代謝綜合征與腦卒中幻燈

1、代謝綜合征與腦卒中（一）定義 代謝綜合征(metabolic syndrome, MeS)舊稱X綜合征或胰島素抵抗綜合征，是指以胰島素抵抗為核心所引起的一系列糖、脂、蛋白質(zhì)等多種物質(zhì)代謝紊亂為主要病理機制，以肥胖、高血壓、2型糖尿病、高脂血癥等為主要表現(xiàn)的一大組綜合征。（一）定義 近年來，多種研究結(jié)果顯示MeS的出現(xiàn)除與心腦血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)外，還涉及脂肪肝、痛風(fēng)、多囊卵巢綜合征、黑棘皮病等，是各種疾病發(fā)生的共同土壤，與腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)。（二）診斷標準 結(jié)合我國的人種體質(zhì)特點及生活方式，20042004年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會制定的診斷標準是，具備下列三項者即可診斷為代謝綜合征： （二）

2、診斷標準 1肥胖 體重指數(shù)(BMI)25.0kg/m2。 計算公式：BMI(kg/m2)=體重/身高2 2高血糖 空腹血糖6.lmmolL (110mgd1)及(或)糖負荷后血糖7.8mmolL(140mgd1)及(或)已確診為糖尿病者。（二）診斷標準 3 3高血壓 收縮壓舒張壓1401409090mmHgmmHg及( (或) )已確認為高血壓者。 4 4血脂紊亂 空腹甘油三酯（TGTG）1.7 1.7 mmolmmolL(150 mgL(150 mgd1)d1)及( (或) )空腹高密度脂蛋白膽固醇（HDL-CHDL-C）男性：0.90.9mmol/L(35mgmmol/L(35mgd1)d

3、1)；女性：110 0mmolmmolL(39mgL(39mgd1)d1)。（三）病因 普遍認為胰島素抵抗( (IR)IR)是MeSMeS發(fā)病的中心環(huán)節(jié)。 胰島素是體內(nèi)合成代謝的關(guān)鍵激素，除調(diào)節(jié)糖代謝外，對脂肪、蛋白質(zhì)等多種物質(zhì)代謝均發(fā)揮明顯效應(yīng)。（三）病因胰島素抵抗胰 島 素 作 用 發(fā) 生 障 礙血 中 糖 不 能 進 人 細 胞 利 用血 糖 持 續(xù) 升 高刺 激 胰 島 素 大 量 分 泌高 胰 島 素 血 癥（三）病因 高 血 糖高胰島素血癥 糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂血 管 收 縮高 血 壓肥 胖 血 粘 度 增 高 代 謝 綜 合 征 （三）病因 MeSMeS是人群患病率很高的一組

4、臨床疾患。目前認為，引起MeSMeS的原因包括：超重、體力活動少、高碳水化合物食物( (每日熱量攝人6060以上為碳水化合物) )和家族遺傳等，但仍未見有明確的遺傳病定義。 （四）代謝綜合征與卒中的關(guān)系 美國波士頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院報告，MeSMeS患者發(fā)生腦卒中的危險幾乎是無MeSMeS者的2 2倍。他們的研究結(jié)果提示，及時治療MeSMeS的危險因素，有助于在發(fā)生2 2型糖尿病之前降低腦卒中發(fā)生率。研究發(fā)現(xiàn)，與無MeSMeS者相比，MeSMeS男性的腦卒中危險增加78%78%，女性增加1 1倍以上。 （四）代謝綜合征與卒中的關(guān)系 在另外一項研究中發(fā)現(xiàn)，MeSMeS患者卒中的風(fēng)險是無MeSMeS者的3

5、 3倍，且死亡率增加5 56 6倍。說明MeSMeS與卒中危險因素正相關(guān)，且這種關(guān)系獨立于腦卒中的其他危險因素。 （四）代謝綜合征與卒中的關(guān)系 尼氏對10357例患者進行研究，結(jié)果提示：MeS與腦卒中顯著相關(guān)。其中，胰島素抵抗、低HDL、高血壓、高TG均為腦卒中獨立危險因素。（四）代謝綜合征與卒中的關(guān)系 MeS綜合征在腦卒中患者中經(jīng)常合并存在，所有這些代謝異常和高血壓都是動脈粥樣硬化的危險因子，以預(yù)防和治療MeS為目的進行全面干預(yù)，將對卒中危險諸因素產(chǎn)生顯著影響。為了防治動脈粥樣硬化、腦卒中，應(yīng)針對肥胖、血脂、血糖、血壓等所有代謝異常進行干預(yù)，否則不能達到預(yù)期效果。 1、高血壓與腦梗死 高血壓

6、是引起腦梗死最重要的危險因素。 血 壓 增 高 腦小血管收縮 發(fā) 生 改 變 腦部血液供應(yīng)1、高血壓與腦梗死腦 內(nèi) 小 動 脈 長 期 處 于 收 縮 狀 態(tài)失 去 收 縮 舒 張 功 能 而 發(fā) 生 硬 化血 流 對 動 脈 壁 的 機 械 沖 擊 作 用血 管 壁 形 成 微 小 動 脈 瘤腔 隙 性 腦 梗 死 或 腦 梗 死1、高血壓與腦梗死 高血壓與腦梗死發(fā)病關(guān)系的特點： 無論是收縮壓或舒張壓升高，對腦梗死的危險性都是呈直線上升的關(guān)系。 腦梗死發(fā)病率隨收縮壓及舒張壓的升高而升高，腦梗死的發(fā)病率隨年齡的增高而增高，腦梗死的發(fā)病危險性與血壓增高的水平呈正相關(guān)。 腦梗死發(fā)病率、患病率的地理

7、分布與高血壓的地理分布基本一致。 2、高血脂與腦梗死 高膽固醇血癥動脈粥樣硬化低密度脂蛋白增高高密度脂蛋白降低腦梗死2、高血脂與腦梗死 增加膽固醇反向轉(zhuǎn)運 HDL 提高血管壁的生物學(xué)功能 高膽固醇血癥 使內(nèi)皮依賴的血管舒張受到抑制 血管痙攣 可發(fā)展成腦梗死2、高血脂與腦梗死 有研究表明，在高膽固醇血癥患者中，靜脈滴注HDL可以增加一氧化氮的生物合成，進而使內(nèi)皮依賴的血管擴張正常。說明在有動脈硬化危險性的患者中，提高HDL水平具有潛在的治療價值。 2、高血脂與腦梗死 甘油三酯 (TG)與腦梗死的發(fā)生有一定關(guān)系。哥本哈根心臟研究發(fā)現(xiàn)TG與腦梗死呈明顯的對數(shù)線性關(guān)系，TG與性別及年齡均無交互作用。

8、研究顯示餐后高TG血癥與頸外動脈的粥樣硬化有關(guān)，易形成腦梗死。3、肥胖與腦梗死 超重和肥胖是高血壓發(fā)病的危險因素，同時也是冠心病和腦梗死發(fā)病的獨立危險因素。 我國人群的體重指數(shù)水平雖然還低于多數(shù)西方人群，但它與心血管病其他危險因素水平、高危率以及在個體的聚集率均呈顯著相關(guān)。 3、肥胖與腦梗死高 危 險 因 素體重指數(shù)水平高高密度脂蛋白低空 腹 血 糖 高血清總膽固醇高3、肥胖與腦梗死 10組人群前瞻性研究結(jié)果顯示，基線時體重指數(shù)每增高1kgm2，冠心病發(fā)病的相對危險增高12，腦梗死的發(fā)病危險增高6，均達到統(tǒng)計學(xué)顯著性水平，提示超重和肥胖是我國人群腦梗死和冠心病發(fā)病的獨立危險因素。 4、高血糖與

9、腦梗死（1）高血糖與腦微血管屏障功能的改變 實驗研究表明，糖尿病大鼠在慢性高血糖狀態(tài)血- -腦脊液屏障的功能還能維持，但已有減弱，即通透性可能增加。同樣的改變還存在于血視網(wǎng)膜屏障，而且血視 網(wǎng)膜屏障的損害更易出現(xiàn)糖 尿病眼底改變。 4、高血糖與腦梗死體內(nèi)胰島素分泌不足糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂葡萄糖轉(zhuǎn)化為脂肪的貯存量減少使血脂升高血液高凝狀態(tài)血管壁代謝障礙增加腦動脈硬化性梗死4、高血糖與腦梗死（2）高血糖與血-腦脊液屏障轉(zhuǎn)運功能的改變 慢性高血糖及胰島素的治療均可影響血腦脊液屏障的轉(zhuǎn)運功能。慢性高血糖時葡萄糖轉(zhuǎn)運子的密度降低，葡萄糖血腦脊液屏障的轉(zhuǎn)運量減少，加速腦動脈硬化的形成。 4、高血糖與腦

10、梗死（3）高血糖與腦微血管神經(jīng)遞質(zhì)活性的改變 腦皮質(zhì)中去甲腎上腺素增加及5羥色胺濃度減少。在長期高血糖狀態(tài)下，腎上腺素能受體的數(shù)目減少，并能損害腦血管對腎上腺素的反應(yīng)，從而導(dǎo)致血管痙攣、腦動脈硬化。 4、高血糖與腦梗死（4）高血糖與腦微循環(huán)血流動力學(xué)改變 病程長的糖尿病患者伴有腦微循環(huán)血流動力學(xué)參數(shù)的輕微改變，但有意義。會使小動靜脈對局部缺氧的反應(yīng)降低，減少腦組織對營養(yǎng) 成分的運輸，并能損害血管內(nèi)皮， 加速動脈內(nèi)膜斑塊形成。 （五）MeS與腦卒中相關(guān)的發(fā)病機制 “死亡四重奏”： 肥 胖 高 血 壓 2 型 糖 尿 病 高 脂 血 癥 中 心 環(huán) 節(jié)：胰島素抵抗（IR） （五）MeS與腦卒中相關(guān)

11、的發(fā)病機制IR高胰島素血癥機體抗氧化能力減弱直接損害內(nèi)皮細胞動脈內(nèi)膜下平滑肌細胞增生中層平滑肌細胞向內(nèi)膜下遷移細胞內(nèi)脂質(zhì)沉積動脈粥樣硬化形成動脈壁破壞血栓形成腦卒中（五）MeS與腦卒中相關(guān)的發(fā)病機制 胰島素是脂肪代謝的主要調(diào)節(jié)者和刺激者。 IR 高胰島素血癥 脂肪分解減弱 游離脂肪酸入肝轉(zhuǎn)為甘油三酯增多； 外周組織極低密度脂蛋白（VLDL）分解減少 高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)減少 低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)增多 （五）MeS與腦卒中相關(guān)的發(fā)病機制 分子小而密度大的LDL-C能夠穿透并損害內(nèi)皮細胞，且更容易被氧化。 氧化的LDL-C 內(nèi)皮細胞釋放氧化物和表達加強粘附作用的細胞因子 加

12、速血管粥樣硬化的進程 發(fā)展成腦卒中。 （五）MeS與腦卒中相關(guān)的發(fā)病機制 IRIR使血栓素A2A2、纖維蛋白原和凝血因子VIIVII的含量增加，血小板活動加劇，導(dǎo)致血液流變學(xué)變化。 IRIR繼發(fā)高胰島素血癥，伴隨著血液中的血漿纖溶酶原激活抑制因子-1-1( (PAI-1)PAI-1) 水平增高，而PAI-1PAI-1具有降低纖維蛋白溶解的能力, ,加強了凝血酶原的活性，血漿中凝血- -纖溶系統(tǒng)改變, ,促進了動脈粥樣硬化。 （六）防治MeS是預(yù)防腦卒中的 重要內(nèi)容 代謝綜合征的治療性干預(yù)，應(yīng)主要針對肥胖、胰島素抵抗以及糖尿病，同時考慮脂代謝紊亂。 方法：1、非藥物治療； 2、藥物治療。 1、非

13、藥物治療 控制飲食、鍛煉、減肥以及停用酒精是治療的基礎(chǔ)。 （1）首要治療方法是減輕體重和增加體育鍛煉，這些措施對于糾正IR和脂代謝紊亂有利。1、非藥物治療 （2）少量飲酒在嚴重肥胖人群中可能降低IR和2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險。 （3）適度減輕體重可以改善MeS患者的各個危險因素，可減少腦血管疾病的風(fēng)險。 2、藥物治療 治療MeS就是要積極處理MeS的各個危險因素，使療效達標，這樣才能最大限度的減少 腦血管疾病的風(fēng)險。 (1)控制血糖： 單一用藥很難理想控制血糖，建議聯(lián)合用藥； 2型糖尿病患者也應(yīng)早期使用胰島素； 對于IR患者，目前建議使用格列吡酮類藥物，效果較好。 (2)控制血壓： 對于MeS患者

14、，很需要沒有任何代謝副作用同時具有腎臟保護作用的抗高血壓藥物。 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)類降壓藥和一些鈣拮抗劑聯(lián)合治療效果更好。 (3)調(diào)脂： 藥物治療包括他汀類藥物、貝特類藥物、ACEI等。 我們常用他汀類藥物降低LDL-C，用貝特 類藥物降低TG。由于他汀類藥物常不能使HDL-C達到目標值，因此有必要使用煙酸 或貝特類藥物使HDL-C升高到1.0mmol/L。(3)調(diào)脂： 雖然貝特類藥物和他汀類藥物聯(lián)合使用可能存在安全性問題，但對于有代謝綜合征的高危人群以及同時需要降低LDL-C和升高HDL-C的患者，許多專家都推薦聯(lián)合用藥。（六）防治MeS是預(yù)防腦卒中的 重要內(nèi)容 所有腦卒中的

15、高危人群都應(yīng)聯(lián)合采用改變生活方式治療和藥物治療，以降低以后發(fā)生腦卒中的危險性。 （七）中醫(yī)藥防治代謝綜合征 代謝綜合征屬于中醫(yī)瘀證、痰證、眩暈、消渴、鼾眠等病范疇。 臨床觀察到該類病人多形體肥胖，且發(fā)病年齡35歲，與飲食不當、生活節(jié)律紊亂密切相關(guān)。 （七）中醫(yī)藥防治代謝綜合征 從中醫(yī)辨病辨證觀點來看，由于該類患者長期飲食不節(jié)，生活無規(guī)律，或久病影響脾胃功能。 脾的運化、升清功能失常，運化無權(quán)則水濕內(nèi)聚痰濁內(nèi)生。清竅被痰濕所蒙，則見嗜睡多臥，倦怠乏力諸癥。 中年以后陽氣虛衰氣化不利，陰濁之邪則更易停聚。故氣虛痰濁內(nèi)生是本病的初始環(huán)節(jié)。 （七）中醫(yī)藥防治代謝綜合征 瘀血是該病病程日久的另一原因。如

16、口唇紫暗、或舌底靜脈迂曲、舌質(zhì)上有瘀點，病程越長，則瘀血越明顯。 瘀血的產(chǎn)生是由痰濁內(nèi)阻，氣機不暢，氣滯則血液運行遲滯，日久則成瘀血。 （七）中醫(yī)藥防治代謝綜合征 痰濁瘀血相互膠結(jié)，更加重氣機不暢，使患者病情日趨嚴重，也是導(dǎo)致患者出現(xiàn)心腦血管合并癥的病理基礎(chǔ)，故我們認為脾虛濕困、痰瘀阻滯是MeS病人的病機特點，臨床中發(fā)現(xiàn)痰瘀阻滯型MeS病人占75%左右。 （七）中醫(yī)藥防治代謝綜合征 MeS的中醫(yī)認識: 脾虛濕盛 痰濁內(nèi)生 陽氣不足 經(jīng)脈不暢 痰瘀互阻 易發(fā)中風(fēng) 濕熱傷陰 正虛邪戀（七）中醫(yī)藥防治代謝綜合征 治療：采用健脾祛濕，化痰活瘀法； 方藥：半夏白術(shù)天麻湯、通竅活血湯加減 。（七）中醫(yī)藥防

17、治代謝綜合征膽南星白芥子化痰理肺陳皮、生半夏、茯苓、白術(shù)燥濕化痰，理氣健脾決明子石菖蒲泄?jié)嵝焉翊ㄜ旱⒒钛铕鼋∑㈧顫窕祷铕觯ㄆ撸┲嗅t(yī)藥防治代謝綜合征 通過中藥治療加上現(xiàn)代醫(yī)藥處理，大部分病人均可獲得較滿意療效。 （二）診斷標準 3 3高血壓 收縮壓舒張壓1401409090mmHgmmHg及( (或) )已確認為高血壓者。 4 4血脂紊亂 空腹甘油三酯（TGTG）1.7 1.7 mmolmmolL(150 mgL(150 mgd1)d1)及( (或) )空腹高密度脂蛋白膽固醇（HDL-CHDL-C）男性：0.90.9mmol/L(35mgmmol/L(35mgd1)d1)；女性：110 0

18、mmolmmolL(39mgL(39mgd1)d1)。 （三）病因 MeSMeS是人群患病率很高的一組臨床疾患。目前認為，引起MeSMeS的原因包括：超重、體力活動少、高碳水化合物食物( (每日熱量攝人6060以上為碳水化合物) )和家族遺傳等，但仍未見有明確的遺傳病定義。 2、高血脂與腦梗死 甘油三酯 (TG)與腦梗死的發(fā)生有一定關(guān)系。哥本哈根心臟研究發(fā)現(xiàn)TG與腦梗死呈明顯的對數(shù)線性關(guān)系，TG與性別及年齡均無交互作用。 研究顯示餐后高TG血癥與頸外動脈的粥樣硬化有關(guān)，易形成腦梗死。（五）MeS與腦卒中相關(guān)的發(fā)病機制 分子小而密度大的LDL-C能夠穿透并損害內(nèi)皮細胞，且更容易被氧化。 氧化的LDL-C 內(nèi)皮細胞釋放氧化物和表達加強粘附作用的細胞因子 加速血管粥樣硬化的進程 發(fā)展成腦卒中。