發(fā)熱伴血小板減少綜合征severefeverwith

1、病例討論患者，劉大姑，女性，66歲 于2012.5.19 10pm入院主訴：發(fā)熱6天現(xiàn)病史：患者于6天前于田間勞作后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.5，發(fā)熱無明顯規(guī)律，伴頭痛，后出現(xiàn)惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴四肢肌肉酸痛明顯，無寒戰(zhàn)大汗，無鼻塞流涕，無咳嗽咳痰，無胸悶胸痛，起病過程中出現(xiàn)腹瀉，每日約3-5次，為黃色水樣便，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，上述癥狀無明顯緩解，2天前患者出現(xiàn)煩躁不安，稍有嗜睡，不伴四肢抽搐，無意識喪失史，今為求進(jìn)一步診治來我院，急診以“發(fā)熱原因待查”收入我科。 起病以來，患者神清，精神差，食欲減退，大便如前述，小便無異常，體力下降，體重?zé)o明顯改變。既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓、

2、糖尿病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)手術(shù)，外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。體格檢查：生命體征：T38.5，P80bpm，R19bpm，Bp111/69mmHg，神志尚清，反應(yīng)稍遲鈍，全身皮膚鞏膜無明顯黃染，上肢穿刺部位瘀斑明顯，球結(jié)膜、咽部充血明顯，頸稍強，約2橫指，淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，心律齊，HR80bpm，未聞及明顯病理性雜音，腹平軟，全腹無明顯壓痛和反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音（-），雙下肢不腫。門診資料：2012.5.19 血常規(guī)：WBC 10.68 G/L，PLT 32 G/L，生化：ALT 129 U/L，AST 377 U/L，白蛋白 30.7

3、g/L，Na+ 127.0mmol/L，Cl- 91.00mmol/L，Ca2+ 1.86mmol/，CK 340 U/L，LDH 1347 U/L初步診斷：發(fā)熱原因待查：發(fā)熱伴血小板減少綜合征？診斷依據(jù)：1.患者，女性，66歲；2.發(fā)熱6天，最高體溫38.5，伴有頭痛、惡心、嘔吐、肌肉酸痛及腹瀉；3.發(fā)熱前有田間勞作史；4.查體：上肢穿刺部位瘀斑明顯；5.血常規(guī)：WBC 10.68 G/L，PLT 32 G/L，生化：ALT 129 U/L，AST 377 U/L，白蛋白 30.7 g/L，Na+ 127.0 mmol/L，Cl- 91.00 mmol/L，Ca2+ 1.86 mmol/，C

4、K 340 U/L，LDH 1347 U/L鑒別診斷：1.傷寒； 2.腎綜合征出血熱； 3.結(jié)核實驗室檢查：血常規(guī)：WBC 7.66 G/L，RBC 4.59 T/L，Hb 135 g/L，PLT 22 G/L，N17.4%，嗜酸性細(xì)胞0%；尿常規(guī)：尿蛋白3+，尿膽紅素1+，尿潛血1+；肥達(dá)試驗（-）；類風(fēng)濕因子（-）；CRP 4.97 mg/L；抗“O”（-）；ENA全套（-）；生化：總膽紅素 8.9 umol/L，直接膽紅素 3.2 umol/L，ALT 112 U/L，AST 264 U/L，總蛋白52.4 g/L，白蛋白26.1g/L，CK 290 U/L，LDH 1272 U/L，a

5、-羥丁酸脫氫酶 816 U/L，Na+ 133.7 mmol/L，Ca2+ 1.92 mmol/L；結(jié)核抗體（-）；ESR 2 mm/L；寄生蟲全套（-）；血培養(yǎng)（-）；甲狀腺功能正常影像學(xué)檢查：顱腦肺部上腹部CT平掃：1.左側(cè)蒼白球鈣化灶；2.透明隔間腔稍寬；輕度腦萎縮；3.雙肺下葉近背側(cè)胸膜處網(wǎng)格狀稍高密度影，多考慮為間質(zhì)性病變；4.心影增大，心包積液；5.胃賁門經(jīng)食管裂孔部分疝入橫膈以上，考慮食管裂孔疝；6.肝、脾、胰腺未見明顯異常；7.甲狀腺密度不均勻，建議?？茩z查；8.雙腎多發(fā)囊腫，較大者位于右腎，直徑約2.3cm治療：1.對癥支持治療（補液、維持電解質(zhì)平衡、護(hù)肝、護(hù)胃、補充血小板、

6、血漿等）2.抗感染（多西環(huán)素、左氧氟沙星）3.調(diào)節(jié)機體免疫力（胸腺肽）病情變化：入院第三天開始體溫正常，但仍間斷惡心、嘔吐，腹瀉，于出院前兩日其癥狀明顯好轉(zhuǎn)。復(fù)查：2012.5.26 血常規(guī)：WBC 8.10 G/L，RBC 4.23 T/L，PLT 58 G/L；生化：總膽紅素16.7umol/L，直接膽紅素 6.4 umol/L，ALT 103 U/L，AST 126 U/L，總蛋白 65.5 g/L，白蛋白 32.8 g/L，Na+ 135.1 mmol/L，K+ 3.22 mmol/L，Ca2+ 1.94 mmol/L出院診斷：1.發(fā)熱伴血小板減少綜合征2.沙門氏菌感染待排疾病概述 近

7、年來，河南、湖北、山東、安徽等省相繼發(fā)現(xiàn)并報告一些以發(fā)熱伴血小板減少為主要表現(xiàn)的感染性疾病病例，其中少數(shù)重癥患者可因多臟器損害，救治無效死亡。曾懷疑致病原是嗜吞噬細(xì)胞無形體，但在大多數(shù)病人血液中并未找到相應(yīng)病原體。 為確定該類患者的致病原因，中國疾病預(yù)防控制中心與有關(guān)省開展了流行病學(xué)調(diào)查與病原學(xué)研究。2010年5月，中國疾病預(yù)防控制中心在湖北、河南兩省的部分地區(qū)啟動了發(fā)熱伴血小板減少綜合征病例監(jiān)測工作。經(jīng)對患者血液中分離到的病毒進(jìn)行鑒定、全基因組基因序列分析、急性期和恢復(fù)期雙份血清抗體中和試驗等實驗室檢測，發(fā)現(xiàn)兩省報告的大部分病例標(biāo)本中存在一種屬于布尼亞病毒科的新病毒感染，并初步認(rèn)定檢測發(fā)現(xiàn)的

8、發(fā)熱伴血小板減少病例與該新病毒感染有關(guān)。由于該病毒命名和進(jìn)一步確認(rèn)工作還在進(jìn)行之中，暫以發(fā)熱伴血小板減少綜合征命名此病毒感染所致疾病。 確定病原實驗流程Xue-jie Yu,et al.Fever with thrombocytopenia associated with a novel bunyavirus in China.N Engl J Med 2011;364:1523-32確定病原實驗結(jié)果：一、病毒的分離：通過將患者白細(xì)胞接種于多種細(xì)胞系（HL60、DH82、L929、Vero、Vero E6及ISE6）的細(xì)胞培養(yǎng)方法，中國疾控中心在2009年6月第一次分離出SFTSV（品系DBM

9、），之后在2010年用同樣的方法在急性期患者的體內(nèi)分離出另外11個品系的SFTSV。二、病毒特點：通過全基因序列分析，新發(fā)現(xiàn)的病毒屬于布尼亞病毒科（Bunyaviridae） 白蛉病毒屬(Phlebovirus)，病毒顆粒呈球形，直徑80-100 nm，外有脂質(zhì)包膜，表面有棘突?；蚪M包含三個單股負(fù)鏈RNA片段（L、M和S），L片段全長為6368 個核苷酸，包含單一讀碼框架編碼RNA依賴的RNA聚合酶；M片段全長為3378個核苷酸，含有單一的讀碼框架，編碼1073個氨基酸的糖蛋白前體；S片段是一個雙義RNA，基因組以雙向的方式編碼病毒核蛋白和非結(jié)構(gòu)蛋白。病毒基因組末端序列高度保守，與白蛉病毒屬

10、其他病毒成員相同，可形成鍋柄狀結(jié)構(gòu)。該病毒與布尼亞病毒科白蛉病毒屬的裂谷熱病毒（Uukuniemi virus）的氨基酸同源性約為30%。三、血清學(xué)分析：通過對35位經(jīng)RT-PCR確認(rèn)后的患者急性期和恢復(fù)期的血標(biāo)本進(jìn)行對比分析（免疫熒光、ELISA和中和試驗），35位患者恢復(fù)期的SFTSV抗體滴度均有所提高，這提示較高水平的SFTSV抗體是在恢復(fù)期產(chǎn)生，值得注意的是針對SFTSV的特異性抗體在一些患者病情恢復(fù)一年后仍存在Xue-jie Yu,et al. Fever with thrombocytopenia associated with a novel bunyavirus in Chin

11、a. N Engl J Med 2011;364:1523-32討論一、該實驗并未完全符合柯赫法則：1. 在每一病例中都出現(xiàn)相同的微生物，且在健康者體內(nèi)不存在；2. 要從寄主分離出這樣的微生物并在培養(yǎng)基中得到純培養(yǎng)（pure culture）；3. 用這種微生物的純培養(yǎng)接種健康而敏感的寄主，同樣的疾病會重復(fù)發(fā)生；4. 從試驗發(fā)病的寄主中能再度分離培養(yǎng)出這種微生物來。二、但通過分離病毒、病毒RNA檢測及分子和血清學(xué)分析等方面提供證據(jù)，提示SFTS的致病原因是一種新型布尼亞病毒。流行病學(xué)1. 地理分布：目前已在河南、湖北、山東、安徽、遼寧、江蘇等省發(fā)現(xiàn)該病病例，病例主要分布在以上省份的山區(qū)和丘陵地

12、帶的農(nóng)村，呈高度散發(fā)。2. 發(fā)病季節(jié)：本病多發(fā)于春、夏季，不同地區(qū)可能略有差異。3. 人群分布：人群普遍易感，在丘陵、山地、森林等地區(qū)生活、生產(chǎn)的居民和勞動者以及赴該類地區(qū)戶外活動的旅游者感染風(fēng)險較高。4. 傳播途徑：傳播途徑尚不確定。目前，已從病例發(fā)現(xiàn)地區(qū)的蜱中分離到該病毒。部分病例發(fā)病前有明確的蜱叮咬史。未發(fā)現(xiàn)人傳人的證據(jù)。急性期病人血液可能有傳染性。Xue-jie Yu,et al.Fever with thrombocytopenia associated with a novel bunyavirus in China.N Engl J Med 2011;364:1523-32臨床表

13、現(xiàn)1.潛伏期尚不十分明確，可能為1周2周。2.急性起病，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，體溫多在38以上，重者持續(xù)高熱，可達(dá)40以上，部分病例熱程可長達(dá)10天以上。3.多數(shù)患者伴乏力、明顯納差、惡心、嘔吐、頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等。3.查體常有頸部及腹股溝等淺表淋巴結(jié)腫大伴壓痛，上腹部壓痛及相對緩脈。4.少數(shù)病例病情危重，出現(xiàn)意識障礙、皮膚瘀斑、消化道出血、肺出血等，可因休克、呼吸衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等多臟器功能衰竭死亡。5.絕大多數(shù)患者預(yù)后良好，既往有基礎(chǔ)疾病、老年患者、出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀、出血傾向明顯、低鈉血癥等提示病重，預(yù)后較差。發(fā)熱伴血小板減少綜合征診療方案（2010版） 實驗室檢查1.

14、血常規(guī)：外周血白細(xì)胞計數(shù)減少，多為1.0-3.0109/L，重癥可降至1.0109/L以下，嗜中性粒細(xì)胞比例、淋巴細(xì)胞比例多正常; 血小板降低，多為30-60109/L，重癥者可低于30109/L。2. 尿常規(guī)：半數(shù)以上病例出現(xiàn)蛋白尿（+），少數(shù)病例出現(xiàn)尿潛血或血尿。3. 血生化檢查：可出現(xiàn)不同程度LDH、CK及AST、ALT等升高，尤以AST、CK-MB升高為主，常有低鈉血癥，個別病例BUN升高。4. 病原學(xué)檢查：血清新型布尼亞病毒核酸檢測；血清中分離新型布尼亞病毒。5. 血清學(xué)檢查：新型布尼亞病毒IgM抗體（尚在研究中）；新型布尼亞病毒IgG抗體。發(fā)熱伴血小板減少綜合征診療方案（2010版

15、）診斷與鑒別診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)流行病學(xué)史（流行季節(jié)在丘陵、林區(qū)、山地等地工作、生活或旅游史等或發(fā)病前2周內(nèi)有被蜱叮咬史）、臨床表現(xiàn)和實驗室檢測結(jié)果進(jìn)行診斷。1. 疑似病例：具有上述流行病學(xué)史、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)且外周血血小板和白細(xì)胞降低者。2. 確診病例：疑似病例具備下列之一者：（1）病例標(biāo)本新型布尼亞病毒核酸檢測陽性;（2）病例標(biāo)本檢測新型布尼亞病毒IgG抗體陽轉(zhuǎn)或恢復(fù)期滴度較急性期4倍以上增高者；（3）病例標(biāo)本分離到新型布尼亞病毒。（二）鑒別診斷：應(yīng)當(dāng)與人粒細(xì)胞無形體病等立克次體病、腎綜合征出血熱、登革熱、敗血癥、傷寒、血小板減少性紫癜等疾病相鑒別。發(fā)熱伴血小板減少綜合征診療方案（201

16、0版）治療 本病尚無特異性治療手段，主要為對癥支持治療。 患者應(yīng)當(dāng)臥床休息，流食或半流食，多飲水。密切監(jiān)測生命體征及尿量等。不能進(jìn)食或病情較重的患者，應(yīng)當(dāng)及時補充熱量，保證水、電解質(zhì)和酸堿平衡，尤其注意對低鈉血癥患者補充。高熱者物理降溫，必要時使用藥物退熱。有明顯出血或血小板明顯降低（如低于30109/L）者，可輸血漿、血小板。中性粒細(xì)胞嚴(yán)重低下患者（低于1109/L），建議使用粒細(xì)胞集落刺激因子。 體外實驗結(jié)果提示利巴韋林對該病毒有抑制作用，臨床上可以試用。繼發(fā)細(xì)菌、真菌感染者，應(yīng)當(dāng)選敏感抗生素治療。同時注意基礎(chǔ)疾病的治療。目前尚無證據(jù)證明糖皮質(zhì)激素的治療效果，應(yīng)當(dāng)慎重使用。發(fā)熱伴血小板減少

17、綜合征診療方案（2010版）出院標(biāo)準(zhǔn)體溫正常、癥狀消失、臨床實驗室檢查指標(biāo)基本正?；蛎黠@改善后，可出院。隔離與防護(hù) 一般情況下無需對病人實施隔離。醫(yī)護(hù)人員和看護(hù)人接觸病人時應(yīng)當(dāng)采取通用防護(hù)（Universal precaution ）措施。對病人的血液、分泌物、排泄物及被其污染的環(huán)境和物品，可采取高溫、高壓、含氯消毒劑等方式進(jìn)行消毒處理。在搶救或護(hù)理危重病人時，尤其是病人有咯血、嘔血等出血現(xiàn)象時，醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員應(yīng)當(dāng)加強個人防護(hù)，避免與病人血液直接接觸。發(fā)熱伴血小板減少綜合征診療方案（2010版）謝謝！謝謝！確定病原實驗結(jié)果：一、病毒的分離：通過將患者白細(xì)胞接種于多種細(xì)胞系（HL60、DH8

18、2、L929、Vero、Vero E6及ISE6）的細(xì)胞培養(yǎng)方法，中國疾控中心在2009年6月第一次分離出SFTSV（品系DBM），之后在2010年用同樣的方法在急性期患者的體內(nèi)分離出另外11個品系的SFTSV。二、病毒特點：通過全基因序列分析，新發(fā)現(xiàn)的病毒屬于布尼亞病毒科（Bunyaviridae） 白蛉病毒屬(Phlebovirus)，病毒顆粒呈球形，直徑80-100 nm，外有脂質(zhì)包膜，表面有棘突?；蚪M包含三個單股負(fù)鏈RNA片段（L、M和S），L片段全長為6368 個核苷酸，包含單一讀碼框架編碼RNA依賴的RNA聚合酶；M片段全長為3378個核苷酸，含有單一的讀碼框架，編碼1073個氨

19、基酸的糖蛋白前體；S片段是一個雙義RNA，基因組以雙向的方式編碼病毒核蛋白和非結(jié)構(gòu)蛋白。病毒基因組末端序列高度保守，與白蛉病毒屬其他病毒成員相同，可形成鍋柄狀結(jié)構(gòu)。該病毒與布尼亞病毒科白蛉病毒屬的裂谷熱病毒（Uukuniemi virus）的氨基酸同源性約為30%。三、血清學(xué)分析：通過對35位經(jīng)RT-PCR確認(rèn)后的患者急性期和恢復(fù)期的血標(biāo)本進(jìn)行對比分析（免疫熒光、ELISA和中和試驗），35位患者恢復(fù)期的SFTSV抗體滴度均有所提高，這提示較高水平的SFTSV抗體是在恢復(fù)期產(chǎn)生，值得注意的是針對SFTSV的特異性抗體在一些患者病情恢復(fù)一年后仍存在Xue-jie Yu,et al. Fever with thrombocytopenia associated with a novel bunyavirus in China. N Engl J Med 2011;364:1523-32確定病原實驗結(jié)果：一、病毒的分離：通過將患者白細(xì)胞接種于多種細(xì)胞系（HL60、DH82、L929、Vero、Vero E6及ISE6）的細(xì)胞培養(yǎng)方法，中國疾控中心在2009年6月第