支氣管肺炎臨床路徑

1、支氣管肺炎臨床路徑一、支氣管肺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程。（一）適用對(duì)象。第一診斷為支氣管肺炎（ICD-10 ： J18.001 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南小兒內(nèi)科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社）1. 發(fā)病前可先有上呼吸道感染， 起病多急驟， 有發(fā)熱、 咳嗽、呼吸急促、喘憋等癥狀，小嬰兒常伴拒奶、嘔吐、腹瀉等；2. 肺部體征：早期或小嬰兒可不明顯，后期可聞及中、細(xì)濕羅音；重癥病兒呼吸急促，呼吸頻率增快超過 40 次 /min ；可出現(xiàn)點(diǎn)頭呼吸、三凹征，口周、指甲青紫。叩診可呈濁音。聽診兩肺可聞及中、細(xì)濕羅音。若有病灶融合擴(kuò)大，可聞及管狀呼

2、吸音；3. 合并心衰時(shí)患兒臉色蒼白或發(fā)紺，煩躁不安，呼吸困難加重，呼吸頻率超過 60 次 /min （除外體溫因素）或出項(xiàng)奔馬律及肝臟短時(shí)間內(nèi)迅速增大；4. 實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）外周血常規(guī)和CRP：細(xì)菌感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多，CRP有不同程度升高；病毒性肺炎時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，CRP正常或輕度升高。（ 2）痰液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。5. 胸部 X 線攝片或透視見肺紋理增粗，有點(diǎn)狀、斑片狀陰影或大片融合病灶。若病程較長(zhǎng)大于2 周、治療效果不佳者可行肺CT檢查。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南小兒內(nèi)科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出

3、版社）1.一般治療：患兒宜減少活動(dòng)，室內(nèi)空氣清新，飲食宜清淡。病情較重、病程較久、體弱、營(yíng)養(yǎng)不良者可考慮輸血漿或新鮮全血 等支持療法，提高機(jī)體抵抗力；2. 病原治療：初始治療是經(jīng)驗(yàn)性的，不能因等待病原學(xué)檢測(cè)而延誤治療。根據(jù)病情或病原學(xué)檢查結(jié)果， 合理選用敏感抗生素，選擇最佳給藥方案，及時(shí)、足量、必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用；3. 對(duì)癥治療：保持呼吸道通暢，氧療，霧化治療，防治水、電解質(zhì)失衡；4. 重癥患兒宜應(yīng)用血管活性藥物，如酚妥拉明，酌情加用阿拉明或多巴胺。嚴(yán)重肺炎，喘憋不能緩解者，可短期應(yīng)用皮質(zhì)激素；5. 防治并發(fā)癥及合并癥：及時(shí)糾正心衰、呼衰、 ?胃腸功能衰竭、膿胸及膿氣胸等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-1

4、4 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ： J18.001 支氣管肺炎疾病編碼；2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，只要住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第1-2 天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（ 1）血常規(guī)、 CRP、尿常規(guī)、糞常規(guī)；（ 2）胸片；（ 3）細(xì)菌病原學(xué)檢查；（ 4）血支原體、衣原體測(cè)定；（ 5）血?dú)夥治?；?6）心肌酶譜及肝腎功能；（ 7）心電圖。2. 必要的告知：入選臨床路徑、加強(qiáng)拍背等護(hù)理、注意觀察肺部癥狀變化。（七）入院后35 天。1. 根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)

5、；（ 2）血?dú)夥治鰴z查；（ 3）心電圖檢查、超聲檢查；（ 4）細(xì)菌病原學(xué)復(fù)查；（ 5）肺 CT。2.必要的告知： 在支氣管肺炎過程中如出現(xiàn)心力衰竭、呼吸衰竭、 DIC、中毒性腦病等臨床表現(xiàn)，及時(shí)出支氣管肺炎臨床路徑。（八）藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號(hào)）執(zhí)行。（九）必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。1. 血、尿常規(guī)、 CRP、肝腎功能；2. 胸片。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 咳嗽明顯減輕 , 一般狀況良好；2. 連續(xù) 3 天腋溫 37.5 ；3.X 線胸片顯示炎癥吸收好轉(zhuǎn)。（十一）變異及原因分析。1. 難治性肺炎： 即對(duì)常規(guī)抗感染治療不能控制疾病， 包括以下幾個(gè)方面

6、：（ 1）體溫不退、肺炎體征沒有明顯緩解，需要改用其他抗菌藥物；（ 2）病情進(jìn)行性加重，出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，需要加用其他治療方案；（ 3）肺炎吸收不明顯。2. 由于上述原因?qū)е轮委熧M(fèi)用和延長(zhǎng)住院時(shí)間。（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：2000 3000 元。二、支氣管肺炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為支氣管肺炎（ICD-10：J18.0 ）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日： 10 14 天日期住院第 1天住院第 2天住院第 3天主要 詢問病史及體格檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 收集并追問各類實(shí)驗(yàn)室檢 上級(jí)醫(yī)師查房查報(bào)告，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)重要診療實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、上級(jí)醫(yī)師查房

7、工作長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑 ：長(zhǎng)期醫(yī)囑 ： 兒內(nèi)科一級(jí)護(hù)理常規(guī) 兒內(nèi)科一級(jí)護(hù)理常規(guī) 兒內(nèi)科一級(jí)護(hù)理常規(guī) 飲食 飲食 飲食 抗生素 抗生素 抗生素 祛痰鎮(zhèn)咳劑、 吸氧、吸痰、 祛痰鎮(zhèn)咳劑 祛痰劑重壓縮霧化吸入 吸氧 吸氧 其他治療 吸痰 吸痰要臨時(shí)醫(yī)囑 ： 壓縮霧化吸入 壓縮霧化吸入醫(yī) 血、尿、便常規(guī)、 CRP 其他治療臨時(shí)醫(yī)囑 ：囑 血支原體抗體測(cè)定臨時(shí)醫(yī)囑 ： 其他檢查 細(xì)菌病原檢查 血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)） 血?dú)夥治?胸部 CT（酌情） 心肌酶譜及肝腎功能、心 其他檢查電圖、胸片 入院護(hù)理評(píng)估 觀察體溫波動(dòng) 觀察體溫波動(dòng) 入院宣教 觀察咳嗽程度 保持皮膚清潔、口腔清潔主要護(hù) 叮囑患兒臥床休息，定時(shí)測(cè)

8、 保持呼吸道暢通， 及時(shí)清 鼓勵(lì)患兒少食多餐，多飲水，理工作量體溫除呼吸道分泌物保證液體攝入量 協(xié)助患兒排痰病情變無有，原因：無 有，原因：無有，原因：1.1.1.異記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第 4天住院第 5-9 天觀察患兒病情（體溫波動(dòng)、完成病程錄，詳細(xì)記錄醫(yī)囑肺部體征）變動(dòng)情況（原因和更改內(nèi)容）主要分析各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果上級(jí)醫(yī)師查房診療詳細(xì)記錄實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果工作根據(jù)病情變化給予進(jìn)一步處理（營(yíng)養(yǎng)心肌、保護(hù)肝臟等）住院第 10-14 天(出院日)進(jìn)行體格檢查完成出院小結(jié)向患兒及家長(zhǎng)交代出院后注意事項(xiàng)，如來院復(fù)診時(shí)間、預(yù)防交叉感染等長(zhǎng)期醫(yī)囑 ：長(zhǎng)期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑 ：兒內(nèi)科護(hù)理常規(guī)兒內(nèi)科護(hù)理常規(guī)出院帶藥飲食飲食抗生素抗生素祛痰鎮(zhèn)咳劑祛痰鎮(zhèn)咳劑吸氧吸氧重吸痰吸痰要壓縮霧化吸入壓縮霧化吸入醫(yī)保護(hù)肝臟、心臟（必要時(shí)）其它治療囑其它治療臨時(shí)醫(yī)囑 ：復(fù)查血清支原體抗體 （必要臨時(shí)醫(yī)囑：時(shí)）復(fù)查胸片其他其他觀察體溫波