要防止空氣進入胸腔，始終保持胸腔負壓。避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈損

10、傷腹腔臟器。凝血缺陷、出血性疾病和服用抗凝藥物治療者，應做相應處理后再行此術。胸穿部位的麻醉要充分，以防胸膜休克的發(fā)生。穿刺應緊貼肋骨上緣進針，以免刺傷肋間血管和神經。并保持密閉，以免空 氣進入胸內造成氣胸。穿刺要細心，手法熟練，消毒嚴格，以免引起新的感染、氣胸、血胸或誤傷 血管、心臟、肝臟和脾臟。如抽出血性液體，應立即停止抽液。須向胸腔內 注射藥物時，抽液后接上備好的盛有藥液的注射器，抽胸液少許與藥液混合, 再行注入，以確保注入胸腔內。6、并發(fā)癥及處理血胸：因穿刺部位不正確，刺破肋間動脈所致，有時原因不明。處理如下： 如抽水過程中發(fā)現胸膜腔出血，應停止抽胸水。向病側臥。觀察患者脈搏、血壓，每

11、小時1-2次，如4小時候無變化，即可延長觀察時 間。以后仍可繼續(xù)抽胸水。氣胸：系針頭后橡皮管末夾緊，漏入空氣或因穿破臟層胸膜所致。 處理如下: 如是皮管未夾緊而漏入了空氣，盡量爭取抽出；如因穿破臟層胸膜所致，按自發(fā)性氣胸處理。四、腰椎穿刺1、適應癥：中樞神經系統(tǒng)炎癥性疾病的診斷與鑒別診斷，包括化膿性腦膜炎、結核性腦 膜炎、病毒性腦膜炎、霉菌性腦膜炎、乙型腦炎等；腦血管意外的診斷與鑒別診斷，包括腦溢血、腦梗死、蛛網膜下腔出血等； 腫瘤性疾病的診斷與治療，用于診斷腦膜白血病，并通過腰椎穿刺鞘內注射 化療藥物治療腦膜白血病。2、禁忌癥：顱內占位性病變，尤其是后顱窩占位性病變；顱內壓升高患者；休克、衰

12、竭 或瀕危病人；穿刺點附近局部皮膚有炎癥或者脊柱病變；3、操作方法患者側臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹 部，使軀干呈弓形。或由助手立于術者對面，用一手摟住患者頭部，另一手 摟住雙下肢窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后突，以增加椎間隙寬度，便于進 針。以骼后上棘連線與后正中線交會處為穿刺點， 通常取第34腰椎棘突間隙, 也可在上一個或下一個椎間隙進行。常規(guī)消毒皮膚，或無菌手套、鋪消毒洞巾，以2%多卡因自皮膚至椎間韌帶 作局部浸潤麻醉。術者以左手拇、示二指固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以垂直背部方向緩慢 刺入，當針頭穿過韌帶與硬脊膜時，可感到阻力突然消失（成人進針深度為 46

13、cm兒童為24cm）,此時將針蕊緩慢拔出，即可見無色透明腦脊液流 出。當見到腦脊液即將流出時，接上測壓管測量壓力，準確讀數，亦可計數 腦脊液滴數估計壓力（正常為 70 180mm2O或4050d/min ）。若壓力不高, 可令助手壓迫一側頸靜脈約10s,然后再壓另一側，最后同時按壓雙側頸靜 脈，若腦脊液壓力迅速升高一倍左右，解除壓迫后1020s,又迅速降至原來水平，表示蛛網膜下腔通暢，若壓迫靜脈后壓力不升高，表示蛛網膜下腔 完全阻塞，若壓迫后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，表示不完全阻塞。 撤除測壓管，收集腦脊液25ml,送驗常規(guī)、生化及細菌培養(yǎng)等。如作腦膜白血病治療，通常以4ml生理鹽水稀釋氨甲喋吟（MTX 10mg加 地塞米松5mg