馬愛群心力衰竭治療趨勢(shì)

1、心力衰竭發(fā)病機(jī)制及治療措施心力衰竭發(fā)病機(jī)制及治療措施變化趨勢(shì)變化趨勢(shì)馬愛群西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院提提 綱綱一、一、基于病理生理學(xué)的基于病理生理學(xué)的心力衰竭治療靶點(diǎn)心力衰竭治療靶點(diǎn)二、二、心力衰竭發(fā)病機(jī)制研究變化趨勢(shì)心力衰竭發(fā)病機(jī)制研究變化趨勢(shì)三、心力衰竭治療治療措施變化趨勢(shì)三、心力衰竭治療治療措施變化趨勢(shì)一、一、基于病理生理學(xué)的基于病理生理學(xué)的心力衰竭治療靶心力衰竭治療靶點(diǎn)點(diǎn)當(dāng)代當(dāng)代臨床應(yīng)用的治療靶點(diǎn)臨床應(yīng)用的治療靶點(diǎn)1、神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂學(xué)說、神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂學(xué)說-減少心力衰竭死亡率減少心力衰竭死亡率2、負(fù)荷心肌病學(xué)說、負(fù)荷心肌病學(xué)說-已經(jīng)在應(yīng)用，但是缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)已經(jīng)在應(yīng)用，但是缺乏循

2、證醫(yī)學(xué)證據(jù)3、血流動(dòng)力學(xué)學(xué)說、血流動(dòng)力學(xué)學(xué)說-用于心力衰竭用于心力衰竭急性期癥狀的控制急性期癥狀的控制4、心肌收縮不協(xié)調(diào)、心肌收縮不協(xié)調(diào)-CRT5、心律失常（起搏心肌?。⑿穆墒С＃ㄆ鸩募〔。?器械治療器械治療6、腎功能不全、腎功能不全-血液凈化血液凈化7、水鈉潴留、電解質(zhì)紊亂水鈉潴留、電解質(zhì)紊亂-對(duì)癥治療對(duì)癥治療8、EF值保持的心力衰竭（值保持的心力衰竭（ HFpEF ）-對(duì)癥治療對(duì)癥治療1.1、內(nèi)分泌紊亂學(xué)說、內(nèi)分泌紊亂學(xué)說 （1）、）、拮抗拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌因子及細(xì)胞因子過度激活神經(jīng)內(nèi)分泌因子及細(xì)胞因子過度激活 1）RASS系統(tǒng)系統(tǒng) ACEI、ARB 2）交感神經(jīng)兒茶酚胺系統(tǒng)）交感神經(jīng)兒茶

3、酚胺系統(tǒng) -受體阻滯劑受體阻滯劑 3）醛固酮系統(tǒng)）醛固酮系統(tǒng) 醛固酮拮抗劑、醛固酮受體拮抗劑醛固酮拮抗劑、醛固酮受體拮抗劑 4）抗利尿激素）抗利尿激素 抗利尿激素抗利尿激素V2受體拮抗劑受體拮抗劑 （2）、補(bǔ)充神經(jīng)內(nèi)分泌因子之不足？）、補(bǔ)充神經(jīng)內(nèi)分泌因子之不足？ 1）r-BNP-僅僅應(yīng)用急性血流動(dòng)力學(xué)紊亂僅僅應(yīng)用急性血流動(dòng)力學(xué)紊亂1.2、負(fù)荷心肌病學(xué)說、負(fù)荷心肌病學(xué)說 該學(xué)說有兩個(gè)核心內(nèi)容：心臟重建和該學(xué)說有兩個(gè)核心內(nèi)容：心臟重建和能量饑餓能量饑餓（1）、器官水平的心臟重建）、器官水平的心臟重建 目前尚未發(fā)現(xiàn)特異性治療靶點(diǎn)，拮抗過度激活的神經(jīng)內(nèi)目前尚未發(fā)現(xiàn)特異性治療靶點(diǎn)，拮抗過度激活的神經(jīng)內(nèi)分

4、泌因子都可以改善心臟的重建；分泌因子都可以改善心臟的重建；（2）、細(xì)胞水平的能量饑餓）、細(xì)胞水平的能量饑餓 1）目前尚無改善心肌能量代謝藥物的循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)）目前尚無改善心肌能量代謝藥物的循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn) 2）中醫(yī)中藥）中醫(yī)中藥1.3、血流動(dòng)力學(xué)學(xué)說、血流動(dòng)力學(xué)學(xué)說 指導(dǎo)急性血流動(dòng)力學(xué)紊亂期治療指導(dǎo)急性血流動(dòng)力學(xué)紊亂期治療 （1）收縮力下降）收縮力下降 -強(qiáng)心藥物：強(qiáng)心藥物： 1） 毛地黃毛地黃 2）增加）增加cAMP類藥物類藥物 3）鈣離子）鈣離子 增敏劑（左西孟旦）增敏劑（左西孟旦） （2）外周阻力增加）外周阻力增加 -擴(kuò)張血管擴(kuò)張血管 1）NO供給藥物供給藥物 2）a-受體阻滯劑受體阻滯劑 3

5、）其他：肼苯噠嗪、）其他：肼苯噠嗪、1.4、心肌收縮不協(xié)調(diào)、心肌收縮不協(xié)調(diào)適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：EF35%，無論臨床心臟功能狀態(tài)評(píng)估如何，無論臨床心臟功能狀態(tài)評(píng)估如何，有下列之一者：有下列之一者：（1）LBBB+QRS 150ms（最佳效果）（最佳效果）（2）QRS 150ms（3）LBBB+QRS 130 150ms1.5、心律失常、心律失常心動(dòng)過速，起搏心肌病心動(dòng)過速，起搏心肌病 （1）-減慢心率減慢心率 1）-受體阻滯劑受體阻滯劑 2）毛地黃）毛地黃 （2）預(yù)防猝死）預(yù)防猝死-ICD適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 1）二級(jí)預(yù)防：）二級(jí)預(yù)防： 心力衰竭猝死高危人群，心力衰竭心力衰竭猝死高危人群，心力衰竭+有有

6、惡性心律失?；蜮缽?fù)蘇病史患者惡性心律失?；蜮缽?fù)蘇病史患者 2）一級(jí)預(yù)防：無心力衰竭癥狀、）一級(jí)預(yù)防：無心力衰竭癥狀、EF35%，心肌梗塞，心肌梗塞40天后、天后、DCM1.6、腎功能不全、腎功能不全 不論不論腎功能不全性質(zhì)腎功能不全性質(zhì)血液濾過治療適應(yīng)癥：血液濾過治療適應(yīng)癥： （1）腎功能不全，特別是伴高血鉀者腎功能不全，特別是伴高血鉀者 （2）難治性心力衰竭難治性心力衰竭 （3）頑固性水腫頑固性水腫 （4）電解質(zhì)紊亂）電解質(zhì)紊亂1.7、水鈉潴留、水鈉潴留（1）利尿劑治療適應(yīng)癥：）利尿劑治療適應(yīng)癥： 容量負(fù)荷過重容量負(fù)荷過重1.8、治療心力衰竭、治療心力衰竭目前基礎(chǔ)治療藥物及其變化：目前基

7、礎(chǔ)治療藥物及其變化： （1）四類基礎(chǔ)藥物仍然保留：）四類基礎(chǔ)藥物仍然保留：利尿藥利尿藥；血管緊張素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、）、血管緊張素受體阻斷劑血管緊張素受體阻斷劑（ARB）；-受體阻滯劑受體阻滯劑（Beta Blockers）；地高辛仍然是其基礎(chǔ)治地高辛仍然是其基礎(chǔ)治療藥物。療藥物。 （2）新增加：）新增加：醛固酮拮抗劑、或醛固酮受體拮抗劑；醛固酮拮抗劑、或醛固酮受體拮抗劑；肼苯酞嗪合用硝酸異山梨醇酯；肼苯酞嗪合用硝酸異山梨醇酯；-3脂肪酸（脂肪酸（Omega-3 Fatty Acids） （3）近期近期ACC/AHA/HFSA、ESC同時(shí)建議：同時(shí)建議：u依伐布雷

8、定（依伐布雷定（Ivabradine）；u血管緊張素血管緊張素II受體抑制劑受體抑制劑/腦啡肽酶抑制劑腦啡肽酶抑制劑 LCZ696（Sacubitril沙庫(kù)比曲沙庫(kù)比曲/纈沙坦、纈沙坦、ARNI阿麗、阿麗、Entresto）。1.9、對(duì)其他藥物治療評(píng)價(jià)、對(duì)其他藥物治療評(píng)價(jià) （1）抗凝血治療適用于心力衰竭伴各種心房顫動(dòng)；）抗凝血治療適用于心力衰竭伴各種心房顫動(dòng)； （2）抗凝不作為常規(guī)治療措施，）抗凝不作為常規(guī)治療措施， 包括有高血壓、糖尿包括有高血壓、糖尿病、腦卒中、一過性腦缺血發(fā)作病史者。病、腦卒中、一過性腦缺血發(fā)作病史者。 （3）無適應(yīng)癥時(shí)禁止使用他?。ǎo適應(yīng)癥時(shí)禁止使用他?。?stati

9、n ）。）。 （4）有待證明治療）有待證明治療HFrEF心力衰竭效果的藥物包括：營(yíng)心力衰竭效果的藥物包括：營(yíng)養(yǎng)藥物和激素。養(yǎng)藥物和激素。 （5）對(duì)）對(duì)HFrEF心力衰竭有害的藥物包括：（心力衰竭有害的藥物包括：（I類）抗心類）抗心律失常藥物、大多數(shù)鈣拮抗劑（律失常藥物、大多數(shù)鈣拮抗劑（amlodipine除外）、非除外）、非甾體抗炎藥、噻唑烷二酮類等。甾體抗炎藥、噻唑烷二酮類等。 （6）除終末期心力衰竭外，不主張靜脈應(yīng)用（非毛地）除終末期心力衰竭外，不主張靜脈應(yīng)用（非毛地黃類）正性肌力藥物。黃類）正性肌力藥物。1.10、EF值保持的心力衰竭（值保持的心力衰竭（ HFpEF ）機(jī)制尚未明確，治療

10、靶點(diǎn)不明機(jī)制尚未明確，治療靶點(diǎn)不明,探索之中探索之中小結(jié)：心力衰竭治療的發(fā)展變化歷程小結(jié)：心力衰竭治療的發(fā)展變化歷程2003CHARM-Added生存率生存率1999(MERIT-HF)1990s(SOLVD)1890s1990s中醫(yī)中藥？中醫(yī)中藥？%二、心力衰竭發(fā)病機(jī)制研究趨勢(shì)二、心力衰竭發(fā)病機(jī)制研究趨勢(shì)（一）完善現(xiàn)有理論尋找新靶點(diǎn)（一）完善現(xiàn)有理論尋找新靶點(diǎn)u 1、深化內(nèi)分泌失衡學(xué)說，尋找新靶點(diǎn)：、深化內(nèi)分泌失衡學(xué)說，尋找新靶點(diǎn)： 內(nèi)皮素受體阻滯劑：內(nèi)皮素受體阻滯劑：ambrisentan（針對(duì)受體（針對(duì)受體A）u 2、根據(jù)機(jī)械信號(hào)傳遞過程尋找新靶點(diǎn)、根據(jù)機(jī)械信號(hào)傳遞過程尋找新靶點(diǎn)1）、鈣

11、增敏劑：增加心肌收縮力，不影響細(xì)胞內(nèi)）、鈣增敏劑：增加心肌收縮力，不影響細(xì)胞內(nèi) Ca2+濃度和心肌能量代謝。濃度和心肌能量代謝。2）、微管解聚劑：秋水仙素類藥物）、微管解聚劑：秋水仙素類藥物3）、其他：細(xì)胞骨架調(diào)節(jié)劑）、其他：細(xì)胞骨架調(diào)節(jié)劑 （二）、探討心肌細(xì)胞分子結(jié)構(gòu)變化（二）、探討心肌細(xì)胞分子結(jié)構(gòu)變化 根據(jù)生物學(xué)意義尋找新靶點(diǎn)根據(jù)生物學(xué)意義尋找新靶點(diǎn)l 1、預(yù)防、治療心力衰竭、預(yù)防、治療心力衰竭心律失常：心律失常：逆轉(zhuǎn)心力衰竭逆轉(zhuǎn)心力衰竭時(shí)離子通道表達(dá)譜的重構(gòu)，矯正復(fù)極儲(chǔ)備時(shí)離子通道表達(dá)譜的重構(gòu)，矯正復(fù)極儲(chǔ)備（Repolarization Reserve）異常之）異常之QT間期延長(zhǎng)，間期延

12、長(zhǎng)，治療心律失常。治療心律失常。u2、增加性質(zhì)收縮性能：、增加性質(zhì)收縮性能：改善心肌收縮蛋白及其相改善心肌收縮蛋白及其相關(guān)調(diào)節(jié)蛋白表達(dá)譜。關(guān)調(diào)節(jié)蛋白表達(dá)譜。n 3、改善能量代謝：、改善能量代謝：脂肪酸代謝脂肪酸代謝，葡萄糖代謝，葡萄糖代謝，改善改善能量代謝能量代謝細(xì)胞器及其相關(guān)調(diào)節(jié)蛋白的功能。細(xì)胞器及其相關(guān)調(diào)節(jié)蛋白的功能。（三）、調(diào)節(jié)免疫異常，尋找新靶點(diǎn)（三）、調(diào)節(jié)免疫異常，尋找新靶點(diǎn)心力衰竭患者存在多種免疫功能異常，其可能參心力衰竭患者存在多種免疫功能異常，其可能參加了心力衰竭發(fā)生發(fā)展過程。加了心力衰竭發(fā)生發(fā)展過程。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)新型免疫調(diào)節(jié)劑目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)新型免疫調(diào)節(jié)劑芬戈莫德（芬戈莫德（FT

13、Y720）具有逆轉(zhuǎn)心衰大鼠心肌肥厚及纖維化，抑制心具有逆轉(zhuǎn)心衰大鼠心肌肥厚及纖維化，抑制心室重構(gòu)的功能。室重構(gòu)的功能。這種同時(shí)作用于心血管及免疫兩大系統(tǒng)的功能，這種同時(shí)作用于心血管及免疫兩大系統(tǒng)的功能，得益于與人體內(nèi)源性物質(zhì)得益于與人體內(nèi)源性物質(zhì)鞘氨醇鞘氨醇-1-磷酸（磷酸（S1P）類似的結(jié)構(gòu)以及分布全身各個(gè)部分的相同的作用類似的結(jié)構(gòu)以及分布全身各個(gè)部分的相同的作用受體。受體。外源性外源性S1P類似物的補(bǔ)充，能夠抑制心室重構(gòu)，類似物的補(bǔ)充，能夠抑制心室重構(gòu)，改善心衰，使我們對(duì)人內(nèi)源性改善心衰，使我們對(duì)人內(nèi)源性S1P在心力衰竭發(fā)在心力衰竭發(fā)生發(fā)展中的變化以及所起作用產(chǎn)生興趣。生發(fā)展中的變化以及所

14、起作用產(chǎn)生興趣。 （四）、遺傳學(xué)背景在心力衰竭發(fā)病機(jī)制中的（四）、遺傳學(xué)背景在心力衰竭發(fā)病機(jī)制中的作用作用 -精準(zhǔn)醫(yī)療的曙光精準(zhǔn)醫(yī)療的曙光隨著大數(shù)據(jù)和高通量技術(shù)的發(fā)展隨著大數(shù)據(jù)和高通量技術(shù)的發(fā)展u 1、解決遺傳學(xué)背景與后天因素在心力衰竭發(fā)病、解決遺傳學(xué)背景與后天因素在心力衰竭發(fā)病過程中的關(guān)系，已經(jīng)成為可能，缺乏的是可以過程中的關(guān)系，已經(jīng)成為可能，缺乏的是可以長(zhǎng)期隨訪的隊(duì)列人群長(zhǎng)期隨訪的隊(duì)列人群u 2、基于遺傳學(xué)背景的藥物治療已經(jīng)成為可能。、基于遺傳學(xué)背景的藥物治療已經(jīng)成為可能。u 3、基于遺傳學(xué)背景的心力衰竭病因精準(zhǔn)診斷、基于遺傳學(xué)背景的心力衰竭病因精準(zhǔn)診斷、預(yù)后精準(zhǔn)判斷已經(jīng)成為可能。預(yù)后精準(zhǔn)

15、判斷已經(jīng)成為可能。u1、優(yōu)勢(shì)、優(yōu)勢(shì) 整體觀念 多靶效應(yīng) 歷史悠久u2、是理論的繼承還是再建？、是理論的繼承還是再建？u3、結(jié)果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)？、結(jié)果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)？u4、改善心肌代謝作為心力衰竭新的治療靶點(diǎn)、改善心肌代謝作為心力衰竭新的治療靶點(diǎn) 三、三、心力衰竭治療治療措施變化趨勢(shì)心力衰竭治療治療措施變化趨勢(shì)1、初始心肌損傷因素的針對(duì)性治療、初始心肌損傷因素的針對(duì)性治療 1）、心力衰竭的）、心力衰竭的初始心肌損傷因素初始心肌損傷因素的針對(duì)性治療是心的針對(duì)性治療是心力衰竭治療的主要環(huán)節(jié)，目前相關(guān)研究嚴(yán)重不足；力衰竭治療的主要環(huán)節(jié)，目前相關(guān)研究嚴(yán)重不足； 2）、缺血性心力衰竭是冠心病終末期的一種類型，充）、缺血性心力衰竭是冠心病終末期的一種類型，充分評(píng)價(jià)存活心肌的范圍及數(shù)量分評(píng)價(jià)存活心肌的范圍及數(shù)量,冠狀動(dòng)脈病變類型是選冠狀動(dòng)脈病變類型是選擇最佳治療策略的關(guān)鍵。擇最佳治療策略的關(guān)鍵。 3）、心肌梗塞后血運(yùn)重建治療策略能否預(yù)防心力衰竭）、心肌梗塞后血運(yùn)重建治療策略能否預(yù)防心力衰竭的發(fā)生尚需進(jìn)一步研究。的發(fā)生尚需進(jìn)一步研究。 我們和歐洲研究結(jié)果令人鼓舞。我們和歐洲研究結(jié)果令人鼓舞。2、注重病因治療和預(yù)防：注重病因治療和預(yù)防：l 3、由群體由群體統(tǒng)一統(tǒng)一治療治療方案方案向向個(gè)體個(gè)體精準(zhǔn)精準(zhǔn)治療轉(zhuǎn)變治療轉(zhuǎn)變l1、基于基于循證醫(yī)學(xué)（循證醫(yī)學(xué)（Evidence-ba