醫(yī)療質(zhì)量安全專項整頓自查報告

1、xxx 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全專項整頓自查報告為進一步落實 xx 區(qū)醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范工作， 深入貫徹落實國家 醫(yī)療質(zhì)量管理辦法 ， 落實國家衛(wèi)生計生委關(guān)于進一步加強醫(yī)療安全管理和風險防范工作視頻會議要求和北京市衛(wèi)生計生委相關(guān)文件要求。配合豐臺區(qū)醫(yī)療質(zhì)量安全專項整頓活動，我院開展了醫(yī)療質(zhì)量安全專項整頓自查梳理工作，現(xiàn)將檢查情況匯總?cè)缦?。一、醫(yī)療質(zhì)量管理（一）加強醫(yī)院三級質(zhì)量管理體系建設，認真做好醫(yī)療質(zhì)量和安全防范工作。嚴格落實三級質(zhì)量管理體系，加強科室級質(zhì)量管理，注重醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵管理，強化環(huán)節(jié)和流程管理，全面落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度，強化監(jiān)督與檢查，變靜態(tài)管理、事后控制、被動管理為動態(tài)

2、管理、全程控制、主動管理，推動醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進。醫(yī)院各級領(lǐng)導和科室充分認識新形勢下做好醫(yī)療安全管理工作的重要性，切實增強責任意識、安全意識、風險意識和緊迫感。強化主體責任，建立健全本機構(gòu)醫(yī)療安全管理相關(guān)組織機構(gòu)， 加強組織領(lǐng)導， 制訂并嚴格落實各級人員崗位職責， 牢固樹立底線思維和 “紅線”意識，消除僥幸心理、麻痹思想和松懈情緒，理順工作機制，周密安排、精心部署，認真做好醫(yī)療安全管理各項工作。為充分落實衛(wèi)計委醫(yī)療質(zhì)量安全專項整頓檢查，我院及時召開醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、臨床用血管理委員會、抗菌藥物管理工作組會等會議。及時傳達衛(wèi)計委醫(yī)療質(zhì)量和安全專項檢查精神，對醫(yī)院質(zhì)量管理

3、中存在的問題及時進行匯總、分析、反饋，并有針對性的提出整改措施和解決方案；結(jié)合日常質(zhì)量環(huán)節(jié)的監(jiān)管，積極開展醫(yī)療夜查，加強基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，把質(zhì)量管理的重點從終末質(zhì)量評價擴展到臨床醫(yī)療全過程的每個環(huán)節(jié)質(zhì)量的檢查、督導上去，對發(fā)現(xiàn)的問題及時匯總、反饋并限期整改，確保醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理的無縫連接。（二）進一步完善和修訂醫(yī)院規(guī)章制度，加強落實責任追究制。醫(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量安全與風險管理體系，完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理與風險防范相關(guān)工作制度、應急預案和工作流程；細化并嚴格遵守18 項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，嚴格督導核心制度的落實。加強醫(yī)患溝通培訓，確保三級查房、疑難病例救治、交接班制度、首診負責制、

4、急會診制度等核心制度落實標準達100%，組織科室加強對診療規(guī)范及相關(guān)法律法規(guī)的學習和考核，建立醫(yī)療質(zhì)量和安全不良事件信息采集、記錄和報告相關(guān)制度，建立醫(yī)院感染管理相關(guān)制度和規(guī)范， 建立對醫(yī)院感染重點部門、 重點環(huán)節(jié)的安全風險監(jiān)控和管理機制。在活動期間，醫(yī)院認真梳理各項制度的可行性、實時性和合規(guī)性，要突出圍產(chǎn)期安全、圍手術(shù)期安全、有創(chuàng)操作、危急值報告、實驗室安全風險管理，針對發(fā)現(xiàn)的問題要采取積極有效的干預措施，及時消除安全隱患。同時要加強對藥品和醫(yī)療器械臨床應用的監(jiān)管，加強對不良事件等安全信息的監(jiān)測，做好藥品和醫(yī)療器械不良事件的報告及處置工作。根據(jù)衛(wèi)計委專項檢查要求，醫(yī)院認真執(zhí)行各種規(guī)范、指南、

5、操作規(guī)程、制度等，規(guī)范臨床服務行為，堅決杜絕違反醫(yī)療操作常規(guī)行為的發(fā)生。建立了健全醫(yī)療安全評價和監(jiān)管體系，充分運用信息化手段加強日常管理和監(jiān)督檢查，確保各項制度措施落實到位；同時建立了健全的醫(yī)療質(zhì)量安全責任制和責任追究制，對違法違規(guī)、違反制度規(guī)范等造成質(zhì)量安全事件的，堅決追究相關(guān)崗位人的責任。對工作中責任心不強、玩忽職守、工作疏漏、職責懈怠、違反操作規(guī)程等造成的各類醫(yī)療差錯和事故的責任人，嚴格追究責任。（三）進一步加強教育培訓教育，營造安全文化氛圍。結(jié)合衛(wèi)計委專項檢查精神，院領(lǐng)導高度重視，在全院大力宣傳培訓力度，增強所有職工的醫(yī)療安全意識和風險防范意識，對新入職、實習、返聘等人員認真做好崗前培

6、訓、崗間監(jiān)管、崗后考核，抓好薄弱環(huán)節(jié)、重點環(huán)節(jié)管理；強化全員“三基” 、 “三嚴”訓練教育，落實考核機制，不斷提高醫(yī)務人員臨床服務能力和技術(shù)水平；形成醫(yī)療不良事件定期分析和通報機制，開展典型案例分析，營造人人重視醫(yī)療安全、人人落實醫(yī)療安全的良好安全 文化氛圍。（四）開展自查排查和專項督查，查漏補缺，防止質(zhì)量安全事件發(fā)生醫(yī)院積極開展醫(yī)療質(zhì)量和安全自查工作。 對醫(yī)療安全風險進行全面梳理排查， 尤其是加強對于醫(yī)院重點部門、重點環(huán)節(jié)和重點操作的安全風險管理工作，加大對產(chǎn)房、新生兒室、手術(shù)室、門急診、重癥醫(yī)學科、血液透析室、內(nèi)鏡診療室、高壓氧治療室、消毒供應室等醫(yī)療風險較高的科室和部門的規(guī)范管理與風險防

7、范專項督查力度。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，切實做好整改落實，建立醫(yī)療安全風險隱患排查治理長效機制，形成醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的長效機制。1 積極開展醫(yī)療質(zhì)量基礎管理工作,加強日常質(zhì)量環(huán)節(jié)的監(jiān)管和跟蹤。通過參加科室早交班、科主任查房和科室質(zhì)量小組活動。通加強與與臨床溝通，充分掌握臨床中存在的問題并及時解決，保障了我院全面質(zhì)量管理體系的有效落實和運行。同時加強病案質(zhì)量管理，重視病案質(zhì)量的內(nèi)涵建設。通過醫(yī)療夜查、日常檢查和終末歸檔病歷檢查等多種方式，確保我院病案質(zhì)量。2增強危重癥救治能力。加強院前急救體系建設，建立綠色通道，規(guī)范流程，組織各種突發(fā)事件的應急演練。定期有計劃的開展全院疑難病歷討論工作，不斷提高醫(yī)療

8、技術(shù)和我院疑難病例診療水平，醫(yī)院急危重病搶救水平全面提升。3加強圍手術(shù)期病人的管理。加大對手術(shù)安全核查制度執(zhí)行情況的督查力度。按照分級手術(shù)準入及手術(shù)醫(yī)師分級手術(shù)資格進行管理，對于高危復雜手術(shù)患者，加強多學科之間的會診及協(xié)作，做好重大手術(shù)的風險評估，嚴密跟蹤術(shù)后情況，減少非計劃再返手術(shù)率，保證手術(shù)安全。醫(yī)務處把新手術(shù)病人和術(shù)后三天病人，尤其是危重癥或合并其他嚴重基礎疾病患者做為工作重點進行嚴密跟蹤專項檢查，積極做好重大手術(shù)的術(shù)前風險評估，加強手術(shù)安全核查制度的督查，有力地保證手術(shù)患者的生命安全。4積極完成醫(yī)院不良事件和危急值管理工作。完善不良事件上報獎懲機制，鼓勵科室上報不良事件，并針對不良事件

9、組織相關(guān)科室進行分析、討論，采取有效措施積極控制，消除醫(yī)療隱患。加強危急值管理工作，對科室危急值管理定期進行抽查，并納入醫(yī)療夜查房內(nèi)容，保證我院“危急值”報告制度有效落實。5抗菌藥物使用和處方管理。落實抗菌藥物專項治理工作。與科室簽署了 2016 年抗菌藥物合理使用管理目標責任書。規(guī)范合理用藥制度，減少藥物不良反應的發(fā)生。加強抗菌藥物分級使用制度的有效落實，充分發(fā)揮臨床藥學對臨床醫(yī)療的指導作用，促進我院藥物臨床合理應用能力和管理水平的持續(xù)改進。 11輸血管理工作。6召開臨床用血管理委員，對臨床用血中存在的問題進行匯總分析，加強了臨床用血管理。開展圍手術(shù)期臨床用血專題培訓，加強對手術(shù)、危重病人臨

10、床用血風險評估，鼓勵科室積極開展自體采血和自體血回輸技術(shù)，保證臨床用血病人安全。促進醫(yī)院合理用血工作的提升。二、護理質(zhì)量管理（一）完善制度，規(guī)范管理，提升風險管控能力。依據(jù)護理分級 （中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)執(zhí)行標準WS/T431-2013） 、 護士條例 、臨床護理實踐指南 2011 版、 二級綜合醫(yī)院評審標準和實施細則 、 北京市護理安全（不良）事件報告與管理要求。 2015年醫(yī)院對現(xiàn)行的護理規(guī)章制度、各級護理人員崗位職責以及護理系統(tǒng)應急管理預案等內(nèi)容進行了必要的修訂。內(nèi)容涵蓋護理人力資源管理、護理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理、 護理工作質(zhì)量管理、 醫(yī)院重點部門管理以及護理系統(tǒng)應急預案等80 余項內(nèi)容。同時

11、還修訂了護理技術(shù)操作規(guī)程 、 專科疾病護理常規(guī)等100 余項。規(guī)范使用護理管理手冊。為了加強對科室級對護理質(zhì)量督導，落實規(guī)范管理。制定下發(fā)護理管理手冊，并制定書寫記錄標準，進行嚴格考核管理。（二）規(guī)范建立護理人員分層培訓考核機制，提升人員綜合素質(zhì)。1建立了護理人員分層培訓考核機制。強調(diào)護理人員按能級和職稱進行分層培訓，同時根據(jù)人員職稱和能級制定嚴格的分層培訓計劃。每個層級均制定不同的培訓內(nèi)容和考核重點；培訓時以提升護理人員應急應對能力、臨床帶教能力以及出入院、轉(zhuǎn)科等關(guān)鍵環(huán)節(jié)流程執(zhí)行能力為重點，不斷強化培訓的實用性和實效性。同時還將案例分析、現(xiàn)場演練以及授課講座等內(nèi)容貫穿于實際考核中，考量的是護

12、理人員的臨床實踐應用能力。2多途徑開展法律法規(guī)、規(guī)章制度的培訓和宣貫，強化“三基三嚴”培訓考核制度。院內(nèi)組織對護士條例 、 臨床護理實踐指南 、 靜脈輸液操作技術(shù)規(guī)范 、 護理分級 、臨床輸血操作技術(shù)規(guī)范等相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度的培訓每年2-3 次；組織護理人員進行護理安全管理、護理技術(shù)操作流程和護理應急預案等相關(guān)內(nèi)容培訓、演練及考核每季度 1 次，使護理人員樹立較強的風險防范意識，熟知風險應對流程。3建立了院內(nèi)“護理技能師”規(guī)范化培訓機制，并已完成了 17 人次的重癥醫(yī)學科臨床實踐培訓。 通過培訓和臨床實踐， 提升了護理技能師的急診急救技能和危重癥救護技術(shù)，也為促進院內(nèi)護理人才培養(yǎng)和培養(yǎng)專科

13、師資力量奠定了基礎。（三）加強護理不良事件的質(zhì)量督查、跟蹤、應對及管理。1嚴格落實護理不良事件上報、分析制度。醫(yī)院制定了“非懲罰性護理不良事件上報制度” ，嚴禁瞞報、漏報現(xiàn)象發(fā)生。同時按照衛(wèi)計委要求嚴格落實護理不良事件實時上報和網(wǎng)絡直報工作，護理部有專人負責對護理不良事件的統(tǒng)計匯總和網(wǎng)絡直報工作。2 規(guī)范質(zhì)量跟蹤、 分析制度。 建立了由 “皮膚問題管理小組” 負責的分區(qū)管理責任制，落實對院內(nèi)護理不良事件的現(xiàn)場跟蹤、監(jiān)督指導工作，同時負責核查所報案例的護理記錄的準確性、護理措施的有效性以及分析整改的及時性等工作；院內(nèi)定期召開典型案例分析會每季度一次，選擇院內(nèi)典型案例，進行原因分析、討論整改措施，

14、以實現(xiàn)相互學習、經(jīng)驗分享、警鐘長鳴的作用。3加強人員培訓與考核，提高風險防范意識。將護理不良事件管理納入醫(yī)院缺陷考核內(nèi)容，對于上報不及時、發(fā)生事件改進不到位、措施落實不到位的科室進行考核；同時組 織院級相關(guān)培訓，極大地提高了護理人員的安全意識。（四）加強護理質(zhì)量動態(tài)管理，全面落實護理質(zhì)量控制與管理措施。1加強環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，提高護理人員風險防范意識。加強關(guān)鍵制度及流程的落實情況督導。護理關(guān)鍵制度包括入院制度、風險評估制度、巡視制度、告知制度、護理計劃執(zhí)行制度和健康教育制度等，護理部將關(guān)鍵制度落實檢查列入月控考核重點，每月進行不定期檢查3-4 次，對危重病人、手術(shù)病人實現(xiàn)100%復合，一級護理病人

15、每月抽查 30-50 人次，以保證各項護理工作落實到位。2在輸血、輸液、標本采集、圍手術(shù)期管理等環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查中，加強對醫(yī)囑執(zhí)行、查對制度、腕標制度、交接班制度和手術(shù)安全核查制度等環(huán)節(jié)質(zhì)量的督導，加強護理人員在 執(zhí)行護理技術(shù)操作中的操作規(guī)程落實情況的監(jiān)管，最大限度的保證制度和流程的執(zhí)行。3.加強重點病歷的終末質(zhì)量監(jiān)管，實現(xiàn) 100熾核。對患者年齡60歲、AD層40分、 住院時間7天、出院時一級護理病重的病歷、輸血病歷以及護理不良事件病歷實現(xiàn)100%復核。4加強護理交接班環(huán)節(jié)質(zhì)量督導。護理部每周進行不定期的檢查考核3-4 科次，每年組織護理交接班觀摩考評 3-4 次，通過督導交接班全過程，不斷加強

16、護理過程的監(jiān)督、檢查、指導和信息反饋，在保證各項安全措施落實的同時，提高護理交接班質(zhì)量降低護理風 險。5規(guī)范院內(nèi)高危藥品管理，保證高危藥品用藥安全。嚴格執(zhí)行高危藥品管理要求，針對高危藥品科室要有專人管理和定期清點制度，護理部將高危藥品管理納入質(zhì)量考核紅線項目，每月檢查 3-4 次，以保證用藥安全。6努力構(gòu)建專業(yè)化質(zhì)量管理隊伍，提升專業(yè)管理能力。加強對輸液環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，保證患者用藥安全。 成立院內(nèi) “靜脈輸液管理小組” ， 定期組織靜療小組活動發(fā)揮監(jiān)管作用。結(jié)合靜脈輸液實踐指南標準，定期組織小組及院內(nèi)培訓，培訓重點是靜脈輸液實踐指南、靜脈治療藥物配伍方法、靜脈輸液用具的正確選擇、靜脈輸血規(guī)范標

17、準等；通過小組成員定期對臨床靜療過程中的各種數(shù)據(jù)進行搜集、整理和分析，開展靜脈治療問題調(diào)查和循證護理學研究，幫助臨床解決實際問題；結(jié)合院內(nèi)用藥動態(tài)，在院內(nèi)局域網(wǎng)建立了安全用藥薈萃提示欄目，將臨床用藥的護理注意事項、常用藥品配伍禁忌以及易發(fā)靜脈炎的藥品等進行提示，以保障臨床用藥安全。7加強對皮膚問題、復雜、難治傷口的處理及環(huán)節(jié)質(zhì)量控制管理。成立了“皮膚問題管理小組” ，對護理安全風險評估實施統(tǒng)一管理，并在全院實施質(zhì)量監(jiān)控；定期組織相關(guān)院內(nèi)培訓，每年2-3 次，并依據(jù)臨床護理實踐指南、糖尿病護理及健康教育指南等，規(guī)范了院內(nèi)皮膚問題護理管理程序；通過小組成員對院內(nèi)護理不良事件進行監(jiān)管，對院內(nèi)壓瘡、失

18、禁、傷口等復雜的護理問題進行統(tǒng)一管理和專業(yè)指導，有效提升了護理人員應對能力。8. 成立院內(nèi)氣道護理管理小組。為進一步制定規(guī)范化的氣道管理技術(shù)、氧療護理技術(shù)提供保證。三、醫(yī)院感染管理（ 一 ） 結(jié)合實例重點剖析，提升全員醫(yī)院感染風險防控意識。結(jié)合近期浙江醫(yī)科大學醫(yī)院 5 例艾滋感染和青島城陽醫(yī)院 9 例乙肝院感暴發(fā)事件，召開醫(yī)院感染質(zhì)量重點科室會議，要求結(jié)合 2 個案例針對科室存在院感管理情況和風險進行排查。醫(yī)院感染管理辦公室分批次到重點科室如血液透析室、婦產(chǎn)科（含產(chǎn)房） 、臨床檢驗科、重癥監(jiān)護室、手術(shù)室等科室，對照案例進行剖析，結(jié)合自身完善科室感控預防措施，不斷提高科室全員人員感控防范意識，提

19、高執(zhí)行力。（二）對標新規(guī)范，完善醫(yī)院院感制度和流程。多年來醫(yī)院感染管理制度健全，有細化的操作制度與流程，有細化的醫(yī)院感染監(jiān)測標準作業(yè)流程，醫(yī)院感染辦公室根據(jù)年度醫(yī)院感染風險評估，確立年度醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)管理工作，并不斷依據(jù)出臺的相關(guān)法律法規(guī)進行制度修訂和完善。按照 2016 年-2017 年最新頒布的醫(yī)院感染行業(yè)規(guī)范12 個，重點是對新規(guī)范的學習、解讀和貫徹工作，對血透中心、消毒供應中心、腔鏡中心、口腔科室、重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室、臨床檢驗科、行保處保潔等開展針對性學習和督辦，提升相關(guān)部門和科室醫(yī)院感染管理防控意識，逐步完善醫(yī)院相關(guān)重點科室和環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染預防控制規(guī)范，增強科室自我完善，自我管理、自我培訓和提升的自覺意識，形成以制度和流程為核心的主動預防和控制感染的行為。根據(jù)法律法規(guī)和行業(yè)標準， 2017年院感辦將完善制度有重癥醫(yī)學科醫(yī)