腦出血合并氣管切開病人護(hù)理查房

1、有嗆咳窒息的危險(xiǎn)與呼吸道分泌道阻塞有關(guān)預(yù)期目標(biāo)： 1、家屬能描述預(yù)防窒息的方法。2 、患者住院期間不發(fā)生窒息。護(hù)理措施：1、 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及意識瞳孔的變化， 作好記錄， 出現(xiàn)異常， 匯報(bào)醫(yī)生，及時(shí)處理。2、床旁備好吸引器，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢 ，吸痰時(shí)選擇 12或 14號管徑的吸痰管， 把握吸痰指針。 吸痰前后給予高流量氧氣吸入，每次吸痰后在氣管套管口置雙層潮濕紗布。3、取側(cè)臥位或平臥頭側(cè)位，抬高床頭 15-30 度。4、使用鼻飼流質(zhì)飲食，進(jìn)食前要先證實(shí)胃管在胃內(nèi)后方可注入食物。鼻飼時(shí)抬高床頭 30-45 度，防止返流；鼻飼后 30 分鐘暫緩吸痰、翻身和拍背。護(hù)理評價(jià)：患者

2、住院期間未發(fā)生窒息。清理呼吸道低效與不能自行排痰和長期臥床致痰液淤積有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：住院期間呼吸道保持通暢。護(hù)理措施：1、保持室內(nèi)空氣新鮮，每日開窗通風(fēng)3 次，消毒病室 1 次，每次 30 分鐘。2 、定時(shí)協(xié)助病人翻身拍背排痰，使用振動(dòng)式物理治療儀，及時(shí)給予吸痰，吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和手衛(wèi)生，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，氣管內(nèi)滴藥及濕化吸氧，預(yù)防痰液干燥。口腔護(hù)理每日 2 次。3、觀察患者有無缺氧癥狀，如口唇發(fā)紫、氧飽和度下降，及時(shí)加大吸氧流量并告知醫(yī)生。護(hù)理評價(jià)：患者痰液仍多，及時(shí)抽吸，呼吸道通暢。體溫升高與肺部感染有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人體溫控制在以下，發(fā)熱期間不發(fā)生虛脫、口腔感染護(hù)理措施：1、向家屬講

3、解體溫升高的原因。2、體溫>38° C以上，即采取降溫措施：體溫C 時(shí)，予以溫水擦??；體溫 >39°C時(shí)，置冰袋于大血管處，降溫 30 分鐘后復(fù)測體溫并記錄。3、遵醫(yī)囑應(yīng)用降溫藥并觀察療效，改用合適的抗生素。4、經(jīng)上述處理，體溫仍不下降者，可用亞低溫治療儀降低體溫。5、予胃管內(nèi)多注水，進(jìn)食清淡、易消化、高熱量飲食，以補(bǔ)充機(jī)體消耗的熱量和水分，同時(shí)靜脈多補(bǔ)充液體，加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)翻身。6 、出汗時(shí)及時(shí)擦干汗液，更換內(nèi)衣及床單，保持清潔干燥。7 、定時(shí)檢測血象，嚴(yán)密觀察體溫變化，每 4小時(shí)測量體溫 1 次并記錄。護(hù)理評價(jià)：患者體溫未控制，間斷發(fā)燒，予及時(shí)處理。意識

4、障礙與腦水腫致腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損害有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間意識障礙減輕。護(hù)理措施：1、心電監(jiān)測，密切監(jiān)測神志、瞳孔及生命體征。2、保持病人體位舒適，并以翻身拍背，每 2 小時(shí)一次。保持呼吸道通暢。3、預(yù)防繼發(fā)性損傷。 （ 1）以床欄、約束帶保護(hù)病人，防止墜床。 （ 2）吞咽、咳嗽反射障礙時(shí)不可經(jīng)口飲食，以免引起吸入性肺炎、窒息。4、做好生活護(hù)理。 （ 1 ）隨時(shí)更換尿濕、滲濕的床單、被套。 （ 2）翻身時(shí)注意保持肢體功能位置。護(hù)理評價(jià)：患者仍然處于中昏迷。水電解質(zhì)紊亂與高熱、腹瀉有關(guān)預(yù)期目標(biāo) :1、病人體液丟失減輕或控制。2、病人水、電解質(zhì)維持平衡。護(hù)理措施：1、按醫(yī)囑輸液，觀察24

5、 小時(shí)出入水量及面部有無潮紅、意識有無改變、皮膚黏膜的彈性，出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2、高熱時(shí)，予胃管內(nèi)多注水，以補(bǔ)充丟失的水分，靜脈補(bǔ)充鈉鹽3、高熱時(shí)及時(shí)采取降溫措施。4、遵醫(yī)囑合理使用止嘔、止瀉、止血藥物。5、定期復(fù)查血生化及血?dú)鈾z查。護(hù)理評價(jià)：患者低鈉、低氯 ，能及時(shí)處理。營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量與病人消化功能差有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人體重不低于原有體重的 5%護(hù)理措施：1、 予鼻飼流質(zhì)飲食， 聯(lián)系營養(yǎng)師， 輸注營養(yǎng)液嚴(yán)格控制速度， 用胃管注食。2、病人出現(xiàn)腹脹、腹瀉、胃腸道出血癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，癥狀解除后以少量流質(zhì)試喂，若無異常，即逐漸增加飲食次數(shù)及量。3、根據(jù)患者的年齡、體重、疾病特

6、點(diǎn)計(jì)算出 24h 所需熱量，保證胃腸營養(yǎng)的熱卡供給。4、保持輸液及靜脈營養(yǎng)的通暢。護(hù)理評價(jià)：病人消化功能仍差，營養(yǎng)狀況較前好轉(zhuǎn)。皮膚完整性受損與血液循環(huán)不良及長期臥床有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：1、病人住院期間不發(fā)生皮膚粘膜的意外破損和壓瘡2、病人或家屬能敘述皮膚破損和壓瘡的原因及預(yù)防措施護(hù)理措施：1、評估病人營養(yǎng)狀況、皮膚情況。2、定時(shí)改變病人體位，并按摩骨隆突部，改變體位時(shí)頭部禁止壓向去骨瓣處，保持床鋪干燥、平整、無渣屑 , 上氣墊床。3、及時(shí)更換汗?jié)瘛⒛驖?、滲濕的衣被，并及時(shí)抹洗局部。4、為病人抹澡時(shí)，使用中性肥皂，水溫在50°C左右，禁止為病人使用電力加熱設(shè)施，避免用力擦、搓，受壓部位撲爽

7、身粉，勤剪指甲，防止自傷，左肘關(guān)節(jié)皮膚破損處勤換藥，保持干燥。5、加強(qiáng)飲食護(hù)理，改善營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。護(hù)理評價(jià)：患者左肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)燙傷，皮膚未出現(xiàn)壓瘡。自理缺陷與意識障礙有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人住院期間，意識障礙減輕。護(hù)理措施：1、評估病人自理缺陷的程度。2、護(hù)士及時(shí)為病人提供生活照顧， 囑家屬 24h 陪護(hù)，加強(qiáng)巡視。3、加強(qiáng)肢體的功能訓(xùn)練，由康復(fù)師指導(dǎo)訓(xùn)練。護(hù)理評價(jià)：患者處于中昏迷狀態(tài)，意識障礙未改善。有感染的危險(xiǎn)與氣管切開屏障破壞及機(jī)體抵抗力差有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：1、病人住院期間不發(fā)生下列感染（顱內(nèi)感染、口腔感染、肺部感染、泌尿感染、氣管切開處感染）2、病人或家屬能描述可能會增加感染的危險(xiǎn)因素

8、 .護(hù)理措施：1、向家屬講解發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素。2、保持氣管切開處傷口敷料清潔干燥，每周更換氣管導(dǎo)管外的美皮康，如有污染，應(yīng)立即更換，嚴(yán)格無菌操作，并仔細(xì)觀察傷口情況。及時(shí)更換氧氣濕化瓶、鼻導(dǎo)管。3、按時(shí)翻身拍背，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。保持吸引無菌操作，及時(shí)更換吸引管，吸引 用的無菌水定期更換，一般24 小時(shí)更換一次。保持會陰部清潔，每日會陰擦洗2 次 , 口腔護(hù)理一天 2 次。加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。5、 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素， 預(yù)防感染及觀察病人有無感染征象， 嚴(yán)密觀察體溫、痰量、色，病房空氣消毒 3 次/ 天，開窗通風(fēng)，保持病室空氣流通，消毒液拖地 2 次/ 天，定期復(fù)查血常規(guī)

9、。6、各項(xiàng)操作嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，進(jìn)病房必須戴口罩，接觸病人必須戴手套，嚴(yán)格限制探視，防交叉感染。護(hù)理評價(jià)：患者出現(xiàn)肺部感染、泌尿感染。潛在并發(fā)癥：腦疝，顱內(nèi)出血預(yù)期目標(biāo)：1、病人或家屬能敘述引起顱內(nèi)壓增高的誘因2、病人住院期間不發(fā)生腦疝。護(hù)理措施：1、避免顱內(nèi)壓增高的各種誘因。如：避免劇烈搬動(dòng)，保持呼吸道通暢，避免劇烈咳嗽，保持大便通暢，去骨瓣側(cè)不可受壓, 觀察去骨瓣處腦組織的膨隆狀態(tài)，估計(jì)顱壓的高低，觀察有無切口疝。2 、嚴(yán)密觀察病情變化，每 1h 觀察神志瞳孔及生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝先兆癥狀。3 、控制探視人員，保持病室安靜，避免不良因素和刺激。4 、遵醫(yī)囑定時(shí)定量使用脫水劑和利尿劑。5 、

10、準(zhǔn)備好搶救物品和藥物。護(hù)理評價(jià)：患者未再次出現(xiàn)腦疝及顱內(nèi)出血。氣道濕化的方法：A套管外口的敷料濕化（常規(guī)在氣管套管口覆蓋2層無菌鹽水紗布）B間歇給藥方式（濕化液配置好后，用注射器每隔30分鐘向氣管 內(nèi)緩慢滴注5 mL , 時(shí)間 5 min 。滴注應(yīng)在吸氣時(shí)為宜。缺點(diǎn)間歇給藥易引起刺激性咳嗽, 導(dǎo)致喘憋 ,SpO2 下降。 護(hù)士的工作量大、 污染機(jī)會大、 濕化液進(jìn)入氣道后分布不均 . ）C 輸液器持續(xù)給藥濕化法（此濕化法優(yōu)于間歇給藥，應(yīng)注意保持管道通暢及避免濕化過度，應(yīng)加強(qiáng)巡視。D微量泵濕化法輸液泵濕化法（速度4滴/min ） 注射泵濕化法 （濕化并發(fā)癥少, 效果明顯優(yōu)于注射器間斷滴藥濕化 ）E

11、 霧化式濕化法 超聲霧化吸人法 （ 其特點(diǎn)是霧滴分子較大, 易于黏附在氣道壁上 , 使氣道深部霧化效果降低, 煙霧進(jìn)入呼吸道后 , 需要吸氣幫助完 成 , 霧化器使用后必須消毒后才能給另一患者使用 , 對于嚴(yán)重缺氧患者不能適用。）氧氣射流霧化法（經(jīng)氧氣射流進(jìn)行間斷霧化，氧流量應(yīng)調(diào)節(jié)為610L/min 。結(jié)果表明氧氣射流霧化法較傳統(tǒng)滴注濕化法刺激性咳嗽發(fā)生率顯著減少，PaO2 SaO2顯著升高。）持續(xù)氧霧化濕化法（濕化液500ml插上輸液管排好氣后針頭插入霧化器上膠布固定, 霧化器以一延長管與一次性氣管套相連 , 管插管直接與霧化器相連, 霧化器接上氧氣裝置, 氧氣流量為5L/mim, 濕化液滴

12、速為每分鐘 4 滴或 5 滴, 霧化器內(nèi)液量保持5 mL10 mL,優(yōu)選）F人工鼻又稱溫+ 濕交換過濾器，是一個(gè)輕巧而柔軟的20 cm長的接管，由數(shù)層吸水材料及親水化合物制成的細(xì)孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)的過濾裝置, 它能模擬鼻的功能將呼出氣中的熱和水汽收集并保留下來, 以溫?zé)岷蜐窕氲臍怏w, 吸氣時(shí)氣體經(jīng)過人工鼻, 熱量和水分被帶入氣道內(nèi) , 保證氣道獲得有效、適當(dāng)?shù)臐窕Ｍ瑫r(shí) , 它對細(xì)菌有一定的過濾作用 , 能降低管路被細(xì)菌污染的危險(xiǎn)性。濕化效果：濕化滿意: 痰液稀薄 , 能順利吸出或咳出 , 導(dǎo)管內(nèi)無痰栓 , 聽診氣管內(nèi)無干啰音或大量痰鳴音, 呼吸通暢 , 患者安靜。濕化過度: 痰液過度稀薄 , 需

13、不斷吸引 , 聽診氣管內(nèi)痰鳴音多 , 患者咳嗽、 煩躁.濕化不足 : 痰液黏稠 , 不易吸引出或咳出1 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、進(jìn)行無菌技術(shù)操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。2 遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。3、嚴(yán)格實(shí)施隔離措施。 盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。隔離房間應(yīng)當(dāng)有隔離標(biāo)識。多重耐藥菌感染或者定植患者轉(zhuǎn)診之前應(yīng)當(dāng)通知接診的科室，采取相應(yīng)隔離措施。沒有條件實(shí)施單間隔離時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行床旁隔離。 與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計(jì)、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時(shí)消毒處理。輪椅、擔(dān)架、床旁心電圖機(jī)等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。 醫(yī)務(wù)人員對患者實(shí)施診療護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)將多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進(jìn)行。接觸多重耐藥菌感染患者或定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴手套，必要時(shí)穿隔離衣， 完成診療護(hù)理操作后， 要及時(shí)脫去手套和隔離衣， 并進(jìn)行手衛(wèi)生。 解除隔離，患者隔離期間要定期監(jiān)測多重耐藥菌感染情況，直至臨床感染癥狀好轉(zhuǎn)或治愈方可解除隔離。4、加強(qiáng)清潔和消毒工作。加強(qiáng)多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境的