第五章7版肺結(jié)核改后

1、肺結(jié)核河北省中醫(yī)院呼吸內(nèi)科 劉新發(fā)講授目的和要求掌握肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展過程，與變態(tài)反應(yīng)和免疫的關(guān)系，診斷及鑒別診斷要點(diǎn)，抗癆藥物的正確使用，掌握常用化療方案，大咯血的處理熟悉肺結(jié)核的X線特點(diǎn)及與病理變化的關(guān)系，病菌檢查方法及臨床重要性，結(jié)核菌素試驗(yàn)，卡介苗接種教學(xué)內(nèi)容 概述 流行病學(xué) 病原學(xué) 結(jié)核病在人群中的傳播 結(jié)核病發(fā)生與發(fā)展 病理學(xué) 臨床表現(xiàn) 肺結(jié)核診斷 鑒別診斷 結(jié)核病的化學(xué)治療 其他治療 肺結(jié)核與相關(guān)疾病 結(jié)核病控制策略與措施概述 肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌引起的一種常見呼吸道慢性慢性傳染病。臨床多見于青壯年，主要表現(xiàn)為低熱、盜汗、乏力、食欲不振等結(jié)核中毒癥狀結(jié)核中毒癥狀和呼吸道癥狀

2、。早期發(fā)現(xiàn)，正規(guī)治療可痊愈。目前本病有增多趨勢。流行病學(xué)流行病學(xué)一、全球疫情二、我國疫情我國疫情1、高感染率2、高肺結(jié)核患病率3、死亡人數(shù)多4、地區(qū)患病率差異大結(jié)核分支枝菌 病原學(xué) （1） 肺結(jié)核的病原為結(jié)核分枝桿菌。 自然界中結(jié)核桿菌有人型、牛型、非洲型和鼠型，人肺結(jié)核的致病菌90%以上為人型。結(jié)核分支枝菌生物學(xué)特性 多形性 抗酸性 生長緩慢 抵抗力強(qiáng) 菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜結(jié)核病在人群中的傳播結(jié)核病在人群中的傳播 傳染源 傳播途徑 易感人群 影響傳染性的因素 化學(xué)治療對結(jié)核病傳染性的影響結(jié)核病發(fā)生與發(fā)展結(jié)核病發(fā)生與發(fā)展一、原發(fā)感染二、結(jié)核病免疫和遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)三、繼發(fā)性結(jié)核一、原發(fā)感染 首次吸入是否

3、感染取決于結(jié)核分支桿菌毒力和肺泡巨噬細(xì)胞固有的吞噬殺菌能力。 原發(fā)病灶 原發(fā)綜合征肺結(jié)核病自然過程示意圖肺外結(jié)核肺外結(jié)核 V型型二、結(jié)核病免疫和遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng) 結(jié)核病的主要免疫保護(hù)機(jī)制是細(xì)胞免疫結(jié)核病的主要免疫保護(hù)機(jī)制是細(xì)胞免疫 遲發(fā)型遲發(fā)型(型變態(tài)反應(yīng)型變態(tài)反應(yīng)) ) 1.型是由特異性致敏效應(yīng)T細(xì)胞介導(dǎo)的。此型反應(yīng)局部炎癥變化出現(xiàn)緩慢，接觸抗原2448h后才出現(xiàn)高峰反應(yīng)，故稱遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng) 2.機(jī)體初次接觸抗原后，T細(xì)胞轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細(xì)胞，使機(jī)體處于過敏狀態(tài)。當(dāng)相同抗原再次進(jìn)入時，致敏T細(xì)胞識別抗原，出現(xiàn)分化、增殖，并釋放出許多淋巴因子，吸引、聚集并形成以單核細(xì)胞浸潤為主的炎癥反應(yīng)，甚至引起

4、組織壞死 3.發(fā)病過程中沒有抗體或補(bǔ)體的參與（36周后）再次周后）再次2至至3天后天后局部紅局部紅腫腫,潰爛，潰爛，播至全播至全身、死身、死亡亡初次初次+10至至14天后天后局部紅局部紅腫，表腫，表淺潰爛，淺潰爛，然后愈然后愈合結(jié)痂合結(jié)痂Koch現(xiàn)象：現(xiàn)象：機(jī)體對結(jié)核菌初感染與再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象三、繼發(fā)性結(jié)核 內(nèi)源性復(fù)發(fā)內(nèi)源性復(fù)發(fā)：原發(fā)性結(jié)核感染時期：原發(fā)性結(jié)核感染時期遺留下來的潛在病灶中的結(jié)核分枝桿遺留下來的潛在病灶中的結(jié)核分枝桿菌重新活動而發(fā)生的結(jié)核病。菌重新活動而發(fā)生的結(jié)核病。 外源性重染外源性重染：由于受到結(jié)核分枝桿：由于受到結(jié)核分枝桿菌的再感染而發(fā)病。菌的再感染而發(fā)病。病理學(xué)一、基

5、本病理變化一、基本病理變化二、病理變化轉(zhuǎn)歸二、病理變化轉(zhuǎn)歸基本病理變化1、炎性滲出性病變、炎性滲出性病變 2、增生性病變、增生性病變 3、干酪樣壞死、干酪樣壞死1滲出性病變 病變區(qū)肺組織充血水腫，肺泡腔內(nèi)有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤，纖維蛋白的滲出，并有少量的類上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞。抗酸染色可以發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。滲出性病變小至肺泡、腺泡、肺小葉、大至肺段、肺葉的結(jié)核性肺炎2增殖性病變（結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)中央：郎罕斯巨細(xì)胞郎罕斯巨細(xì)胞：體積巨大，胞膜界限不清，胞質(zhì)呈嗜酸性，核有幾十個之多，位于胞質(zhì)之邊緣部外圍：類上皮細(xì)胞外圍：類上皮細(xì)胞成層狀排列和包繞成層狀排列和包繞周圍：淋巴細(xì)胞和周圍：淋巴細(xì)胞

6、和漿細(xì)胞分布和覆蓋漿細(xì)胞分布和覆蓋結(jié)節(jié)直徑結(jié)節(jié)直徑: :為為0.10.1至至數(shù)毫米，可相互融數(shù)毫米，可相互融合合肺結(jié)核?。ńY(jié)核結(jié)節(jié)）組織細(xì)胞腫脹、脂肪變組織細(xì)胞腫脹、脂肪變性、細(xì)胞核碎裂、溶解、性、細(xì)胞核碎裂、溶解、壞死壞死壞死組織呈黃色，似乳壞死組織呈黃色，似乳酪樣的半固體或固體物酪樣的半固體或固體物質(zhì)，故稱干酪樣壞死質(zhì)，故稱干酪樣壞死3.干酪樣壞死病理變化轉(zhuǎn)歸 1、吸收 2、纖維化 3、鈣化 4、液化 5、播撒吸收消散：吸收消散：滲出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或僅遺留少許纖維條索纖維化纖維化：肺組織破壞后以纖維結(jié)締組織增生形式修復(fù)，形成纖維化灶鈣化：鈣化：肺組織壞死、分解，產(chǎn)生酸類物質(zhì)

7、，干酪病灶失水、干燥，鈣鹽逐漸沉積，最終形成鈣化灶 干酪樣壞死病變出現(xiàn)液化，干酪樣壞死病變出現(xiàn)液化，經(jīng)支經(jīng)支氣管排出后氣管排出后，即形成空洞。，即形成空洞。 其內(nèi)壁含有大量代謝活躍、生長其內(nèi)壁含有大量代謝活躍、生長旺盛的結(jié)核桿菌。旺盛的結(jié)核桿菌。液化與空洞形成通過通過淋巴管經(jīng)胸導(dǎo)管淋巴管經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入進(jìn)入血流，經(jīng)右心、肺動脈造成血流，經(jīng)右心、肺動脈造成肺內(nèi)血行播散肺內(nèi)血行播散進(jìn)入進(jìn)入肺靜脈肺靜脈造成全身性血行造成全身性血行播散播散通過通過支氣管播散支氣管播散到其他肺到其他肺部部播播 散散臨床表現(xiàn) 本病好發(fā)于青壯年，一般起病緩慢，各型肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)不盡相同，但有共同處。 一、癥狀1、呼吸系統(tǒng)癥狀

8、呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、痰中帶血絲或咯血、胸痛等2、全身癥狀全身癥狀：有午后低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振二、體征 多寡不一，取決于病變性質(zhì)和范圍。多寡不一，取決于病變性質(zhì)和范圍。 無任何體征無任何體征 肺實(shí)變體征肺實(shí)變體征 胸腔積液體征胸腔積液體征 結(jié)核風(fēng)濕癥結(jié)核風(fēng)濕癥肺結(jié)核的診斷一、診斷方法一、診斷方法二、肺結(jié)核的診斷程序二、肺結(jié)核的診斷程序三、肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn)三、肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn)四、肺結(jié)核的記錄方式四、肺結(jié)核的記錄方式一、診斷方法1 1、病史和癥狀體征、病史和癥狀體征2 2、影像學(xué)診斷、影像學(xué)診斷: :普通胸片，特殊體位、斷層、支氣管造影，CT3 3、痰結(jié)核分支桿菌檢

9、查方法、痰結(jié)核分支桿菌檢查方法：痰涂、集菌、培養(yǎng)、接種、聚合酶鏈4 4、纖維支氣管鏡檢查、纖維支氣管鏡檢查5 5、結(jié)核菌素試驗(yàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn): :結(jié)素的純蛋白衍化物（PPD)方法：左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注0.1ml(5IU)4872h 結(jié)果判斷： 硬結(jié)直徑4mm 陰性陰性， 59mm 弱陽性弱陽性， 1019mm 陽性陽性， 20mm或水泡、硬結(jié)、壞死強(qiáng)陽性強(qiáng)陽性二、肺結(jié)核的診斷程序1、可疑癥狀患者的篩選、可疑癥狀患者的篩選2、是否結(jié)核、是否結(jié)核3、有無活動性、有無活動性4、是否排菌、是否排菌 肺結(jié)核的診斷程序可疑癥狀 胸部X線檢查 痰檢查 確定有無活動性 分類（傳染性） 治療 三、肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)和診

10、斷要點(diǎn)1、結(jié)核病分類和診斷、結(jié)核病分類和診斷2、痰菌檢查記錄格式、痰菌檢查記錄格式3、治療狀況記錄、治療狀況記錄1、結(jié)核病分類和診斷（1）原發(fā)型肺結(jié)核）原發(fā)型肺結(jié)核（2）血行播散型肺結(jié)核）血行播散型肺結(jié)核（3）繼發(fā)型肺結(jié)核）繼發(fā)型肺結(jié)核（4）結(jié)核性胸膜炎）結(jié)核性胸膜炎（5）其他肺外結(jié)核）其他肺外結(jié)核（6）菌陰肺結(jié)核）菌陰肺結(jié)核（1）原發(fā)型肺結(jié)核含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門淋巴結(jié)胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核 縱隔淋巴結(jié):氣管旁、氣管前和腔靜脈后淋巴結(jié)增大 肺門淋巴結(jié):單側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)增大 縱隔和肺門淋巴結(jié)均增大 增大的淋巴結(jié)邊緣光滑或毛糙，少有融合現(xiàn)象，密度較均勻

11、，可見鈣化 增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征 右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)共同構(gòu)成一啞鈴形的病灶肺結(jié)核肺結(jié)核影像表現(xiàn)影像表現(xiàn) 原發(fā)性肺結(jié)核：原發(fā)性肺結(jié)核： -原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征 -胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)綜合征原發(fā)肺結(jié)核胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核 （2）血行播散型肺結(jié)核 急性粟粒型肺結(jié)核 亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核肺結(jié)核肺結(jié)核影像表現(xiàn)影像表現(xiàn) 血行播散型血行播散型肺結(jié)核：肺結(jié)核： -急性粟粒急性粟粒型肺結(jié)核型肺結(jié)核 “三均勻三均勻” -亞急性或亞急性或慢性慢性： “三三不均勻不均勻”急性粟粒型肺結(jié)核 細(xì)小結(jié)節(jié)影，廣泛分布于兩肺的肺實(shí)質(zhì)內(nèi)或支氣管血管束旁、小葉間隔旁

12、、葉裂旁和胸膜下 可融合較大的結(jié)節(jié)影 可伴有小的肺泡性滲出病變亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核 新老病灶重疊細(xì)小結(jié)節(jié)影同時見結(jié)節(jié)樣增生性病灶或鈣化灶也可有滲出性小病灶還可有小的空洞性病變雙肺彌漫性粟粒樣改變，呈毛玻璃樣均勻、隨機(jī)分布的急性粟粒性肺結(jié)核。均勻、隨機(jī)分布的急性粟粒性肺結(jié)核。血行播散型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核 （3）繼發(fā)型肺結(jié)核 多位于兩肺上葉后段上葉后段或下葉背段下葉背段 包括浸潤性肺結(jié)核，干酪樣肺炎，結(jié)核球，纖維空洞性肺結(jié)核等 滲出性病變滲出性病變呈小斑片狀，密度不均，邊緣模糊不清，或?yàn)槊Ａ訚B出，周邊有小的播散性結(jié)節(jié)，沿支氣管血管束分布局部肺小葉間隔的增厚、支氣管血管束增粗和支氣管

13、管壁增厚浸潤性肺結(jié)核 增生性病變增生性病變病變可為一個或幾個，密度增高，清楚多數(shù)與肺內(nèi)滲出性病變、空洞性病變同時存在肺結(jié)核肺結(jié)核影像表現(xiàn)影像表現(xiàn) 浸潤型肺結(jié)核：屬繼浸潤型肺結(jié)核：屬繼發(fā)性發(fā)性 -多發(fā)生于兩肺尖及多發(fā)生于兩肺尖及鎖骨上下區(qū)鎖骨上下區(qū) -結(jié)核空洞性病變結(jié)核空洞性病變28f/y,咳嗽、 午后低熱（1）28f/y,咳嗽、 午后低熱（2）空洞樹丫征28f/y,咳嗽、 午后低熱（3）診為：活動性肺結(jié)核氣道播散浸潤性肺結(jié)核浸潤性肺結(jié)核 干酪樣肺炎干酪樣肺炎大或小的斑片狀陰影，可占據(jù)一個肺大葉，其內(nèi)密度不均，有多發(fā)的蟲蝕樣空洞或小的不規(guī)則空洞病變周圍、一側(cè)或兩側(cè)肺內(nèi)可見支氣管播散病灶，呈小結(jié)節(jié)

14、狀或密度不均的斑片狀影像，沿支氣管血管束分布特殊類型 結(jié)核球通常邊緣光滑，或不太光滑，有小的棘狀突起多數(shù)密度均勻，中心可見鈣化周圍可有或無衛(wèi)星病灶右上肺結(jié)核球左上肺結(jié)核球鈣化慢性纖維空洞性肺結(jié)核 一側(cè)或二側(cè)肺上葉厚壁空洞影 周圍有大量纖維條索 肺門區(qū)血管扭曲，還可見曲張型支氣管擴(kuò)張 兩下肺有肺氣腫征象 或伴多發(fā)散在增殖、纖維化灶 嚴(yán)重者可見主肺動脈、左右肺動脈明顯擴(kuò)張（4）結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性結(jié)核性干性干性胸膜炎：胸膜炎： -無滲液：聽診可聞及胸膜摩擦音無滲液：聽診可聞及胸膜摩擦音 -影像：胸部可無異常表現(xiàn)影像：胸部可無異常表現(xiàn) ; 患側(cè)膈肌運(yùn)動受限；患側(cè)膈肌運(yùn)動受限； 膈肋角變鈍膈肋角變鈍.結(jié)

15、核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性結(jié)核性滲出性滲出性胸膜炎胸膜炎 -游離性少量胸腔積液；游離性少量胸腔積液； -中等量至大量胸腔積液；中等量至大量胸腔積液； - 局限性積液：局限性積液：“肺底積液肺底積液”、“胸壁包裹胸壁包裹積液積液”、“葉間積液葉間積液”。 - 并發(fā)支氣管胸膜瘺時，出現(xiàn)液氣胸及包并發(fā)支氣管胸膜瘺時，出現(xiàn)液氣胸及包裹性液氣胸。裹性液氣胸。 -晚期出現(xiàn)胸膜肥厚、粘連、鈣化。晚期出現(xiàn)胸膜肥厚、粘連、鈣化。 結(jié)核性胸膜炎患者胸膜厚度一般不超過1cm，胸膜面光滑，以肺底部明顯，縱隔胸膜增厚的程度明顯小于其他部位胸膜 ，可合并明顯胸膜粘連。 右側(cè)結(jié)核性胸膜炎。右側(cè)胸腔中量積液并壁層胸膜增厚，

16、胸膜面光滑。 右側(cè)結(jié)核性胸膜炎。右側(cè)胸腔中量積液并壁層胸膜環(huán)形增厚，厚度大于1cm，縱隔胸膜受累。胸膜活檢證實(shí)。 右側(cè)結(jié)核性胸膜炎伴結(jié)核性心包炎。右胸腔及心包中量積液伴心包臟、壁層不均勻增厚。 右側(cè)結(jié)核性胸膜炎伴縱隔淋巴結(jié)腫大。主肺動脈窗內(nèi)見多個腫大淋巴結(jié)。 結(jié)核性胸膜炎IV型（5）其他肺外結(jié)核 骨關(guān)節(jié)結(jié)核骨關(guān)節(jié)結(jié)核 腎結(jié)核腎結(jié)核 腸結(jié)核腸結(jié)核（6）菌陰肺結(jié)核 三次痰涂片及一次培養(yǎng)三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核。 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：以下具備- 中3項(xiàng)或 中任何1項(xiàng)可確診。 典型肺結(jié)核癥狀和胸部x線表現(xiàn)； 抗結(jié)核治療有效； 臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾病； PPD強(qiáng)陽性，血清抗結(jié)核抗體陽性；

17、痰結(jié)核菌PCR和探針檢測呈陽性； 肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變； 支氣管肺泡灌洗液中檢出抗酸分支桿菌； 支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變。2、痰菌檢查記錄格式 痰菌檢查：陽性（+），陰性（） 涂（+），涂（）； 培（+），培（） （無痰）（未查）3、治療狀況記錄 初治初治：未開始治療者；正在治療但未滿療程者；不規(guī)則化療未滿一月者 復(fù)治復(fù)治：初治失敗者；規(guī)則化療滿療程后痰菌又復(fù)陽者；不規(guī)則化療超過一月者；慢性排菌者四、肺結(jié)核的記錄方式 結(jié)核病分類、病變部位、范圍、痰菌情況、化療史。 如有后繼加 并發(fā)癥（膿氣胸、肺氣腫、自發(fā)性氣胸、支氣管擴(kuò)張、繼發(fā)感染及肺源性心臟?。?并存病（矽肺、糖尿?。?手術(shù)（肺

18、切除術(shù)后、胸廓成型術(shù)后）繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤性）、右中、涂（-）、初治1818歲青年男性患者，歲青年男性患者，因乏力、盜汗半月因乏力、盜汗半月就診，門診胸片提就診，門診胸片提示右中肺結(jié)核（示右中肺結(jié)核（滲滲出性病變?yōu)橹鞒鲂圆∽優(yōu)橹鳎?，），入院后查痰，連續(xù)入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片未找到三次痰涂片未找到結(jié)核桿菌。既往無結(jié)核桿菌。既往無肺結(jié)核病史肺結(jié)核病史類型類型病變部位及范圍病變部位及范圍痰菌痰菌化療史化療史并發(fā)癥并發(fā)癥并存癥并存癥手術(shù)手術(shù)肺結(jié)核診斷記錄方式舉例血行播散型肺結(jié)核（急性栗粒型）、雙肺、涂（+）、 復(fù)治、肺不張、糖尿病、胸廓成形術(shù)后 35歲的中年女性患者，因拔牙后高熱、咳嗽、咳痰一周入

19、院，既往30年前因佝僂胸行胸廓成型術(shù)；20年前有肺結(jié)核病史，規(guī)范治療一個療程至臨床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示雙肺彌漫性栗粒樣結(jié)節(jié)，呈毛玻璃樣改變，右中肺鈣化灶并右中肺不張，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片均找到結(jié)核桿菌類型 病變部位及范圍 痰菌化療史 并發(fā)癥 并存癥 手術(shù)鑒別診斷鑒別診斷 肺炎肺炎：浸潤型；干酪性肺炎 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張 肺癌肺癌：中央型與肺門淋巴結(jié)結(jié)核；周圍型與結(jié)核球 肺膿腫肺膿腫 縱膈和肺門疾病縱膈和肺門疾?。涸l(fā)型肺結(jié)核 其他疾病其他疾病右上肺肺炎右上肺肺炎肺癌肺癌肺結(jié)核肺結(jié)核肺癌肺癌右上肺肺膿腫右上肺肺膿腫支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張結(jié)核病

20、的化學(xué)治療結(jié)核病的化學(xué)治療一、化學(xué)治療原則一、化學(xué)治療原則二、化學(xué)治療的主要作用二、化學(xué)治療的主要作用三、化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制三、化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制四、常用抗結(jié)核病藥物四、常用抗結(jié)核病藥物五、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案五、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案六、耐藥肺結(jié)核六、耐藥肺結(jié)核一、化學(xué)治療原則 早期早期 規(guī)律規(guī)律 全程全程 適量適量 聯(lián)合聯(lián)合二、化學(xué)治療的主要作用1、殺菌作用、殺菌作用2、防止耐藥菌產(chǎn)生、防止耐藥菌產(chǎn)生3、滅菌、滅菌三、化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制1、藥物對不同代謝狀態(tài)和不同部位的結(jié)核分支桿菌群的作用。2、耐藥性3、間歇化學(xué)治療4、頓服 A 不斷繁殖不斷繁殖 B 細(xì)胞內(nèi)菌細(xì)胞內(nèi)菌 （酸性抑制）（酸

21、性抑制） C 偶然繁殖偶然繁殖 D 休眠菌休眠菌異煙肼、利福平、鏈霉素異煙肼、利福平、鏈霉素吡嗪酰胺吡嗪酰胺利福平利福平結(jié)核菌生長速度結(jié)核菌生長速度慢慢 快快病灶中不同生長速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖耐藥性耐藥性 是基因突變引起的藥物對突變菌的效是基因突變引起的藥物對突變菌的效力降低。力降低。 概念：固體培養(yǎng)基中概念：固體培養(yǎng)基中,INH 1g/ml,SM ,INH 1g/ml,SM 10g/ml,RFP 50g/ml,10g/ml,RFP 50g/ml,仍能生長的仍能生長的結(jié)核菌稱該藥耐藥菌結(jié)核菌稱該藥耐藥菌 天然耐藥天然耐藥 繼發(fā)耐藥繼發(fā)耐藥四、常用抗結(jié)核病藥物 a. 異煙肼（異煙肼

22、（isoniazid H） b. 利福平（利福平（rifampin R） c. 鏈霉素（鏈霉素（streptomycin S） d. 吡嗪酰胺（吡嗪酰胺（pyrazinamide Z） e. 乙胺丁醇（乙胺丁醇（ethambutol E）表表1 常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng)常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng)視神經(jīng)炎視神經(jīng)炎RNA合成合成0.751.0E，EMB乙胺丁醇乙胺丁醇胃腸不適，肝功能損害，胃腸不適，肝功能損害，高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛吡嗪酸抑菌吡嗪酸抑菌1.5-2.0Z，PZA吡嗪酰胺吡嗪酰胺聽力障礙，眩暈，腎功能損聽力障礙，眩暈，腎功能損害害蛋白合成蛋白合成0.751.0 S，SM鏈霉素鏈霉素肝功能損害，過敏反應(yīng)肝功能損害，過敏反應(yīng)mRNA合成合成0.450.6R，RFP利福平利福平周圍神經(jīng)炎，偶有肝功能損周圍神經(jīng)炎，偶有肝功能損害害DNA合成合成0.3H，INH異煙肼異煙肼主要不良反應(yīng)主要不良反應(yīng)制菌作用機(jī)制菌作用機(jī)制制每日劑量（每日劑量（g）縮寫縮寫藥名藥名注：體重注：體重50