醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書

1、精品范文模板 可修改刪除撰寫人：_日 期：_醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書 在如今這個年代，我們會使用上申請書，申請書可以使我們的愿望和請求得到合理表達(dá)。那么申請書應(yīng)該怎么寫才合適呢？下面是收集整理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書1 一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗申請書怎么寫申請單位 XX醫(yī)院 蓋章法定代表人 王XX 蓋章(主要負(fù)責(zé)人)登記號：XXXXXXX(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)申請日期：二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗申請書中的表格要怎么填寫(1)該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實，其中涉及到的內(nèi)容必須與相關(guān)部門頒發(fā)證件內(nèi)容一致;(2)“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請定點資格的意向。(3

2、)機(jī)構(gòu)類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。(4)“大型醫(yī)療設(shè)備清單”縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫萬元以上設(shè)備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫20xx元以上設(shè)備件數(shù)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫500元以上設(shè)備件數(shù)。(5)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交本申請書時，要附加以下材料：1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;2、醫(yī)療收費許可證副本及復(fù)印件;3、大型設(shè)備使用登記(許可)證及復(fù)印件;4、醫(yī)務(wù)人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復(fù)印件;5、上年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況書面材料一份及電子文檔(包含上年度門診人次和門診總費用、住院人次和住院總費用、床位使用率、平均住院日、每床日費用

3、、大型醫(yī)療設(shè)備檢查項目陽性率等醫(yī)療機(jī)構(gòu)運營基本情況、人員編制、定編床位數(shù)和實際開設(shè)床位數(shù)、各類專業(yè)技術(shù)人才配置情況、?？萍夹g(shù)特色等情況);6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料;7、藥品經(jīng)營品種、收費項目及價格清單(醫(yī)院提供電子文檔);8、內(nèi)部管理各項主要規(guī)章制度;9、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件(公立醫(yī)院除外)。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書2 衛(wèi)生局：本人擬于x_(市縣鎮(zhèn)村)申請設(shè)置個體醫(yī)療診所，為進(jìn)一不滿足設(shè)置區(qū)域內(nèi)人民群眾求醫(yī)問診需要，申請設(shè)置x科個體診所，自籌資金總額x萬元，其中注冊資金x萬元;設(shè)置診所執(zhí)業(yè)地址位于xxx，占地面積x平方米，建筑面積x平方米，其中業(yè)務(wù)用房面積x平方，米，并購置了xx

4、xxx等診療儀器設(shè)備，除本人外現(xiàn)有從業(yè)人員x名，具備x_專業(yè)技術(shù)資格、本醫(yī)療機(jī)構(gòu)在申請批準(zhǔn)設(shè)立后，將自覺遵守法律法規(guī)，規(guī)章和有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范;嚴(yán)格依法從事各項診療活動，服從上級衛(wèi)生行政主管部分的監(jiān)督管理、以上申請，請衛(wèi)生行政主管部門審查批準(zhǔn)。申請人：xxx20xxx年xx月xx日 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書3 xx縣物價局：xxx診所是經(jīng)xx縣衛(wèi)生局許可、由xxx個人承辦的一所個體醫(yī)療機(jī)構(gòu)（診所），為。為了診所的合法經(jīng)營、管理和發(fā)展，本診所特向貴局提出辦理個體醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費許可證申請。同時承諾：本診所一定合法經(jīng)營，嚴(yán)格執(zhí)行國家物價政策及xx縣個體醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費標(biāo)準(zhǔn)，履行各項責(zé)任和義務(wù)。此致敬禮！xxx診所xx

5、xx年xx月xx日 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書4 申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 (章)法 定 代 表 人 (章)(主要負(fù)責(zé)人)登 記 號(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)申請日期 年 月 日 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書5 申 請 單 位： (章)法 定 代 表 人(主要負(fù)責(zé)人) (章)登 記 號(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)申請日期 年 月 日受理日期 年 月 日校驗?zāi)甓?XX年湖南省衛(wèi)生廳制 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書6 設(shè)置單位（人） 明朝敬 （章）組建負(fù)責(zé)人 王潮勛 （章）登 記 號(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)申請日期 20xx年 10月15 日批準(zhǔn)文號 字（ ）第 號中華人民共和國衛(wèi)生部制填表說明1、 此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證時專用。2、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼

6、按照衛(wèi)辦發(fā)20xx117號文件衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）代碼分類代碼證的通知的有關(guān)規(guī)定填寫.3、 表1 隸屬關(guān)系 在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。4、 表1 所有制形式 在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。5、 表1服務(wù)對象 填寫要求同4。6、 表1法定代表人 醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無法定代表人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人的姓名。7、 表2在診療科目代碼前的內(nèi)用劃“”方式填報。8、 表2醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報到所列二級科目，未劃分二級學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服

7、務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。9、表2只開展?？撇≡\療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報專科病診療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病?？圃\療機(jī)構(gòu)填報“骨科”，并于備注欄注明“頸椎病?？啤薄?0、表3在每項空格中填寫相應(yīng)項目的人數(shù)。11、表3管理人員 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級管理人員，財會人員除外。12、表3康復(fù)治療人員 指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。13、表4普通設(shè)備 按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項填寫。14、表5凡是在94年9月1日以前開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要填寫此項，在94年9月1日以后申請新開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可不填寫。15、表5出院者平均住院日計

8、算公式： 出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)16、表5平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。17、表5平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費用包括：住院費、藥費、手術(shù)費、檢查治療費等住院收入。18、表5出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式： 平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均住院日。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書7 阿克蘇市衛(wèi)生局：隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)和人群生活質(zhì)量的不斷提高，衛(wèi)生事業(yè)是西部大開發(fā)的一項重要組成部分，

9、而個體診所是醫(yī)療衛(wèi)生不可缺少的基層衛(wèi)生組織，要能對廣大市民的.疾病進(jìn)行規(guī)范化管理、分類、統(tǒng)計、并將傳染性疾病上報防疫部門，并對常見病時宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保護(hù)，對提高我市基層醫(yī)療工作地位起到了良好作用。因此，我特申請在阿克蘇市教育路36號，設(shè)置一個基本功能(包括人力和設(shè)備)較為完善規(guī)范化的向王芳蓉婦科個體診所，為加快我市的衛(wèi)生建設(shè)貢獻(xiàn)一份力量，特請貴局予以審核、批準(zhǔn)為盼!此致敬禮！申請人：20xx年xx月xx日 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書8 申請人：李春亭，男，現(xiàn)年49歲，住城關(guān)南街。 我于一九九三年在商城縣城關(guān)南街開業(yè)行醫(yī)至今已有近二十年，我于一九九五年經(jīng)過考試獲取西醫(yī)鄉(xiāng)村醫(yī)師職稱，我從

10、九五年至二00五年間均取得了縣衛(wèi)生局審核批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，0六年以后實行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，我又于20xx年4月經(jīng)河南省衛(wèi)生廳考試，考取了中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證，并已經(jīng)注冊。我在二十多年的行醫(yī)過程中從未出現(xiàn)任何醫(yī)療責(zé)任技術(shù)事故。全心全意為患者服務(wù)，服從衛(wèi)生主管部門的領(lǐng)導(dǎo)，文明行醫(yī)。根據(jù)我的實際情況，特此申請商城縣衛(wèi)行政主管領(lǐng)導(dǎo)給批準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證主盼！申請人：李春亭二0xx年十月十六日醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置報告1、申請單位名稱：李春亭診所申請人：李春亭，男，49歲，中專文化，一九八六年在商城縣搬運公司醫(yī)療室，并考取商城縣衛(wèi)生局頒發(fā)的鄉(xiāng)村醫(yī)師證，九三年開始在南關(guān)開個體診所，九五年經(jīng)過河南省衛(wèi)生廳對農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)

11、人員考試，考取了鄉(xiāng)村醫(yī)師證，二00八年根據(jù)有關(guān)文件精神，經(jīng)申報考試，我于二00九年考取了中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證，并已注冊，身份證號：413xx80054。2、所在的地區(qū)在城關(guān)南街，人口稠密，人民的經(jīng)濟(jì)條件一般，社會發(fā)展前景良好。3、所在的南居民眾健康狀況較差，老年人患慢性病率較高。4、所在無合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，人民急需合格的醫(yī)療服務(wù)。5、擬設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：李春亭診所。6、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)方式：社區(qū)醫(yī)療服務(wù) 時間：早晨7點至晚9點 診療科目：內(nèi)科，以門診為主，無床位7、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)，人員配備：1人8、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的儀器：血壓表1具，聽診器、體溫表設(shè)備配備：診斷桌、藥柜等9、與其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在1

12、公里之外10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通訊方便，供電良好，上下水道通暢，無消防急患11、資金來源：自籌資金，投資金額二萬元12、用房二間，面積25 m2X3間=75m2二0xx年十月十六日 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書9 尊敬的縣合醫(yī)局領(lǐng)導(dǎo)：你們好!我是xxx村衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農(nóng)民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣合醫(yī)局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請。我室在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導(dǎo)支持下，將不斷完善硬件設(shè)施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務(wù)。積極參加初保，宣傳預(yù)防保健、康復(fù)科普知識;我室對新農(nóng)合政策特別支持

13、，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強(qiáng)軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻(xiàn)，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進(jìn)行校驗審核，提出意見，促進(jìn)我室工作改進(jìn)。申請人：xxx20xx年xx月xx日 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書10 尊敬的衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：你們好!我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領(lǐng)導(dǎo)下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，多年來我院始終堅持：1、遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。2、嚴(yán)格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。3、嚴(yán)格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)

14、和藥品價格政策，建立健全控制醫(yī)藥費用的各項措施，專人負(fù)責(zé)，定期檢查，加強(qiáng)自我約束和管理。4、設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作。其主要職責(zé)是：依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實情況進(jìn)行管理和監(jiān)督;負(fù)責(zé)對就診參合農(nóng)民患者進(jìn)行管理，按照有關(guān)規(guī)定做好協(xié)調(diào)服務(wù)、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用信息管理工作，及時、準(zhǔn)確地向上級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門提供參合農(nóng)民就診及費用發(fā)生等有關(guān)信息。5、配備與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理要求相適應(yīng)的計算機(jī)信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農(nóng)合醫(yī)療制度的建

15、設(shè)和發(fā)展，也為廣大農(nóng)民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：1.積極宣傳新農(nóng)合各項政策，引導(dǎo)農(nóng)民積極參合。2.為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢服務(wù)。3.對患者反映的問題及時向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報。4.不為招攬病人而扣壓農(nóng)合證，不經(jīng)營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費。5.對違反新農(nóng)合規(guī)定的行為進(jìn)行舉報、調(diào)查，跟蹤落實。新農(nóng)合得民心，利民益，為了能積極配合上級領(lǐng)導(dǎo)做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如違反以上承諾，任憑處罰。特此申請！xxx20xx年xx月xx日 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書11 xx衛(wèi)生局：茲證明同志具備完全民事行為能力，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例及醫(yī)療機(jī)構(gòu)管

16、理條例實施細(xì)則規(guī)定的條件，經(jīng)正式任命（選舉、選聘）擬在擔(dān)任職務(wù)，是該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人，按照規(guī)定代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使職權(quán)。該同志不屬（屬）黨和國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體干部或離退休干部兼職。兼任其他職務(wù)情況：特此證明人事主管部門（章）_上級主管部門（章）_年_月_日 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書12 *縣物價局：*診所是經(jīng)*縣衛(wèi)生局許可、由*個人承辦的一所個體醫(yī)療機(jī)構(gòu)(診所)，為。為了診所的合法經(jīng)營、管理和發(fā)展，本診所特向貴局提出辦理個體醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費許可證申請。同時承諾：本診所一定合法經(jīng)營，嚴(yán)格執(zhí)行國家物價政策及*縣個體醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費標(biāo)準(zhǔn)，履行各項責(zé)任和義務(wù)。*診所*年*月*日 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書13 xxx衛(wèi)生

17、局：本人姓名xxx，性別男?，F(xiàn)年xxx歲，身份證號碼xxxxxx，xx年xx月畢業(yè)xxxxxx(學(xué)校)xxx(系專業(yè))，xxx文化程度。于xxx年xx月xx日取得xxx醫(yī)師資格。本人擬于xxx(市縣鎮(zhèn)村)申請設(shè)置個體醫(yī)療診所，為進(jìn)一不滿足設(shè)置區(qū)域內(nèi)人民群眾求醫(yī)問診需要，申請設(shè)置xx科個體診所，自籌資金總額xx萬元，其中注冊資金xx萬元;設(shè)置診所執(zhí)業(yè)地址位于xxxxxx，占地面積xx平方米，建筑面積xx平方米，其中業(yè)務(wù)用房面積xx平方，米，并購置了xxxxxxx等診療儀器設(shè)備，除本人外現(xiàn)有從業(yè)人員xx名，具備xxx專業(yè)技術(shù)資格。本醫(yī)療機(jī)構(gòu)在申請批準(zhǔn)設(shè)立后，將自覺遵守法律法規(guī)，規(guī)章和有關(guān)診療技術(shù)規(guī)

18、范;嚴(yán)格依法從事各項診療活動，服從上級衛(wèi)生行政主管部分的監(jiān)督管理。以上申請，請衛(wèi)生行政主管部門審查批準(zhǔn)。xxx20xx年xx月xx日 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書14 尊敬的縣衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：你們好!我是貴定縣抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農(nóng)民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請?，F(xiàn)將基本情況報告如下：一、抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室位于抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內(nèi)寬敞，衛(wèi)生干凈，基本能滿足服務(wù)范圍內(nèi)群眾日常就醫(yī)需求。二、醫(yī)生宋成燕，身份證號5227xxxxxx，中專文化程度，199年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，至今已從醫(yī)20xx年，行醫(yī)經(jīng)驗較為豐富，患者和廣大農(nóng)民群眾普遍滿意。三、在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導(dǎo)支持下，我室不斷完善硬件設(shè)施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務(wù)。積極參加初保，宣傳預(yù)防保健、康復(fù)科普知識。四、我室對新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強(qiáng)軟件管理，