食道靜脈曲張分級(jí)匯總

1、食道靜脈曲張分級(jí)匯總食管胃靜脈曲張出血是消化系常見的病癥， 直接危及患者的生命，合理及時(shí)的內(nèi)鏡下治療往 往能使患者轉(zhuǎn)危為安，目前困惑大多數(shù)醫(yī)師的是 何時(shí)治療、采取何種方法、何時(shí)終止治療等問題， 而目前我們使用的日本分型或歐洲分型無法準(zhǔn) 確回答上述問題，為了更好的普及曲張靜脈的內(nèi) 鏡下治療工作，減少并發(fā)癥，我根據(jù)自己多年的 治療經(jīng)驗(yàn)和本人對(duì)曲張靜脈的理解以及目前我 們使用的治療工具與方法，總結(jié)出如下簡單明了 的曲張靜脈分類方法，以期通過對(duì)該分類的每個(gè) 因素的認(rèn)識(shí)，輕易掌握曲張靜脈治療的時(shí)機(jī)及合 適的方法分類方法：內(nèi)鏡下靜脈曲張“ LDRf”分型方法(1) 位置(Location, L ):代表曲

2、張靜脈所發(fā)生 的位置Le:e為食管英文(esophageal)的首字母， Le表示曲張靜脈位于食管；再將食管發(fā)生曲張 靜脈的位置分為上段(superiors )、中段(middle, m )、下段(inferior,1)，分別記做 Lei, Lem, Lei， 若曲張靜脈為多段，使用相應(yīng)部位代號(hào)聯(lián)合表 示；Lg;g為胃英文(gastric)的首字母，Lg表示 曲張靜脈位于胃部；再將發(fā)生曲張靜脈的位置細(xì) 分為胃底(founder, f)、胃體(body-, b )、胃竇(annum , a)，分別記做L夢ILgb,Lga，兩處 以上曲張靜脈，使用相應(yīng)部位代號(hào)聯(lián)合表示；Ld;d為十二指腸英文(du

3、odenum )的首字 母，Ld表示曲張靜脈位于十二指腸；再將十二 指腸分為第一段(包括十二指腸球部，數(shù)字1表 示)、第二段(包括十二指腸降段數(shù)字 2表示)， 分別記做Ldl、Ld2兩處上曲張靜脈，使用相應(yīng) 部位代號(hào)聯(lián)合表示；另外，位于第一二段交界處 靜脈曲張(球降交界)記做 Ldl ,2 ；Lr;:為直腸英文(rectum )的首字母，Lr 表示曲張靜脈位于直腸如果出現(xiàn)食管胃底靜脈相延伸則用 Leg統(tǒng)一 表示；如果食管胃底血管是完全分開的則用 Le,Lg分別表示。(2) 直徑(Diameter,D):表示所觀察到曲張 靜脈最大的直徑，為內(nèi)鏡下治療提供治療參考依 照曲張靜脈的直徑(以代號(hào) D后

4、面加上曲張靜 脈的直徑大小表示)分為以下幾個(gè)梯度：DO:表示無曲張靜脈；D0.3:表示曲張靜脈v 0.3cm；D1:表示曲張靜脈最大直徑在 0.3 1 cm之間；D2:表示曲張靜脈最大直徑在 1 一 2 cm之 間；D3:表示曲張靜脈最大直徑在 2 一 3 cm之 間；D4:表示曲張靜脈最大直徑在 3 -4 cm之間；D5 :表示曲張靜脈最大直徑在 4 一 5 cm之 間；曲張靜脈最大直徑5 cm，可按照以上按D+ 直徑數(shù)字方法以此類推；(3) 危險(xiǎn)因素(Risk factor, Rf):表示觀察到 的曲張靜脈出血的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)，靜脈曲張破裂出血 的相關(guān)危險(xiǎn)因素有：紅色征(red color si

5、gn s,RC) , RC+包括血泡癥、條痕癥、櫻桃紅癥 等；肝靜脈契壓( hepatic venous pressure gradient，HVPG)，HVPG是評(píng)價(jià)門脈高壓導(dǎo)致 曲張靜脈出血風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素，研究表明當(dāng) HVPG > 12mmHg時(shí)曲張靜脈出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯 增加(可在有條件下進(jìn)行)；糜爛，提示曲張 靜脈表層勃膜受損，是近期出血的征象，需要及 時(shí)內(nèi)鏡下治療；血栓，無論是紅色血栓或是白 色血栓都是即將出血的征象，需要及時(shí)內(nèi)鏡下治 療；活動(dòng)性出血，內(nèi)鏡下可以看到曲張靜脈正 在噴血或是滲血；6以上因素均無，但是鏡下可 見到新鮮血液并能夠排除非靜脈曲張出血因素 二依照是否有近期出血

6、征象以及是否有急診內(nèi) 鏡下治療的指征分為3個(gè)梯度：RfO:無以上5個(gè)危險(xiǎn)因素，無近期出血指征;Rfl : RC + 或 HVPG > 12 mmHg，有近期出 血的征象，需要擇期進(jìn)行內(nèi)鏡下治療；Rf2 :可見糜爛、血栓、活動(dòng)性出血，或以上 因素均無，但是鏡下可見到新鮮血液并能夠排除 非靜脈曲張出血因素，這都需要及時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡下 治療。表1消化道靜脈曲張LDRf內(nèi)鏡下分型簡表分類位置,Le：曲張靜脈位于食管Les表示曲張靜脈位于食管上段Lem表示曲張靜脈位于食管中段Lei表示曲張靜脈位于食呂下段Lg:曲張靜脈位于胃部Lgf表示曲張靜脈位于胃底Lgb表示曲張靜脈位于胃體Lga表不曲張靜脈位于胃

7、竇Ld :曲張靜脈位于十一指腸Ldl表示曲張冃爭脈位于十一指腸第一段Ld2表示曲張冃爭脈位于十一指腸第一段Ldl , 2表示曲張冃爭脈位于十一指腸第一一 二段交界Lr :曲張靜脈位于直腸多段或多部位曲張靜脈使用相應(yīng)部位 代號(hào)聯(lián)合表示直徑(D)DO表示無曲張靜脈；DO.3:表示曲張靜脈v 0.3 cm ,;D1:表示曲張靜脈最大直徑在 0.3-1cm 之間D1 5 表示曲張靜脈最大直徑在1.1-1.5cm 之間；D2:表示曲張靜脈最大直徑在1.6-2cm 之間；D3:表示曲張靜脈最大直徑在 2.1-3cm 之間；D4:表示曲張靜脈最大直徑在 3.1-4cm 之間；曲張靜脈最大直徑4 cm按D十直

8、徑 數(shù)字方法表示；危險(xiǎn)因素(Rf)RfO:RC-，未見糜爛、血栓及活動(dòng)性出 血Rfl:RC +或 HN-PG>12mmH未見糜爛、血栓及活動(dòng)性出血R12可見糜爛、血栓、活動(dòng)性出血， 或鏡下能夠見到新鮮血液，并能夠排除 非靜脈曲張出血因素目前用于治療食管胃靜脈曲張的方法：常 用的包括套扎治療（套扎環(huán)直徑在 9MM左右）、 硬化劑注射治療（EIS ）、組織粘合劑注射治療， 以及聯(lián)合治療：處于研究中的 APC激光、止血 鐵治療等方法。LDRf對(duì)治療方法與治療時(shí)機(jī)選擇的意義：本方法區(qū)別于其他方法的主要特點(diǎn)是對(duì)治療方法與時(shí)機(jī)的強(qiáng)烈建議作用。1. L在治療方法選擇中的作用：Le的位置特點(diǎn)和治療意義見

9、下表2表2 Le的位置特點(diǎn)和治療意義解剖特點(diǎn)治療方法建議Le曲張靜脈位于食管， 由于位于該部位的曲張 靜脈于縱隔內(nèi)大靜脈交 通較多，其突出問題是 注射進(jìn)該部位的物質(zhì)可 在極短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)入1.組織粘合劑在該部位 注射發(fā)生異位栓塞機(jī)會(huì) 會(huì)高出其他部位許多倍 且注射進(jìn)縱隔的組織粘 合劑不易排出造成食管 狹窄等并發(fā)癥肺、心臟等2.硬化劑：大劑量注射易導(dǎo)致ARDSLei食管下段有括約肌 的作用多處于狀態(tài)，因 此下段進(jìn)行注射等操作 后，有局部自然壓迫止 血作用靜脈曲張是從下段向上延伸Lems食管中下段缺乏 下段括約肌的作用，局 部壓迫止血作套扎器使 用相對(duì)硬化劑安全用較 下段差Le,g食管靜脈曲張與胃靜脈

10、曲張相通下段硬化劑注射較中卜段安全下段硬化、套扎往往能 起到對(duì)中上段曲張靜脈 的治療作用套扎器使用相對(duì)硬化劑安全硬化劑：從食管注射的 硬化劑可以對(duì)胃內(nèi)血管進(jìn)行治療組織膠：從胃注射的組 織膠可以對(duì)食管靜脈曲張達(dá)到治療作用套扎：套扎食管靜脈會(huì)加重胃底靜脈曲張Lgf曲張靜脈位于胃底.胃底腔是一直含有氣體的空腔，曲張靜脈直徑可能很粗、單腔，局部不存在胃腔自己的壓迫止血作用Lgb曲張靜脈位于胃體, 易形成叢狀血管，多于 胰腺炎、腫瘤等導(dǎo)致脾 靜脈局部回流不暢有 關(guān)，局部雖有收縮，但 在此的靜脈曲張治療經(jīng) 驗(yàn)相對(duì)較少1. 組織粘合劑：能夠迅 速填塞血管腔.不易發(fā)生異位栓塞2. 硬化劑：注射后局部 易形成潰

11、瘍，近期再發(fā) 大出血發(fā)生率在30c1c以上3 套扎：套扎器直徑小 很難完全套扎血管，套 扎環(huán)對(duì)血管易形成切割 等副作用，導(dǎo)致致死性 出血1. 組織粘合劑：能夠迅 速填塞血管腔，不易發(fā)生異位栓塞2. 硬化劑：注射后局部 易形成潰瘍，近期再發(fā)大出血發(fā)生率在30%c以上3 套扎：套扎器直徑小很難完全套扎血管，套 扎環(huán)對(duì)血管易形成切割 等副作用。導(dǎo)致致死性出血Ld1,2曲張靜脈位于十 二指腸，腔內(nèi)情形介于 食管中段與胃底之間， 但曲張靜脈不像胃那樣 粗，局部不存在胃腔自 己的壓迫止血作用病例少，經(jīng)驗(yàn)少1. 組織粘合劑：能夠迅 速填塞血管腔，不易發(fā)生異位栓寨2. 硬化劑：注射后局部易形成潰瘍3. 套扎：

12、套扎器對(duì)于直 徑相對(duì)理想的血管應(yīng)該效果比較理想Lr曲張靜脈位于直腸， 曲張靜脈直徑可能很 粗、單腔，局部存在直 腸收縮的壓力，存在局 部壓迫止血作用1. 組織粘合劑：能夠迅 速填塞血管腔，不易發(fā)生異位栓塞2. 硬化劑：注射后局部 易形成潰瘍，近期再發(fā)大出血可能性大3. 套扎：痔瘡專用的套 扎器直徑，對(duì)于發(fā)生與肛門括約肌的曲張血管 有確定的治療作用但對(duì) 發(fā)生于直腸中部的血管經(jīng)驗(yàn)少2.D直徑對(duì)治療方法選擇的意義（見表 3） 表3 D直徑對(duì)治療方法選擇的意義曲張靜脈直徑治療方法建議DO表示無曲張靜脈曲張靜脈治療后表現(xiàn)DO. 3表示曲張靜脈v 0.3cm套扎、注射均不適用 1PC激光、止血鐵等適 用D

13、1表示曲張靜脈最大直徑在0.3-1cm之間適用套扎、硬化劑注射CPG激光、止血鐵等不 適用D1.5表示曲張靜脈最大直徑適用套扎、硬化劑注射 CPC激光、止血鋏等不在1-1.5cm之間適用D2適應(yīng)：EI別在食道），HI 主要在食道外小適用：曲張靜脈最大直徑在1.5-2cm 之間套扎、APC激光、莊血 鋏等D3適應(yīng);EIS +責(zé)門部HI曲張靜脈最大直徑在（在食道）2-3cm之間HI主要在食道外D4及以上適用：HI曲張靜脈最大直徑在不適用：EIS套扎、1PC3-4cm之間，及以上激光、止血鋏等3 . Rf對(duì)治療時(shí)機(jī)選擇的意義見表4表4 Rf對(duì)治療時(shí)機(jī)選擇的意義曲張靜脈直徑治療時(shí)機(jī)選擇建議R10D0.3無不治療，每年觀察一次 內(nèi)鏡紅色征RC-D1以上肝靜脈契壓HNPG<12mmHg擇期套扎，或每半年觀 察一次內(nèi)鏡糜爛01 5以上血栓食管擇期EIS +責(zé)門部 fit，或3月到每半年 觀察次內(nèi)鏡活動(dòng)性出血活動(dòng)性出血食管以外HI 或3月到每半年觀 察一次內(nèi)鏡Rfl紅色征RC+3月內(nèi)進(jìn)行治療或肝靜脈契壓HVPG>12mmHg無糜爛血栓活動(dòng)性出血立即進(jìn)行內(nèi)鏡下治