PTU相關(guān)性血管炎ppt課件

1、Page 1ppt課件.醫(yī)院各科室搞笑對聯(lián)醫(yī)院各科室搞笑對聯(lián)心內(nèi)科心內(nèi)科處事者，心有七竅方玲瓏處事者，心有七竅方玲瓏為人者，胸?zé)o二念才坦然為人者，胸?zé)o二念才坦然心病無藥心病無藥尿中有糖，不是浪費是糖尿尿中有糖，不是浪費是糖尿雙眼有神，不是漂亮是甲亢雙眼有神，不是漂亮是甲亢就這倆病就這倆病醫(yī)院各科室搞笑對聯(lián)醫(yī)院各科室搞笑對聯(lián)內(nèi)分泌科內(nèi)分泌科甲狀腺毒癥甲狀腺毒癥：是指血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起：是指血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。按甲狀腺的功能狀為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。按甲狀腺的功

2、能狀態(tài)，可分為甲亢型和非甲亢型。態(tài)，可分為甲亢型和非甲亢型。甲亢甲亢：是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多而：是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥，簡稱甲亢。引起的甲狀腺毒癥，簡稱甲亢。甲狀腺毒癥的常見原因甲狀腺毒癥的常見原因一、甲狀腺功能亢進癥一、甲狀腺功能亢進癥 1.Graves1.Graves病病 2.2.多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫（多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫（多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢）伴甲亢） 3.3.甲狀腺自主高功能腺瘤（甲狀腺自主高功能腺瘤（PlummerPlummer?。┎。?4.4.橋本甲狀腺毒癥橋本甲狀腺毒癥(Hashitoxicosis)(Hashito

3、xicosis) 5. 5.甲狀腺癌（濾泡型腺癌甲狀腺癌（濾泡型腺癌） 甲亢的分類6.6.新生兒甲亢新生兒甲亢7.7.碘甲亢（碘甲亢（IIHIIH）8.HCG8.HCG相關(guān)性甲亢（絨毛膜癌、葡萄胎、浸蝕性相關(guān)性甲亢（絨毛膜癌、葡萄胎、浸蝕性葡萄胎、多胎妊娠）葡萄胎、多胎妊娠）9.9.垂體垂體TSHTSH瘤或瘤或TSHTSH細胞增生致甲亢細胞增生致甲亢診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷一、功能診斷一、功能診斷典型病例經(jīng)詳細詢問病史，依靠臨床表現(xiàn)即可作出診典型病例經(jīng)詳細詢問病史，依靠臨床表現(xiàn)即可作出診斷。斷。不典型病例，尤其是小兒、老年或伴有其他疾病的輕不典型病例，尤其是小兒、老年或伴有其他疾病的輕型甲

4、亢病例需進行相關(guān)檢查。型甲亢病例需進行相關(guān)檢查。二、病因診斷二、病因診斷在確診甲亢的基礎(chǔ)上，應(yīng)先排除其他原因所致甲亢，在確診甲亢的基礎(chǔ)上，應(yīng)先排除其他原因所致甲亢，再結(jié)合患者有眼征、彌漫性甲狀腺腫、血清再結(jié)合患者有眼征、彌漫性甲狀腺腫、血清TSAbTSAb陽性陽性等，可診斷為等，可診斷為GDGD。其他甲亢其他甲亢 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢，毒性腺瘤，甲結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢，毒性腺瘤，甲狀腺癌，亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎狀腺癌，亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎伴甲亢。伴甲亢。二、非甲狀腺功能亢進類型二、非甲狀腺功能亢進類型1.1.亞急性甲狀腺炎（亞急性肉芽腫性甲狀腺炎，亞急性甲狀腺

5、炎（亞急性肉芽腫性甲狀腺炎，de Quervainde Quervain甲狀腺炎）甲狀腺炎）2.2.無癥狀性甲狀腺炎無癥狀性甲狀腺炎3.3.慢性淋巴細胞性甲狀腺（橋本甲狀腺炎）慢性淋巴細胞性甲狀腺（橋本甲狀腺炎）4.4.產(chǎn)后甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎(PPT)(PPT)5.5.外源甲狀腺激素替代外源甲狀腺激素替代6.6.異位甲狀腺激素產(chǎn)生異位甲狀腺激素產(chǎn)生( (卵巢甲狀腺腫等卵巢甲狀腺腫等) )甲亢的治療 抗甲狀腺藥物抗甲狀腺藥物(ATD)(ATD)治療治療 同位素治療同位素治療 手術(shù)治療手術(shù)治療 藥物副作用 指在使用治療劑量的藥物時，伴隨出現(xiàn)的與治療疾病目的無關(guān)而又必然發(fā)生的其他作用。一種藥物往往

6、具有多種作用，當(dāng)人們利用其中某一作用時，其余的作用便稱為副作用。 藥物的治療作用與副作用都是其本身所固有的藥物特性。 ATD的常見副作用 皮疹，發(fā)生率5%左右血管炎，關(guān)節(jié)病和狼瘡綜合癥中毒性肝病，尤其PTU,發(fā)生率0.1-0.2%粒細胞缺乏，發(fā)生率0.1-0.5%主 訴 患者，男性，35歲，腳手架工人 主訴：反復(fù)怕熱、心慌、手抖7年余，加重伴發(fā)熱5天現(xiàn)病史 患者于2019年因出現(xiàn)怕熱、心慌、手抖、體重下降，就診于我院門診,診斷為“甲亢”，予PTU治療。但患者治療不正規(guī)，10年停藥，一月前開始服用PTU100mg/次，每天三次。5天前因情緒激動后，上述癥狀再次出現(xiàn)，較前有所加重，伴發(fā)熱，多于午后

7、出現(xiàn)，最高達38.3，發(fā)熱前無明顯畏寒，可自退，遂于今日就診我科，門診擬診“甲亢”收住。病程中納差，活動后心慌加重，夜間有時胸悶，病程中體重下降約15KG，兩便正常。既往史 疾病史：無 傳染病史： 無 手術(shù)外傷史：2019年右膝外傷，就診于合肥醫(yī)院并手術(shù)治療 外傷史： 2019年因外傷致右膝損壞 輸血史：無 藥物過敏史：否認體格檢查 T 38.1; P 110次/分；R 21次/分；BP125/65 mmHg 步入病房，鞏膜輕度黃染，眼球稍突出，頸靜脈怒張，甲狀腺III腫大，可聞及血管雜音，雙肺未聞及干濕性啰音，心界向兩側(cè)擴大，心率110次/分，房顫律，心尖區(qū)可聞及級SM；肝肋下剛及，脾肋下2

8、-3指，移動性濁音（-），雙手平舉細震顫試驗（），雙下肢無浮腫，肩胛間肌和骨盆帶肌萎縮。輔檢輔檢日期日期項目項目13.6.2013.6.20血血RTRT：HB116g/L,HB116g/L,腎功能電解質(zhì)血糖腎功能電解質(zhì)血糖: : 正常正常尿常規(guī)：蛋白質(zhì)尿常規(guī)：蛋白質(zhì)，膽紅素，膽紅素+ +肝功能：白蛋白肝功能：白蛋白33.5g/L33.5g/L，TBIL 27.30umol/LTBIL 27.30umol/L，DBIL DBIL 9.83umol/L9.83umol/L，IBIL 17.47umol/LIBIL 17.47umol/L；ALT 79 u/L,AST ALT 79 u/L,AST

9、78u/L, LDH 279 u/L. EKG78u/L, LDH 279 u/L. EKG示快速房顫，示快速房顫，T T波變化波變化13.6.2113.6.21甲狀腺功能：甲狀腺功能：T3 T3 、T4 T4 正常，正常，TSH 0.008uIU/mlTSH 0.008uIU/ml，ATG ATG 371.9u/ml371.9u/ml，TPOAb1300u/mlTPOAb1300u/ml；ESRESR：38mm/h38mm/h，CRP:38.49mg/L;CRP:38.49mg/L;免疫十項自免肝陰性。免疫十項自免肝陰性。胸片胸片:1.:1.雙肺內(nèi)未見明顯實質(zhì)性病變。雙肺內(nèi)未見明顯實質(zhì)性病變

10、。2.2.心臟橫徑增心臟橫徑增大。大。3.3.兩側(cè)少量胸腔積液伴胸膜肥厚。兩側(cè)少量胸腔積液伴胸膜肥厚。13.6.2213.6.22B B超：膽囊繼發(fā)性改變，脾大，腹腔積液，甲狀腺彌超：膽囊繼發(fā)性改變，脾大，腹腔積液，甲狀腺彌漫性病變伴腫大。漫性病變伴腫大。診斷 1.甲亢 2.Graves病 3.甲亢性肌病 4.甲狀腺毒癥性心臟病 5.心律失常（快速房顫） 6.心功能不全 7.肝功能損害治療方案 1.忌碘低鹽飲食，暫停PTU 2.控制心室率 3.抗血小板聚集 4.強心 5.改善心肌供血 6.利尿 7.保肝但，患者癥狀緩解不明顯，且漸出現(xiàn)胸悶加重，需高枕臥位;多汗、乏力、納差加重，伴咳嗽，體檢：T

11、 波動于37-38，皮膚溫暖潮濕，呼吸稍急促，HR150次/分，房顫律，雙下肺少許濕羅音，腹部移動性濁音（+），雙下肢無浮腫?？紤]患者病情有加重趨勢，且發(fā)熱不能完全用甲亢高代謝癥狀解釋，需進一步完善相關(guān)檢查。輔檢輔檢日期日期項目項目13.6.2513.6.25血常規(guī)：血常規(guī)：HB100g/L,WBC3.89HB100g/L,WBC3.8910109 9，BPCBPC正常正常尿常規(guī)：蛋白質(zhì)尿常規(guī)：蛋白質(zhì)1+1+，膽紅素，膽紅素+ +，隱血，隱血2+2+，RBCRBC少量少量肝功能：白蛋白肝功能：白蛋白30.5g/L30.5g/L，TBIL 24.30umol/LTBIL 24.30umol/L，

12、DBIL DBIL 10.83umol/L10.83umol/L，IBIL 14.02umol/LIBIL 14.02umol/L；ALT 24 u/L,AST ALT 24 u/L,AST 27u/L, LDH 309 u/LEKG27u/L, LDH 309 u/LEKG示快速房顫，示快速房顫，T T波變化。波變化。13.6.2613.6.26糖化血紅蛋白、免疫球蛋白及補體未見異常，糖化血紅蛋白、免疫球蛋白及補體未見異常，ANAANA全全套陰性；腦鈉肽：套陰性；腦鈉肽：122pg/ml; PPD122pg/ml; PPD試驗陰性；血漿蛋試驗陰性；血漿蛋白電泳陰性白電泳陰性胸部胸部CTCT示

13、：示：1.1.甲狀腺體積增大甲狀腺體積增大2.2.左肺下葉炎癥性病變左肺下葉炎癥性病變3.3.兩側(cè)胸腔積液兩側(cè)胸腔積液4.4.心包腔積液；心臟彩超提示大量心心包腔積液；心臟彩超提示大量心包積液包積液13.6.2713.6.27白蛋白白蛋白30.5g/L30.5g/L，LDH 309 u/LLDH 309 u/L，CK24U/L,CK-MB28U/LCK24U/L,CK-MB28U/L，BUN 9.8mmol/L,Cr135uumol/LBUN 9.8mmol/L,Cr135uumol/L 2019年6月24日 胸部CT 多學(xué)科會診意見多學(xué)科會診意見 1.1.呼吸科呼吸科 1 1）建議胸穿；）建

14、議胸穿；2 2）抗感染）抗感染2 2周周 2.2.心內(nèi)科心內(nèi)科 1 1）考慮多漿膜腔積液，可能與心功能）考慮多漿膜腔積液，可能與心功能不全有關(guān)；不全有關(guān)；2 2）強心、利尿；）強心、利尿； 3 3）暫無心包穿刺指）暫無心包穿刺指證證 3.3.風(fēng)濕免疫科會診，建議完善風(fēng)濕病相關(guān)檢查，風(fēng)濕免疫科會診，建議完善風(fēng)濕病相關(guān)檢查，如免疫球蛋白、補體、如免疫球蛋白、補體、ANCAANCA、抗核抗體全套等。、抗核抗體全套等。 4.4.由于患者呼吸困難及胸悶漸加重，再次心內(nèi)科由于患者呼吸困難及胸悶漸加重，再次心內(nèi)科會診，能否心包穿刺，改善癥狀，了解積液性質(zhì)會診，能否心包穿刺，改善癥狀，了解積液性質(zhì)。進一步檢查

15、 在知情同意下，患者6月25日行胸腔穿刺抽出450ml深黃色液體，相關(guān)檢查提示為漏出液，6月25日下午行心包穿刺術(shù)，抽出60ml血性液體，相關(guān)檢查提示為滲出液。胸腔積液 氯：99mmol/L 總蛋白：20.0g/L 糖：7.51mmol/L LDH：389 u/L PH ：7.3 白細胞計數(shù) 65*106/L 紅細胞計數(shù) 700*106/L 李凡他試驗 陰性 顏色：黃色 透明度：微混胸腔積液 胸水ADA ： 5.1u/L （4-24） 胸水腫瘤四項： AFP： 0.6 0.7ng/ml CEA： 0.2 5.0ng/ml CA125：1044 35U/ml CA199：0.8 50g/L,且下

16、肢及低垂部位水腫不明顯。 2.心功能不全？以大量雙側(cè)胸腔及心包積液為主要表現(xiàn)較少見。 3.風(fēng)濕性疾?。慷啻尾榭购丝贵w均（-），血沉增快不明顯，無關(guān)節(jié)及皮膚受累，診斷依據(jù)不足。 4.腫瘤性？病程、影像學(xué)、脫落細胞學(xué)及腫瘤指標(biāo)暫無依據(jù)。PTU與ANCA的研究背景 1992年Stankus等報道1例72歲女性Graves病患者在使用PTU后出現(xiàn)小血管炎：出血，心衰 1993年Dolman KM 報道了6例甲亢患者PTU治療后（4周6年）出現(xiàn)發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)病、紫癜樣皮疹、血尿、結(jié)膜炎等，ANCA陽性，停PTU后5例完全緩解，首次提出PTU可導(dǎo)致ANCA相關(guān)性血管炎。 以后陸續(xù)有相關(guān)病例報道。什么是AN

17、CA？ 1.抗中性粒細胞胞漿抗體（antineutrophil cytoplasmic antibodies) 2.是以中性粒細胞和單核細胞胞漿成分為靶抗原的自身抗體，主要是IgG型。 3.ANCA是一類自身抗體的總稱，其作用的抗原成分是中性粒細胞中的髓樣顆粒蛋白。什么是AAV？ ANCA陽性的系統(tǒng)性血管炎稱為ANCA相關(guān)性血管炎(AAV)。 AAV包括韋格納肉芽腫(WG)、顯微鏡下多血管炎(MPA)和變應(yīng)性肉芽腫性血管炎(CSS)，診斷采用1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會制定的標(biāo)準(zhǔn)。 繼發(fā)性血管炎包括感染性血管炎、繼發(fā)于結(jié)締組織病的血管炎、藥物引起的血管炎、與腫瘤相關(guān)的血管炎和過敏性紫癜引起的血管炎

18、等。硫基PTU致敏 T細胞誘發(fā)血管損傷自身抗體產(chǎn)生B細胞活化PTUPTUPTU所致所致 ANCAANCA相關(guān)小血管炎的發(fā)生機制相關(guān)小血管炎的發(fā)生機制遺傳易感因素（HLA-DR3與其密切相關(guān)）中性粒細胞脫顆粒反應(yīng)釋放髓過氧化物PTU轉(zhuǎn)化為毒性的代謝產(chǎn)物或半抗原具有免疫原性B細胞活化血管炎感染等與PTU作用 與中性粒細胞內(nèi)抗原結(jié)合腎、肺等小血腎、肺等小血管免疫損傷管免疫損傷自身抗體產(chǎn)生T細胞識別臨床表現(xiàn) 好發(fā)于用藥中、后期，特別是持續(xù)用藥好發(fā)于用藥中、后期，特別是持續(xù)用藥3 3年，與年，與PTuPTu無劑無劑量相關(guān)性。與量相關(guān)性。與MMIMMI相關(guān)的血管炎的病例報告很少。相關(guān)的血管炎的病例報告很少

19、。 多數(shù)患者臨床表現(xiàn)不明顯多數(shù)患者臨床表現(xiàn)不明顯, , 但有部分患者可表現(xiàn)為多系統(tǒng)但有部分患者可表現(xiàn)為多系統(tǒng)受累受累, , 以腎臟受累最多，其次是肺、皮膚，臨床表現(xiàn)多樣。以腎臟受累最多，其次是肺、皮膚，臨床表現(xiàn)多樣。 與原發(fā)性小血管炎不同的是與原發(fā)性小血管炎不同的是ATDATD誘發(fā)的誘發(fā)的ANCA ANCA 陽性小血管炎陽性小血管炎患者絕大多數(shù)為中青年女性患者絕大多數(shù)為中青年女性, , 可能與此人群甲亢易發(fā)相關(guān)。可能與此人群甲亢易發(fā)相關(guān)。大部分患者預(yù)后較原發(fā)性小血管炎好。大部分患者預(yù)后較原發(fā)性小血管炎好。臨床表現(xiàn) 腎臟： 腎臟受累最多見也最受重視，起病可急可緩；多表現(xiàn)為腎炎綜合征。少數(shù)病人出現(xiàn)

20、腎功能衰竭。 肺臟： 肺部受累時表現(xiàn)為咯血、呼吸困難，影像學(xué)檢查可有肺部陰影、肺間質(zhì)纖維化。 皮膚： 多表現(xiàn)為皮膚壞死性潰瘍、過敏性紫癜、口腔和鼻咽部潰瘍。 狼瘡樣綜合征： 病程常很短暫，停藥后有一定的自限性。與SLE不同的是，該病較少有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害和狼瘡性腎炎，通?？?ds-DNA陰性，補體水平正常。 非特異性癥狀包括發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)肌肉疼痛等。藥物致ANCA相關(guān)血管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) 有長期服用別嘌醇、肼苯達嗪、普魯卡因酰胺、卡比馬唑、甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶等可疑藥物史，本身無腎、肺疾病或其他自身免疫性疾病，并且停藥后癥狀緩解； 有小血管受損的臨床表現(xiàn)； 血清自身抗體檢測：ANCA陽性或滴度升

21、高；金標(biāo)準(zhǔn) 組織活檢顯示小血管有炎癥與壞死。腎穿活檢多表現(xiàn)為局灶節(jié)段纖維素樣壞死性和（或）新月體性腎小球腎炎。具備即可確立診斷。處理措施 終止 PTU治療，關(guān)鍵； 使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，應(yīng)用免疫抑制劑的療程可以短于原發(fā)性小血管炎的療程 廣譜抗生素的使用，直到明確感染已排除； 對腎功能不全的病人進行血液透析； 對癥治療 對于 ANCA陽性而無臨床小血管炎表現(xiàn)者，為慎重起見，建議停用PTU，也不建議換用其它ATD，建議同位素治療。 治療的關(guān)鍵是要早期診斷，對臨床上可疑的患者應(yīng)及時檢測 ANCA，并立即停用 PTU。預(yù)后 本病的預(yù)后與小血管損害范圍，程度密切相關(guān)?？傮w上 本病患者終末期腎病的發(fā)生率、死亡率和疾病復(fù)發(fā)率均低于原發(fā)性小血管炎，總體預(yù)后好于原發(fā)性小血管炎。本患者轉(zhuǎn)歸 因我院及其它醫(yī)院均無甲巰咪唑