放射治療規(guī)章制度及質(zhì)量控制制度

1、腫瘤放射治療規(guī)章制度一、放射防護三級責(zé)任制度根據(jù)國家放射性同位素與射線裝置安全防護條例 和放射診療管理規(guī)定 的有關(guān)要求，為落實放射防護的安全責(zé)任，制定放射防護三級責(zé)任制度： 放射防護實行醫(yī)院（醫(yī)務(wù)科） 、 科室、 使用及維護人員， 并定期對放射診療操作人員、 設(shè)備維護人員進行教育和指導(dǎo)，并對直線加速器室的放射防護工作、放射機房現(xiàn)場等定期或經(jīng)常進行督查，檢查防護裝置，配合有關(guān)部門檢測防護效果。二、放射物理室工作制度1. 嚴(yán)格遵守醫(yī)院及科室的各項規(guī)章制度。2. 積極參加院內(nèi)及科內(nèi)組織的政治學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。 工作中做好與相關(guān)部門的協(xié)調(diào)和配合。3. 計劃設(shè)計，由醫(yī)生填好治療計劃單并經(jīng)上級主管醫(yī)生確認(rèn)靶

2、區(qū)簽字后方可執(zhí)行。計劃設(shè)計按放射治療計劃的設(shè)計、實施規(guī)范來執(zhí)行。治療計劃實行三簽字制度： 治療計劃單上有計劃設(shè)計人（劑量師） 、計劃組負(fù)責(zé)的物理師和主管醫(yī)師的簽字。4. 特殊照射， 應(yīng)由醫(yī)師與放射物理師和技師共同制定治療方案。 5. 物理室人員必須明確其工作職責(zé)和工作任務(wù)并保證完成。如應(yīng)按時完成計劃設(shè)計和放射治療技術(shù)的質(zhì)量保證（ QA ）和質(zhì)量控制（ QC ）以及放射防護監(jiān)督等工作。6 .保持工作環(huán)境及機房整齊、清潔，在機房內(nèi)禁止吸煙。7 .各機房保持安靜，不得在機房內(nèi)會客，未經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)不得私自帶人參觀。8 .操作各放療設(shè)備，必須嚴(yán)格按操作規(guī)程進行，做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、負(fù)責(zé)，愛護設(shè)備。9 .每周

3、做一次機器維護，保養(yǎng)。各機器負(fù)責(zé)人必須認(rèn)真填寫工作記錄。10 . 科室財產(chǎn)和設(shè)備，專人保管。11 .注意防火防盜，下班時應(yīng)關(guān)閉用電設(shè)備，關(guān)好門窗。三、 CT 模擬定位室工作制度定位室工作人員在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進行工作，根據(jù)醫(yī)生對病人治療方式的選擇進行正確的定位。1 . 負(fù)責(zé)定位室設(shè)備器材的保管及常規(guī)維護；2 . 掌握機器的性能和熟練應(yīng)用；3 .熟練掌握和應(yīng)用各種病人的定位技術(shù)；4 . 加強對各室的聯(lián)系，每一項工作的銜接，減少差錯的發(fā)生率；5 .加強周圍環(huán)境管理，減少意外照射事故的發(fā)生；6 .加強定位室的防火、防盜等安全工作；7 .搞好定位室及周邊環(huán)境的清潔工作。四、體模室工作制度1 . 按醫(yī)院規(guī)定

4、作息時間正常上下班。2 . 工作中衣帽整潔、具有飽滿的工作熱情和良好的服務(wù)態(tài)度。3 .熟練掌握模室各種技術(shù)和應(yīng)用，各種體模的制作，嚴(yán)格按操作規(guī)程進行。4 . 參加醫(yī)院及科室組織的政治學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。5 .保持工作環(huán)境及機房整齊、清潔。6 . 負(fù)責(zé)體模室設(shè)備器材和醫(yī)療廢物的管理。7 .搞好日常開機、訓(xùn)機工作。8 .搞好工作環(huán)境衛(wèi)生，減少有毒物質(zhì)對人體的損害和環(huán)境污染。9 .每天下班后關(guān)好水電、門窗，注意防火、防盜。五、醫(yī)用直線加速器室工作制度 加速器治療精確與否， 直接影響健康， 為確保機器正常運行及各部門之間的工作銜接， 特規(guī)定以下條例：1. 每日嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定開機檢查機器各項指標(biāo)， 物理人員

5、檢查輸出劑量， 各項指標(biāo)有關(guān)數(shù)據(jù)填寫清楚，簽字確認(rèn)后交技術(shù)員投照。2. 技術(shù)員在投照過程中，嚴(yán)格按照“放療技術(shù)人員守則”及“加速器操作規(guī)程”進行工作。3. 為保證機器正常運行，除每日開機前的例行檢查外，病人治療期間應(yīng)對機器經(jīng)常巡視，另外經(jīng)常及定期維修均嚴(yán)格按照維修工作規(guī)程辦理。4. 各類人員必須實事求是填寫各項使用記錄，嚴(yán)禁在交班不清的情況下接機操作。5. 加速器除常規(guī)治療外，開展新技術(shù)或使用特殊投照方式，應(yīng)經(jīng)科主任批準(zhǔn)，首次治療必要時醫(yī)師應(yīng)與技術(shù)員共同擺位。六、放射治療技術(shù)室工作制度1. 工作人員按放射工作條例規(guī)定工作。2. 定期參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。3. 保持工作環(huán)境及機房整齊、清潔，不準(zhǔn)在機房內(nèi)

6、抽煙。4. 各機房保持安全，未經(jīng)批準(zhǔn)不得私自帶人參觀。5. 各放療設(shè)備操作人員，必須嚴(yán)格按操作規(guī)程進行，做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、負(fù)責(zé)。6. 每星期15為病員治療時間，星期五下午為各機器維護，保養(yǎng)時間。各機器負(fù)責(zé)人必須認(rèn)真完成好維護，保養(yǎng)工作，認(rèn)真填寫工作日記。7. 科室設(shè)備，備件由專人保管。8. 維修人員必須作好各機器維修工作及另備件修購工作， 保證機器正常使用， 減少停機率。9.物理人員必須保證放射治療質(zhì)量，按關(guān)于腫瘤放射治療劑量學(xué)問題的若干規(guī)定中規(guī)定的要求， 定期做好各機器劑量測量工作， 配合醫(yī)生作好特殊治療計劃的制定和作好放射工作人員的防護監(jiān)督工作。10. 改進服務(wù)態(tài)度、避免差錯事故，提高醫(yī)療質(zhì)

7、量，做到三對、三正確（三對：對照射野、對治療方式、對治療角度，三正確：擺位正確、劑量正確、時間正確）腫瘤放射治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)腫瘤放射治療質(zhì)量控制主要包括基礎(chǔ)設(shè)備配置、人員配備及安全核查等三大方面控制：一、房屋的基本要求1 、 有獨立的醫(yī)、 護辦公室， 診療室， 普通或特制防護的病房（有低劑量率近距離放射單位）。2、有放射治療機房、定位設(shè)備機房、型模室、物理室。二、放射治療配置設(shè)備的基本要求2 、深部病灶外部照射治療機：醫(yī)用直線加速器或鈷-60 治療機；3 、淺層病灶外照射治療機：醫(yī)用電子線（加速器產(chǎn)生）或千伏級 X 線治療機；3、模擬定位設(shè)備和治療計劃系統(tǒng)（ TPS ）4、型模制作設(shè)備5 、頭

8、、胸、腹、四肢等固定裝置 6 、電離室型劑量監(jiān)測儀、個人劑量監(jiān)測儀其中三級醫(yī)院需增配：1 、三維放射治療計劃系統(tǒng)（ TPS ）2 、 專用模擬定位機3、近距離后裝治療機4、有條件的單位配置三維水箱三、放療醫(yī)技人員的基本要求人員配備：放療醫(yī)師、臨床放射物理師、放療技師、維修工程師及護師。四、放射治療病人安全核查標(biāo)準(zhǔn)（一）放療前核查1 、技術(shù)人員按放療技術(shù)條件安排通知病人到加速器室排隊：2 、擺位前，查對排隊治療卡與放療單、查對治療機號、科室、床號、姓名、性別、年齡、擺位條件、固定方式。3 、擺位時，核對體膜上的科室、床號、姓名，查患者體表標(biāo)志線或照射野是否清楚，特殊患者請主管醫(yī)生共同擺位。（二）

9、放療時核查1 、放射治療時，查對患者治療計劃號、對姓名或ID 號 、對性別、對診斷及醫(yī)囑、對照射中心及射野劑量、對累積劑量、治療部位、射線種類、射線能量、治療角度、射野大小、附件情況。2 、確認(rèn)上述各項正確無誤后實施技術(shù)員雙簽名制度擺位簽名、抄單簽名。3、新病人首次擺位須醫(yī)生、物理師、擺位技師、共同參與。4 、放療患者治療單的確認(rèn)（三查五對）： 一查機器類型、射線性質(zhì)，二查治療單內(nèi)容是否清楚、是否有主管醫(yī)生簽名，三查患者體表標(biāo)志線或照射野是否清楚，特殊患者請主管醫(yī)生共同擺位。對病人姓名或病人ID 號 、性別、診斷及醫(yī)囑、照射中心及射野劑量、累積劑量。5 、確認(rèn)上述各項正確無誤后實施技術(shù)員雙簽名

10、制度擺位簽名、抄單簽名 。（三）向患者及家屬交待放療注意事項及時間安排五、放射治療安全防護標(biāo)準(zhǔn)（一）根據(jù)衛(wèi)生部令46 號文件放射診療管理規(guī)定 ，并結(jié)合我院實際制定本標(biāo)準(zhǔn)。（2） 醫(yī)院放射防護管理領(lǐng)導(dǎo)小組， 輻射安全防護小組， 負(fù)責(zé)放射治療工作的質(zhì)量保證和安全防護工作。（3） 放療設(shè)備機房選址必須經(jīng)省、 州環(huán)保和衛(wèi)生監(jiān)督部門論證審批， 機房圖紙須經(jīng)省衛(wèi)生防護部門論證同意方可修建。 機房竣工后應(yīng)向省環(huán)保和衛(wèi)生主管部門等申請機房及設(shè)備安全防護驗收，辦理醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證與放射診療許可證 ，并向衛(wèi)生行政執(zhí)業(yè)部門辦理相應(yīng)的診療科目登記手續(xù)方可投入臨床使用。（4） 放療設(shè)備購進必須經(jīng)過有關(guān)放療設(shè)備投入運行

11、前論證， 并經(jīng)有關(guān)專家按規(guī)定項目對放療設(shè)備性能、 機械物理參數(shù)、 劑量及分布等逐一驗收檢查， 符合要求后方可投入臨床應(yīng)用。（5） 放療設(shè)備在使用過程中按規(guī)定定期進行檢測， 發(fā)現(xiàn)偏離應(yīng)及時修正， 保證其經(jīng)常處于最佳運行狀態(tài)。 若因機器故障、 維護保養(yǎng)或更換重要部件后， 需重新檢測有關(guān)參數(shù)，合格后方可投入使用。（6） 機器搬遷、機房新建或改擴建后， 需請省州環(huán)保和衛(wèi)生監(jiān)督部門驗收檢查， 符合條件后方可投入使用。正式使用后應(yīng)按規(guī)定定期檢測，發(fā)現(xiàn)問題及時處理以防射線泄漏。（7） 按時申請辦理放射性同位素， 射線裝置 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 與放射診療許可證的換證登記手續(xù)。（八）醫(yī)院成立放射事故應(yīng)急處理小組

12、，制定放射事件應(yīng)急預(yù)案。 （九）凡從事放射診療并經(jīng)放射防護知識培訓(xùn)考核合格、 健康工作的人員， 必須具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)知識和能力，體檢合格、持放射工作人員證者方可上崗，無放射資質(zhì)人員不得上崗。（十） 放射診療工作人員，必須加強個人防護及對周邊環(huán)境防護， 以保證治療環(huán)境安全。并按規(guī)定進行個人劑量監(jiān)測和健康體檢， 建立個人劑量和健康檔案， 如發(fā)生放療意外事件應(yīng)及時進行討論和解決相關(guān)問題。（十一）建立、建全 QA 、 QC 體系制度及措施，保證放射診療的安全性和可靠性。（十二） 對放射治療劑量的檢測， 監(jiān)測儀表應(yīng)定期送有資質(zhì)的機構(gòu)進行比對檢測， 以保證所測劑量的準(zhǔn)確性和可靠性。（十三） 對放療病人應(yīng)嚴(yán)格掌握治療適應(yīng)癥， 嚴(yán)格控制受照劑量， 嚴(yán)格遵守放射防護最優(yōu)化原則， 盡量減少重要器官及鄰近組織的劑量和體積， 對確需進行放射治療的病人， 必須制定周密科學(xué)的治療計劃。（十四）放射治療過程中應(yīng)有兩名技師參與擺位，并密切注視治療裝置的顯示及病人情況，及時解決治療