新生兒復(fù)蘇(趙靜2015)

1、新生兒復(fù)蘇 合川區(qū)婦幼保健院兒保部趙靜 課程內(nèi)容 概述 復(fù)蘇準(zhǔn)備 復(fù)蘇操作步驟 復(fù)蘇需關(guān)注的問題 概 述 新生兒窒息是導(dǎo)致新生兒死亡、腦癱和智力障礙的主要原因之一。根據(jù)世界衛(wèi)生組織2005年的統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明，每年約400萬的新生兒死亡中約有100萬死于新生兒窒息，占1/4.肌張力好肌張力好伴紫紺伴紫紺肌張力差肌張力差伴紫紺伴紫紺復(fù)蘇準(zhǔn)備 復(fù)蘇準(zhǔn)備總體要求 每次分娩時(shí)有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技能 的醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)，負(fù)責(zé)照料新生兒。 復(fù)蘇1名嚴(yán)重窒息兒需要兒科醫(yī)生和助產(chǎn)士（師）各1人。 多胎分娩的每名新生兒都應(yīng)由專人負(fù)責(zé)。 復(fù)蘇小組成員需有明確分工，均應(yīng)具備熟練的復(fù)蘇技術(shù)。 新生兒復(fù)蘇設(shè)備和藥品齊全，

2、單獨(dú)存放，功能良好。 新生兒復(fù)蘇小組 兒科醫(yī)師 新生兒護(hù)士產(chǎn)科醫(yī)師 助產(chǎn)士 麻醉醫(yī)師 其他 復(fù)蘇準(zhǔn)備設(shè)備、物品 保暖設(shè)施：室溫、輻射臺(tái)、加熱毛巾、加熱床墊、塑料 薄 膜、轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱 吸氧設(shè)施：空氧混合儀、脈氧儀/心電監(jiān)護(hù)儀 吸引器械：吸引球囊、機(jī)械吸引器和管、胎糞吸引管 正壓通氣設(shè)施：自動(dòng)充式氣囊、T-組合復(fù)蘇器、CPAP 氣管插管設(shè)備：喉鏡（0、1號(hào)）、氣管導(dǎo)管（2.5、3.0、 3.5、4.0）、金屬芯、固定氣管導(dǎo)管膠布 藥物：1：10000腎上腺素，生理鹽水，臍血管插管用品 其他：輻射臺(tái)Apgar計(jì)時(shí)功能 、帶秒針的時(shí)鐘、聽診器 復(fù)蘇的基本程序 評(píng)估 措施 決策 評(píng)估決策措施的程序在整個(gè)復(fù)

3、蘇中不斷重復(fù) 3個(gè)體征：呼吸、心率、氧飽和度 通過評(píng)估這3個(gè)體征中的每一項(xiàng)來確定每一步驟是否有效。其中對(duì)心率的評(píng)估最重要 復(fù)蘇的步驟 2010版流程圖 2015版流程圖 （一）快速評(píng)估 出生后立即用5秒鐘的時(shí)間快速評(píng)估4項(xiàng)指標(biāo)： 1. 足月嗎？2.肌張力好嗎？3.有哭聲或呼吸嗎？ 4. 羊水清嗎？ 如以上任何1項(xiàng)為“否”，則進(jìn)行以下初步復(fù)蘇。 必要時(shí)可啟動(dòng)機(jī)械通氣。關(guān)于臍帶結(jié)扎的問題 在不需要復(fù)蘇的足月兒（早產(chǎn)兒）中，推薦延遲臍帶結(jié)扎30秒；但在需要復(fù)蘇的新生兒中，延遲臍帶結(jié)扎證據(jù)不足，低于29周早產(chǎn)兒建議不延遲結(jié)扎。（二）初步復(fù)蘇流程 保持體溫保持體溫 擺正體位，清理呼吸道（必要時(shí)）擺正體位

4、，清理呼吸道（必要時(shí)） 擦干全身，給予刺激，重新擺正體位擦干全身，給予刺激，重新擺正體位復(fù)復(fù)蘇蘇新生兒所用的新生兒所用的輻輻射加射加熱熱器器保暖 對(duì)BW1500g極低出生體重兒，可采取塑料膜保溫，出 生后不擦干，頸部以下放于塑料袋或塑料包裹，放于輻 射臺(tái)上，擺好體位后繼續(xù)初步復(fù)蘇的其他步驟。因會(huì)引 發(fā)呼吸抑制也要避免高溫（38）。 在資源有限的地方，采用一切可能方式，在出生后第1個(gè)小時(shí)，盡量避免低體溫，可能降低死亡率。 體 位 置新生兒頭輕度仰伸位，擺成“鼻吸氣”體位， 肩胛下墊一折疊的毛巾 開放氣道 清理氣道 胎兒娩出后有呼吸道堵塞癥狀者應(yīng)清理呼吸道 用吸球或吸引管（8F或10F） 吸引器的

5、負(fù)壓不超過100mmHg(13.3Kpa) 限制吸管的深度和時(shí)間（ 10秒） 推薦對(duì)自主呼吸有明顯阻礙或需正壓通氣 者 羊水糞染的處理羊水糞染并表現(xiàn)出肌張力低、呼吸較差的新生兒，應(yīng)放置在輻射救護(hù)臺(tái)上，當(dāng)新生兒出現(xiàn)無自主呼吸，或經(jīng)過初步復(fù)蘇后心率100次/分時(shí)，啟動(dòng)PPV（Positive Pressure Ventilation正壓通氣）刺激、重新擺正體位 輕彈新生兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸，如這些努力無效則表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停, 需要正壓通氣。呼吸困難或持續(xù)紫紺可進(jìn)行常壓給氧或CPAP 清理氣道，氧飽和度監(jiān)測(cè)。 加溫加濕（如果給氧時(shí)間超過數(shù)分鐘） 流量約為 5 L/min

6、給予足夠的氧氣使新生兒轉(zhuǎn)為紅潤(rùn) 通過氧氣管常壓給氧 通過氧氣面罩常壓給氧 評(píng)價(jià)嬰兒-心率-呼吸 -膚色 SPO2 評(píng)價(jià)心率的方法心率評(píng)估：使用3聯(lián)ECG在足月兒和早產(chǎn)兒的復(fù)蘇過程中，3聯(lián)ECG的使用有助于精確了解新生兒心率，ECG的使用不能代替對(duì)患兒血氧飽和度的測(cè)定。（三）正壓人工呼吸 急救備用：自動(dòng)充氣式氣囊建議不管在哪里復(fù)蘇，都把自動(dòng)充氣式氣囊作為常規(guī)備用裝置。 安全裝置: 具有減壓閥的自動(dòng)充氣式氣囊 有關(guān)用氧的推薦 建議縣以上醫(yī)療單位創(chuàng)造條件在產(chǎn)房添置空氣-氧混合儀以及經(jīng)皮氧飽和度儀。 無論足月兒或是早產(chǎn)兒，正壓通氣均要在氧飽和度儀的監(jiān) 測(cè)指導(dǎo)下進(jìn)行。 足月兒可以用空氣復(fù)蘇， 早產(chǎn)兒開始

7、用2130%氧,再根據(jù)SPO2調(diào)整。 胸外心臟按壓時(shí)應(yīng)升為100% 自動(dòng)充氣式氣囊的應(yīng)用壓力：2025cmH2O(少數(shù)嚴(yán)重初生兒可用23次3040cmH2O)，以后維持20cmH2O 頻率： 4060 次/每分鐘 2分鐘安胃管（8F，20ml空針） 經(jīng)口插入胃管 正確測(cè)量長(zhǎng)度 操作時(shí)喊數(shù)：123 正壓人工呼吸是否有效 心率迅速增快 膚色轉(zhuǎn)紅潤(rùn) 自主呼吸 肌張力改善 強(qiáng)調(diào)脈博氧飽和度儀監(jiān)測(cè)心率的準(zhǔn)確性 經(jīng)30 s充分正壓通氣后, 如有自主呼吸, 且心率100 次/m in, 可逐步減少并停止正壓通 氣。 如自主呼吸不充分, 或心率100次/m in, 須 繼續(xù)用氣囊面罩或氣管插管施行正壓通氣,

8、并檢查及矯正通氣操作。 可能原因： 密閉不夠 氣道阻塞 壓力不夠 新生兒無改善經(jīng)30秒充分正壓人工通氣后，如心率3000 4.0 910注：為上唇至氣管導(dǎo)管管端的距離。 新生兒體重 750g，僅需插入6cm 氣管插管：解剖標(biāo)志 氣管插管 穩(wěn)定新生兒頭部在“鼻吸氣位” 整個(gè)過程中應(yīng)常壓給氧 如聲門關(guān)閉，等待其開放 如心率不支持應(yīng)停止插管，正壓人工通氣心率提升后再行插管 操作時(shí)間不超過30秒 確定導(dǎo)管位置正確的方法 胸廓起伏對(duì)稱。 聽診雙肺呼吸音一致，尤其腋下，且胃內(nèi)無呼吸音。 無胃部擴(kuò)張。 呼氣時(shí)，導(dǎo)管內(nèi)有霧氣。 心率、膚色和新生兒反應(yīng)好轉(zhuǎn)。 有條件可使用呼出CO2檢測(cè)。 直接觀察到導(dǎo)管由聲門穿

9、過。 胸片最后確認(rèn)導(dǎo)管是否在氣管里。 插入過深僅對(duì)右肺做正壓人工呼吸。 （六）藥 物 腎上腺素 指征：在30sec有效的正壓人工呼吸及30sec胸 外按壓配合正壓人工呼吸，心率仍 60次/min。 用藥后要至少繼續(xù)進(jìn)行4560S的胸外按壓和正 壓通氣。 在新生兒復(fù)蘇中藥物少用。心動(dòng)過緩?fù)ǔＪ欠?膨脹不足及嚴(yán)重低血氧所致，建立足夠的通氣 是最重要的糾正方法。 注意：在未建立充分的人工呼吸之前，不要使用 腎上腺素 腎上腺素 劑量1：10000溶液 途徑靜脈給藥（首選）、氣管導(dǎo)管內(nèi)給藥 劑量靜脈給藥：0.10.3ml/kg(0.01-0.03mg/kg) 氣管導(dǎo)管內(nèi)給藥:0.5-1ml/kg(0.0

10、5-0.1mg/kg) 速度快速注入 通過臍靜脈導(dǎo)管給藥 插入導(dǎo)管24cm（3.5F或5F端孔導(dǎo)管） 無菌操作 抽吸有回血 早產(chǎn)兒插入導(dǎo)管要淺 插入過深可損害肝臟 對(duì)復(fù)蘇反應(yīng)不良：低血容量 擴(kuò)容劑的指征 有低血容量、懷疑失血或休克的新生兒在對(duì) 其他復(fù)蘇措施無反應(yīng)時(shí)考慮擴(kuò)充血容量（因?yàn)檠簛G失可能不容易發(fā)現(xiàn)，當(dāng)新生兒對(duì)復(fù)蘇無反應(yīng)時(shí)可考慮嘗試擴(kuò)容） 。 呈現(xiàn)休克（膚色蒼白、脈搏微弱、心率持續(xù) 低，盡管有效的復(fù)蘇努力，循環(huán)狀況無改 善）。 擴(kuò)充血容量的選擇 推薦: 生理鹽水 大量失血?jiǎng)t需要輸入與患兒交叉配血陰性的 同型血或O型紅細(xì)胞懸液 擴(kuò)充血容量: 劑量和途徑 推薦溶液 = 生理鹽水 推薦劑量 =

11、 10 mL/kg 推薦途徑 = 臍靜脈或外周靜脈 推薦準(zhǔn)備 = 用大注射器吸入準(zhǔn)確的劑量 推薦速度 = 10 分鐘以上緩慢推入 復(fù)蘇后監(jiān)護(hù) 復(fù)蘇后的新生兒可能有多器官損害的危險(xiǎn)，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護(hù)，包括：(1)體溫管理；(2)生命體征監(jiān)測(cè)；(3)早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥 繼續(xù)監(jiān)測(cè)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定包括：氧飽和度、心率、血壓、紅血球壓積、血糖、血?dú)夥治黾把娊赓|(zhì)等 復(fù)蘇后立即進(jìn)行血?dú)夥治鲇兄诠烙?jì)窒息的程度。及時(shí)對(duì)腦、心、肺、腎及胃腸等器官功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)異常并適當(dāng)干預(yù)，以減少窒息的死亡和傷殘 一旦完成復(fù)蘇，為避免血糖異常，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血糖，低血糖者靜脈給予葡萄糖。如合并中、重度缺氧缺血性腦病，有條件的單位可給予亞低溫治療早產(chǎn)兒復(fù)蘇需關(guān)注的問題 體溫管理：置于合適中性溫度的暖箱。對(duì)1 500 g的極低出生體重兒出生復(fù)蘇時(shí)可采用塑料袋保溫 對(duì)極不成熟早產(chǎn)兒，因肺不成熟，缺乏肺泡表面活性物質(zhì)可發(fā)生呼吸窘迫綜合征，出生后有可能需要?dú)夤軆?nèi)注入肺泡表面活性物質(zhì)進(jìn)行防治 由于早產(chǎn)兒生發(fā)層基質(zhì)的存在，易造成室管膜下腦室內(nèi)出血。心肺復(fù)蘇時(shí)要特別注意保溫、避免使用高滲藥物、注意操作輕柔、維持顱壓穩(wěn)定 圍產(chǎn)期窒息的早產(chǎn)兒因缺氧缺血易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎，應(yīng)密切觀察，延遲或微量喂養(yǎng) 早產(chǎn)兒對(duì)高動(dòng)脈氧分壓非